Los fundamentos éticos y los desafíos prácticos de realizar ensayos clínicos en pediatría (EC) se estructuran en torno a los cuatro principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia. Vale la pena destacar la grave problemática de la orfandad terapéutica, señalando que muchos niños y niñas reciben tratamientos sin evidencia científica suficiente, lo que hace necesaria una investigación rigurosa pero protegida. Y cabe advertir sobre los peligros del conflicto de intereses entre los investigadores y la industria farmacéutica, la cual suele priorizar fármacos rentables sobre otras necesidades médicas. En este sentido, la transparencia en las revistas biomédicas es crucial para combatir sesgos comerciales que puedan comprometer la integridad de la medicina basada en la evidencia. Como profesionales de la salud infantil debemos abogar por un equilibrio que integre la experiencia clínica con las preferencias de los pacientes para garantizar una atención pediátrica justa y segura.
Desgranemos un poco más estas reflexiones a través de seis puntos que vale la pena destacar.
a) ¿Cuáles son los principios éticos en la investigación pediátrica?
Los principios éticos en la investigación pediátrica se basan en los cuatro principios fundamentales de la bioética, los cuales se estructuran en dos niveles de prioridad según el modelo de Diego Gracia:
• Primer nivel: incluye los principios de no maleficencia y justicia, que representan la "ética de mínimos" exigible a todos.
• Segundo nivel: comprende los principios de autonomía y beneficencia, asociados a la "ética de máximos" y al proyecto de vida de cada individuo.
Veamos la aplicación de estos principios bioéticos en los ensayos clínicos en Pediatría.
- No Maleficencia: se identifica con el precepto hipocrático “primum non nocere”. En investigación, implica que el uso de placebos solo se justifica bajo premisas concretas y que realizar estudios con un número insuficiente de sujetos es tan maleficente como someter a riesgos innecesarios a demasiadas personas. Además, los estudios sin beneficio terapéutico se consideran, en principio, con una relación beneficio/riesgo desfavorable.
- Justicia: exige criterios de selección de sujetos no discriminatorios. Prohíbe incluir poblaciones vulnerables o no competentes (como los niños) a menos que la investigación sea imprescindible en ellos, y veta realizar investigaciones en países en vías de desarrollo con fármacos que solo podrán costearse en países desarrollados.
• Autonomía: su aplicación formal es el consentimiento informado, el cual debe garantizar la voluntariedad (sin coerción), proporcionar información adaptada y asegurar la comprensión. En sujetos no competentes, como muchos pacientes pediátricos, este consentimiento se solicita por sustitución a sus representantes.
• Beneficencia: obliga a realizar estudios preclínicos que aseguren eficacia y seguridad, minimizando riesgos para que sean menores al mínimo posible. Los beneficios esperados deben ser al menos comparables a las alternativas existentes y se debe prever un "tratamiento de rescate" si es necesario.
Analicemos algunas condiciones específicas para la investigación en la infancia, dado que los niños y niñas no son "adultos pequeños" y requieren una protección especial. Para que un niño participe en un ensayo clínico, se deben cumplir estas cinco condiciones: 1) el estudio debe ser de interés específico para la población infantil; 2) el bienestar del niño debe prevalecer siempre sobre el interés de la ciencia; 3) el consentimiento informado debe ajustarse a los requerimientos legales para menores de edad; 4) el protocolo debe ser aprobado por un Comité de Ética (CEIC) que cuente con expertos en Pediatría; 5) se deben seguir las directrices de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos. Finalmente, se prohíbe cualquier tipo de remuneración a los padres o al niño por su participación, reforzando la integridad ética del proceso.
b) ¿Cómo afecta el conflicto de intereses a los ensayos clínicos?
El conflicto de intereses se define en los documentos como una situación en la que el juicio de un profesional sobre un interés primario (como la salud de los pacientes o la integridad de la investigación) se ve indebidamente influenciado por un interés secundario, que suele ser de tipo económico o personal.
Y este fenómeno afecta a los EC de diversas maneras fundamentales:
- Sesgo en la generación de la "evidencia". Porque el conflicto de interés altera lo que se llega a conocer como "verdad científica". Las fuentes señalan que la evidencia es mucho más visible cuando favorece los intereses comerciales que cuando favorece los intereses de los pacientes. Esto da lugar a una "medicina sesgada por la evidencia" (evidence-biased medicine), que limita los resultados reales de la “medicina basada en la evidencia” al priorizar fármacos rentables sobre cambios en el estilo de vida o medicamentos para patologías comunes sobre fármacos huérfanos o tratamientos para enfermedades raras.
