Lectura crítica de artículos

La lectura crítica de artículos, el "tercer paso" de la MBE, es quizá la parte donde a todos nos cuesta más entrar, por requerir de unos mínimos pero necesarios conocimientos de metodología. No hace falta ser metodólogo. Sí hace falta tener claros unos conceptos mínimos que nos ayuden a interpretar la validez de un estudio, la importancia clínica de sus resultados y su potencial aplicabilidad a nuestra práctica clínica.

A continuación se ofrece una recopilación de artículos sobre lectura crítica, escritos por Vicente Ibáñez y Vicent Modesto, miembros del Grupo de Trabajo de PBE, para la revista "Cirugía Pediátrica":

1.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en Cirugía Pediátrica. Lectura crítica de artículos. Pronóstico. Cir Pediatr. 2007;20:3-9.

2.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en Cirugía Pediátrica. Lectura crítica de
artículos. Etiología. Cir Pediatr. 2008;21:3-10.

3.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en Cirugía Pediátrica. Lectura crítica de artículos. Pruebas diagnósticas (I). Cir Pediatr. 2006;19:123-9.

4.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en Cirugía Pediátrica. Lectura crítica
de artículos. Pruebas diagnósticas (II). Cir Pediatr. 2006;19:130-5.

5.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en cirugía pediátrica. Lectura crítica de artículos. Tratamiento (I). Cir Pediatr. 2005;18:159-64.

6.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. MBE en cirugía pediátrica. Lectura crítica de artículos. Tratamiento (II). Cir Pediatr. 2006;19:2-6.

En la sección "Fundamentos de Medicina Basada en la Evidencia" de "Evidencias en Pediatría" existe ya una amplia colección de artículos, muchos de ellos sobre lectura crítica de artículos científicos.

Interfaz de PubMed para preguntas clínicas

Hay múltiples formas de buscar en PubMed. Una de ellas, dirigida directamente a responder preguntas clínicas que siguen la estructura PICO (Paciente o Problema de interés - Intervención - Comparación - "Outcome" o resultado, en español), es particularmente sencilla de utilizar y quizá no todo lo conocida que debiera ser.

Esta opción, llamada PubMed/MEDLINE via PICO, es particularmente intuitiva para el médico atareado y que quiera encontrar una respuesta a una pregunta clínica utilizando esta base de datos. Basta con rellenar - en inglés, eso sí - cada casilla con los términos de interés. Puede restringirse la búsqueda por tramos de edad (especialmente importante para los pediatras) y por tipo de publicación.

La búsqueda a través de PubMed tiene, eso sí, las limitaciones inherentes a toda búsqueda realizada en una base de datos de referencias bibliográficas de revistas primarias: el o los artículos que se consideren de interés deben ser sometidos a una lectura crítica cuidadosa. A la hora de buscar respuestas a preguntas clínicas, es recomendable comenzar por bases de datos secundarias o metabuscadores que recuperen información de estas fuentes secundarias de información ya filtrada. De ello hablaremos otro día.

Publicaciones Secundarias (2): ¿Qué requisitos deberían cumplir?

Dentro de los múltiples "productos basados en la evidencia" ya se ha hablado en este blog de las publicaciones secundarias (PS), y se ha creado un buscador que permite recuperar información de aquellas que están elaboradas en España o cuyo idioma es el español.

Las PS, a pesar de que no pueden ser consideradas como un "producto nuevo" ya que nacieron en los primeros años 90 del pasado siglo, son contempladas por algunos sectores con cierto recelo. Se les achaca, no sin razón en algún caso, que el proceso de elaboración de sus contenidos no es transparente. Así mismo, su credibilidad radica en la declaración explícita de los conflictos de intereses de los autores de los comentarios críticos de los artículos seleccionados. Este hecho es común a las revistas primarias, pero es aún más importante si cabe en las secundarias ya que su cometido es "filtrar" la información y valorar la aplicabilidad en la práctica clínica.

Aquí van, a modo de sugerencia, algunos criterios que una publicación secundaria debería cmplir.

- Las publicaciones secundarias han de elaborar sus artículos siguiendo un procedimiento estructurado en todos los pasos del proceso.

- El acceso a estas publicaciones debe ser gratuito y su contenido disponible a través de Internet sin ningún tipo de barreras (concepto de servicio público).

- Los autores de cada artículo valorado críticamente deben realizar una declaración de conflicto de intereses.

- La propia PS debe tener una declaración de conflicto de intereses y de fuente de financiación si la hay.

- Las PS deberían ser independientes de la Industria Farmacéutica.

- Las PS deberían contar con el respaldo y apoyo económico de Instituciones Sanitarias Oficiales Públicas de ámbito estatal y local.

- Aquellas PS que reúnan unos criterios de calidad explícitos deberían integrarse en un portal común y abierto.

Seguro que a los lectores de este blog se les ocurren otros más. Así que animo a todo el mundo a que realice los comentarios que crea pertinentes.

Artículos Valorados Críticamente "Express" de "Evidencias en Pediatría"

- González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Montelukast no es eficaz como tratamiento preventivo en la enfermedad reactiva de las vías aéreas postbronquiolitis. EvidPediatr. 2008;4:4.

- Balaguer Santamaría A, Buñuel Álvarez JC, González de Dios J. El suero salino hipertónico nebulizado puede disminuir la duración del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis aguda. EvidPediatr. 2008;4:5.

- Buñuel Álvarez JC. Montelukast no es eficaz para disminuir la duración del ingreso hospitalario en lactantes ingresados por bronquiolitis aguda. EvidPediatr. 2008;4:6.

Evidencias en Pediatría: nuevo año y nuevos retos

Año nuevo y nuevos retos para "Evidencias en Pediatría". Este año se irán incorporando novedades, algunas de ellas ya visibles.

- Se ha cambiado "la estética" de la revista. Para ello, no teneis más que visitarla.

- Se incorpora una nueva sección, "Proponer temas", con objeto de intentar responder- en la medida de los posible - a preguntas clínicas formuladas por los lectores.

- Se intentará responder "en tiempo real" (más o menos) a aquellos artículos publicados recientemente y que, por la potencial importancia clínica de sus resultados, pueden suponer un cambio en la práctica clínica del pediatra. Esta forma de respuesta recibe el nombre de "Artículo Valorado Críticamente Express" (AVC Express). Se han publicado tres AVC Express valorando dos recientes ensayos clínicos sobre el efecto de montelukast en la bronquiolitis aguda y una revisión sistemática sobre la eficacia del suero salino hipertónico al 3% nebulizado en esta misma enfermedad. Se trata de los artículos que ya se mencionaron en este blog en una entrada anterior.

Se conserva la periodicidad trimestral pero el número de cada trimestre se irá construyendo poco a poco: los AVCs se irán publicando a medida que estén acabados y revisados.

Desde "Evidencias en Pediatría" esperamos que todos estos cambios sean de vuestro agrado.

Dos nuevas guías de práctica clínica en pediatría

Recientemente se han publicado dos nuevas guías de práctica clínica en España:

- Guía de práctica clínica sobre manejo del Reflujo Vesicoureteral Primario, descargable desde la web de la Asociación Española de Nefrología pediátrica.

- Guia sobre Asma Infantil, del Institut Català de la Salut.

Seguiremos informando sobre la disponibilidad de nuevas guías de práctica clínica pediátricas en proceso de elaboración.

Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de España (AUnETS)

Ha nacido la Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS)

Se trata de un sitio web desarrollado en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del ISCIII.

Esta plataforma está basada en el conocimiento compartido y permite el trabajo en red de todas las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias de las Comunidades Autónomas.

Sin duda era imprescindible una web como ésta, en la que a través de una única puerta de entrada los profesionales sanitarios puedan conocer la actividad de las diferentes agencias de evaluación autonómicas. El conocimiento compartido debería ayudar a una mayor eficiencia y a no duplicar esfuerzos.