- Corrupción del proceso de investigación por fines de marketing. Porque las empresas pueden utilizar los EC como herramientas de promoción en lugar de instrumentos puramente científicos. Algunas formas de esta corrupción incluyen ensayos promocionales (diseñados para inducir la prescripción o facilitar el cambio terapéutico hacia un nuevo producto), vigilancia post-marketing (utilizada en ocasiones para mantener el contacto comercial con el prescriptor más que para seguridad real), manipulación de parámetros (ajuste de dosis o uso de placebos y ensayos de "no inferioridad" de forma estratégica para obtener resultados favorables al producto comercial)
- Sesgo de publicación y manipulación de resultados. Porque el conflicto de interés afecta directamente lo que llega a las revistas biomédicas. Los investigadores y promotores pueden caer en prácticas como no publicar resultados negativos, manipular los resultados para que parezcan más favorables, mantener resultados como confidenciales por intereses comerciales o influir en la política editorial de las revistas.
- El problema de la "inmunidad percibida". Un punto crítico es que el principal obstáculo del conflicto de intereses es la percepción subjetiva de los profesionales: casi todos los investigadores creen que no serán objeto de su influencia, lo que los hace más vulnerables a sesgos inconscientes.
Para mitigar estos efectos, las revistas biomédicas exigen actualmente la declaración de conflictos de intereses como parte de los requisitos de uniformidad para manuscritos. Y es responsabilidad de todos los actores (médicos, industria, autoridades y editores) exigir rigor metodológico y ético para equilibrar el dominio de las farmacéuticas con fuentes de información independientes.
c) ¿Qué papel juegan los pediatras en los comités éticos?
Los pediatras desempeñan un papel fundamental y preceptivo en los comités de ética, especialmente en los Comités de Ética de Investigación Clínica (CEIC), cuando se evalúan estudios que involucran a menores. Su función principal se resume en los siguientes puntos:
- Presencia como expertos obligatorios: una de las cinco condiciones indispensables para que un niño participe en un EC es que el protocolo sea aprobado por un CEIC que cuente con expertos en Pediatría. Su presencia garantiza que el comité posea las competencias necesarias para evaluar de forma adecuada esa etapa de la vida.
- Garantía de protección especial: los pediatras en estos comités velan por que los niños reciban una protección especial en el ámbito de la investigación, asegurando que el bienestar del niño prevalezca siempre sobre cualquier otro interés.
- Conciliación entre metodología y ética: actúan como evaluadores que deben equilibrar la necesidad de una metodología rigurosa con el cumplimiento estricto de los principios éticos, evaluando la utilidad potencial y la seguridad probable de las intervenciones.
- Supervisión del consentimiento y legalidad: se encargan de verificar que la obtención del consentimiento informado se ajuste estrictamente a los requerimientos legales y éticos específicos para los menores de edad.
- Evaluación de la pertinencia del estudio: participan en determinar si el EC es de interés específico para la población infantil y si la investigación no podría realizarse de manera igual de efectiva en adultos, evitando el uso innecesario de niños en experimentos.
En definitiva, su papel es asegurar que la investigación pediátrica se aleje de la improvisación y se base en la mejor evidencia científica sin comprometer la integridad del menor.
d) ¿Cómo se gestiona el consentimiento informado en los menores de edad?
La gestión del consentimiento informado en menores de edad es el procedimiento formal para aplicar el principio bioético de autonomía. Dado que los niños son considerados sujetos no autónomos o no competentes, su gestión sigue directrices específicas para garantizar su protección.
Así, el proceso se gestiona bajo los siguientes pilares:
- Consentimiento por sustitución. Cuando el sujeto de la investigación es un menor (considerado no competente), el consentimiento informado se solicita por sustitución a sus representantes legales. No obstante, el consentimiento informado sigue siendo un requisito imprescindible para cualquier EC pediátrico.
- Elementos fundamentales del proceso. Para que el consentimiento sea válido, la gestión debe asegurar tres elementos clave: 1) voluntariedad (se debe eliminar cualquier tipo de presión, ya sea persuasión, manipulación o coerción, en la relación médico-paciente), 2) información adaptada (se debe proporcionar la información mínima necesaria, adaptándola para que pueda ser comprendida; se pueden seguir criterios como el del "médico razonable" o el del "paciente razonable"); 3) comprensión (es responsabilidad del investigador asegurar que los representantes comprendan plenamente los riesgos y beneficios).
- Requisitos de formato y legalidad. La gestión del consentimiento en la edad pediátrica no es solo un acto administrativo, sino un compromiso ético y legal:
• Formato: debe obtenerse de forma tanto oral como escrita.
• Ajuste legal: la obtención debe ajustarse estrictamente a los requerimientos específicos que la legislación establece para los menores de edad.