A mi, por ejemplo, me ha sido de mucho interés saber que, aunque aún no han sido publicadas, están en fase de elaboración guías de práctica clínica sobre TDAH, bronquiolitis y obesidad infantil (Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica de Catalunya)y otra sobre depresión mayor infantil (AVALIA-T). Algunas de estas guías en curso las conocía pero otras no. Es interesante también que desde las diferentes consejerías de salud se consulte esta web para no iniciar iniciativas que ya están en fase de elaboración en otra u otras Comunidades Autónomas. La elaboración de guías de práctica clínica y de informes de evaluación de tecnología sanitaria consume tiempo y recursos, tanto humanos como económicos. Esperemos que AUnETS ayude a disminuir las duplicidades de esfuerzos que actualmente existen entre Comunidades Autónomas y que sea una herramienta para fomentar la colaboración inter-agencias. todos saldremos beneficiados.

Variaciones ¿justificadas? de la práctica clínica pediátrica

El Grupo Atlas VPM reúne a investigadores en servicios sanitarios, profesionales sanitarios de la administración sanitaria, gestores y clínicos pertenecientes a 16 de las 17 Comunidades autónomas de España.

Su objetivo es tan ambicioso como imprescindible: "conocer los beneficios o riesgos de la exposición a los servicios por el hecho de vivir en un determinado lugar es decir por la diferente exposición de las poblaciones a los cuidados de salud."

Puede consultarse en su web el Atlas nº 3, "Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y diagnósticos seleccionados". Se recomienda mucha paciencia con los pdfs, porque tardan bastante en descargarse...

En el documento "Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y diagnósticos seleccionados", los autores ofrecen unas conclusiones que nos han de hacer recapacitar a todos, desde gestores sanitarios hasta pediatras asistenciales:

"Los resultados del Atlas de Variaciones en hospitalizaciones pediátricas muestran que:

• La variabilidad en las intervenciones de apendicectomía y en las hospitalizaciones por bronquiolitis en el SNS es baja, mientras que para el resto de hospitalizaciones analizadas la variabilidad es moderada, alta o muy alta.
• Dado el elevado volumen de varias de las hospitalizaciones analizadas –singularmente: adenoidectomías, amigdalectomías, bronquiolitis y otras- su impacto poblacional es enorme.
• Las áreas de salud muestran patrones comunes de intervencionismo, con áreas que operan más (de casi todo, y en ambos sexos) y áreas que operan menos. La variabilidad en la tasa de intervenciones niño/niña es muy elevada en el SNS.
• Estos patrones tienen escasa relación con la oferta de recursos sanitarios.
• Parece existir una asociación moderada, e inversa, entre desarrollo económico-social y las tasas de hospitalizaciones analizadas.
• Las variaciones entre CCAA son notables y pueden tener un importante impacto en términos brutos."

Como puede comprobarse, la heterogeneidad inter-Comunidades Autónomas no se restringe a los 19 calendarios vacunales de los que "disfrutamos" en España. Un Atlas de obligada consulta para todos los profesionales implicados en la atención sanitaria infanto-juvenil de nuestro país.

Una web interesante...UMBE Chile

...Se trata de la web de la unidad de Medicina Basada en Evidencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dispone de información interesante como un servicio de preguntas clínicas con respuesta (llamadas "eclipses").

Ofrece así mismo la posibilidad de suscribirse a un servicio de alertas mensual donde, al estilo de "Evidence Updates", se ofrece una selección filtrada por dos criterios (relevancia y validez) de artículos que pueden consultarse por especialidad (pediatría una de ellas).

Iniciativa muy bien estructurada y de ya larga trayectoria en su país. Una web a consultar con frecuencia.

Buscador publicaciones secundarias en españa o en español (1)

Las publicaciones secundarias son revistas cuyos responsables (equipo editorial, científico, revisores) realizan una monitorización contínua de los artículos que se publican en una selección de revistas médicas tradicionales, también llamadas revistas primarias.

La selección de revistas se efectúa atendiendo a criterios previos de disponibilidad de consulta de las mismas por parte de los profesionales sanitarios, prestigio y factor de impacto, así como otros criterios adicionales que pueden variar según el criterio de los editores de cada publicación secundaria.

De entre sus artículos se seleccionan aquellos que, por su contenido, pueden ser importantes para la práctica clínica diaria, después de haber realizado un filtro metodológico previo para analizar la calidad de su diseño.

Los artículos seleccionados son publicados en forma de resumen estructurado seguido de un comentario crítico que analiza la validez metodológica del estudio, la importancia clínica de sus resultados y su aplicabilidad para la práctica clínica diaria.

Existen publicaciones secundarias en nuestro medio. Realizadas en España y Latinoamérica, y es preciso que sean conocidas y utilizadas. Presentamos un buscador que que permite rastrear artículos valorados críticamente en revistas secundarias elaboradas en España y Latinoamérica.

El contenido de los recursos incluidos es accesible a texto completo y sin restricciones. Los recursos son:

1.- Evidencias en Pediatría
2.- Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria
3.- Revista Española Medicina Intensiva
4.- Recull Revisions Bibliogràfiques Clíniques
5.- Evidence Based Medicine edición española
6.- Evidence Based Mental Health edición española
7.- Web Grupo Trabajo Pediatría Basada en la Evidencia (sección "Artículos Valorados Críticamente")
8.- Bandolera
9.- Atención Primaria al Día (resúmenes comentados)
10.- Gestión Clínica y Sanitaria
11.- JBI COnNECT

Otros Productos Basados en la Evidencia (OPBE)

Queremos hacernos eco de una excelente iniciativa promovida por Guiasalud. Se trata de "Otros Productos Basados en la Evidencia (OPBE)".

Como en la propia web de Guiasalud se comenta, el programa OPBE se trata de una actividad que "se centra en productos basados en evidencia científica diferentes de las Guías de Práctica Clínica que, por sus características, complementen a éstas para la toma de decisiones en el ámbito sanitario".

Las buenas Guías de Práctica Clínica, basadas en las mejores pruebas científicas y metodológicamente sólidas, son fundamentales para el quehacer diario del médico asistencial. Sin embargo, hay más "vida inteligente" fuera de las guías, en forma de esos otros productos basados en la evidencia que pueden y deben complementar la información imprescindible que éstas proporcionan.

Las preguntas clínicas con respuesta, de las que ya se escribió en este blog en su última entrada, pueden y deben ser uno de esos OPBE.

En este contexto, Guiasalud ha creado una versión beta de un buscador que reúne las principales iniciativas de este tipo existentes en España: "Preguntas Clínicas en Español". Es muy importante que esta iniciativa española sea conocida y difundida. Que no toda la "vida científica inteligente" se escribe en inglés, afortunadamente.

Dentro de este amplio concepto de OPBE, existen también otros productos con mucha "experiencia en el mercado" y de ya cierta tradición como son las Publicaciones Secundarias. Pero su historia, apasionante y en constante evolución, la relataremos otro día.

TRIP Answers: una síntesis de los servicios de preguntas clínicas

El primer paso de la metodología MBE es la creación de una pregunta clínica susceptible de ser respondida.

En los últimos años, diversas instituciones han ofrecido servicios de respuesta a preguntas clínicas formuladas por sus profesionales.

La última iniciativa de los responsables de TRIP Database, con el inquieto Jon Brassey a la cabeza, es el lanzamiento de un servicio que compile y a la vez ofrezca una estructura uniforme a un tipo de documento de información secundaria como es la pregunta clínica con respuesta.

Los responsables de TRIP, como comentan en su nueva web TRIP Answers, intentan de esta forma utilizar toda la experiencia acumulada en los últimos diez años (los que lleva TRIP funcionando). Para ello han contado además con otras entidades, instituciones o webs que durante este tiempo han ofrecido este servicio de preguntas clínicas (ATTRACT, FSRH, Clinical Cases and Images, RCOG clinical queries, TRIP, Univadis, Norwegian Electronic Health Library, Ma'aneh Larofeh – Clalit Health Services, Israel y Evidence Direct, Melbourne.