• Supervisión: el protocolo, incluyendo el proceso de consentimiento, debe ser aprobado por un CEIC que cuente con expertos en Pediatría.
- Prohibición de remuneración. Un aspecto crítico en la gestión ética del consentimiento en menores es la prohibición de cualquier tipo de remuneración a los padres o al niño por su participación, con el fin de evitar incentivos que comprometan la decisión voluntaria y desinteresada.
En resumen, la gestión del consentimiento en menores busca equilibrar la necesidad de investigación científica con la máxima protección del bienestar del niño, el cual debe prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia
e) ¿Qué desafíos éticos presentan los medicamentos huérfanos y enfermedades raras?
La investigación y el tratamiento de las enfermedades raras mediante medicamentos huérfanos presentan desafíos éticos significativos, centrados principalmente en la equidad y la protección del paciente pediátrico.
- La orfandad y la ignorancia terapéutica.
El desafío ético más prominente es la orfandad terapéutica, la cual es calificada en las fuentes como éticamente inaceptable. Se argumenta que, si bien es necesario proteger a los niños de los riesgos de la investigación, es aún más urgente protegerlos de la ignorancia terapéutica. Esta ignorancia se produce cuando se utilizan medicamentos no aprobados específicamente para la población infantil, lo que convierte la falta de investigación en un riesgo por sí misma.
- Sesgo de la "medicina sesgada por la evidencia". Existe un conflicto ético derivado de los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Las fuentes indican que la "evidencia" científica es mucho más visible cuando favorece los intereses comerciales que cuando favorece los intereses de los pacientes. Esto genera un sesgo donde la investigación se inclina hacia fármacos rentables (como vacunas o tratamientos para el TDAH), dejando en un segundo plano a los fármacos huérfanos y a los cambios en el estilo de vida.
- Falta de motivación de la industria. Un reto constante es la débil motivación de la industria farmacéutica para evaluar medicamentos en niños y en enfermedades poco comunes. Esto se debe a: 1) dificultades técnicas, éticas y afectivas inherentes a la edad pediátrica; 2) la imposibilidad de extrapolar siempre los datos de adultos a niños; 3) la baja rentabilidad económica de los medicamentos destinados a grupos reducidos de pacientes.
- Justicia y accesibilidad. Desde el principio de justicia, se plantea el desafío de la selección de sujetos y el acceso al fármaco resultante. Es éticamente cuestionable realizar investigaciones de fármacos que, por su elevado coste, solo podrán ser costeados por países desarrollados, lo que supone una forma de discriminación social. Las enfermedades raras (como las enfermedades de Hurler, Sanfilippo o Morquio, y otras 6.000 más al menos) se identifican como el nuevo reto del siglo XXI, requiriendo que los comités de ética cuenten con expertos capaces de balancear la calidad metodológica con la protección de estos sujetos vulnerables.
f) ¿Cómo se define el concepto de ignorancia terapéutica infantil?
El concepto de ignorancia terapéutica infantil se refiere a la falta de evidencia científica y de EC específicos para los tratamientos aplicados a la población pediátrica. Este fenómeno se manifiesta en el uso habitual de medicamentos que no han sido aprobados para su uso en niños:
- En atención primaria: se estima que entre un 11% y un 33% de los niños reciben fármacos no aprobados para su edad.
- En el ámbito hospitalario: esta cifra asciende de manera alarmante, situándose entre el 25% y el 66% de los niños hospitalizados.
Dejar a los niños en un estado de "orfandad terapéutica" - donde se les administran fármacos sin el respaldo de estudios adecuados - es considerado éticamente inaceptable.
Y cuáles son las causas de esta ignorancia terapéutica. Pues, al menos, una de las siguientes:
- Retardo en la evaluación: existen dificultades técnicas, éticas y afectivas propias de la edad pediátrica que retrasan el estudio de nuevos fármacos.
- Falta de motivación comercial: la industria farmacéutica muestra una "débil motivación" para investigar en niños debido a la complejidad del proceso y a que los datos de adultos a menudo no son extrapolables.
- Medicina sesgada por la evidencia: la investigación tiende a centrarse en fármacos rentables para intereses comerciales (como tratamientos para el TDAH o vacunas comunes) en lugar de abordar las necesidades reales de salud de todos los pacientes pediátricos o de aquellos con enfermedades raras.
En resumen, la ignorancia terapéutica es el riesgo al que se expone a los niños cuando la medicina se basa en la improvisación o en la extrapolación de datos de adultos por no contar con una metodología rigurosa adaptada a su edad.
En este video divulgamos algunos aspectos clave sobe este relevante tema de la bioética asociada a los ensayos clínicos en Pediatría, producto de una conferencia impartida en el Congreso de la Asociación Española de Pediatría hace unos años.