TRIP Answers ofrece respuestas que intentan ajustarse todas a una metodología común, cuya traducción resumida es más o menos ésta (el original en inglés, aquí):

"Se ha diseñado un novedoso sistema de puntuación para ayudar a orientar a los clínicos en el uso de cualquier respuesta particular. Este sistema de puntuación tiene tres variables:


Búsqueda:

• Fuerte: será tan buena, o casi, como una revisión sistemática.
• Moderada: búsqueda utilizando múltiples bases de datos y llevada a cabo por usuarios expertos en búsquedas
• Débil: búsqueda en una única base de datos y/o llevada a cabo por un usuario inexperto.


Valoración crítica:

• Fuerte: será tan buena, o casi, como una revisión sistemática.
• Moderada: será una evaluación crítica "light" y ello a menudo se basan sólo en los resúmenes. Metodologías apropiadas, y el tamaño de la muestra puede considerarse, a pesar de cuestiones como la asignación al azar adecuada, el análisis de intención de tratar puede ser pasado por alto.
• Débil: cualquier metodología considerada inferior a “moderada”, pudiendo incluir la no evaluación.


Confianza:

• Fuerte: la pregunta se responde por los artículos de revisión secundaria
• Moderada: cuando la pregunta es respondida por artículos de investigación primaria o libros de texto electrónicos.
• Baja: existe poca investigación, o bien las fuentes de información secundarias o primarias ponen de manifiesto la existencia de una gran incertidumbre."

Las preguntas clínicas con sus respuestas pueden consultarse por especialidad. Así, las correspondientes a pediatría estarían englobadas bajo la etiqueta "child health" y pueden ser consultadas aquí.

Sin duda se trata de una excelente iniciativa que intenta aunar esfuerzos dispersos bajo una metodología común.

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la bronquiolitis aguda?

Nos encontramos en plena temporada epidémica de bronquiolitis. Coincidiendo con la misma, se han publicado dos ensayos clínicos sobre la utilidad de montelukast durante la fase aguda de la enfermedad (Amirav et al) y para prevenir futuros episodios de sibilancias recurrentes (Bisgaard et al). Ambos estudios, que utilizan el momtelukast para conseguir objetivos diferentes - disminución de la duración de la estancia hospitalaria (Amirav) y disminución del porcentaje de días con síntomas (Bisgaard) - llegan a la misma conclusión: el montelukast, en dichos estudios, no fue más eficaz que el placebo.

Por otra parte, acaba de ser publicada una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane sobre la eficacia de la nebulización con suero salino hipertónico al 3% en el tratamiento de la fase aguda de la bronquiolitis. En esta revisión, Zhang et al constatan que esta intervención es capaz de reducir la duración de la estancia hospitalaria en niños ingresados en 0,94 días (intervalo de confianza del 95%: 0,4 a 1,48 días).

Sirvan estos datos como mero apunte; la valoración crítica detenida de dichos artículos requiere, como siempre, un análisis detallado de su validez metodológica y de la importancia clínica de sus resultados, lo que sólo es posible tras la lectura íntegra de los estudios.

Los artículos mencionados, por todo ello, serán objeto de diversos artículos valorados críticamente (AVC) en la revista "Evidencias en Pediatría". Seguiremos informando al respecto.

Guías de Práctica Clínica en España

Uno de los mayores problemas en un país donde todas las competencias sanitarias están transferidas a las respectivas Comunidades autónonmas es la "tentación", por parte de cada consejería de salud autonómica, de elaborar sus propias Guías de Práctica Clínica. Esta tentación, real (hay, por ejemplo, 19 calendarios vacunales en España), puede aumentar innecesariamente la heterogeneidad de la práctica clínica inter-comunidades (heterogeneidad injustificada) así como los costes que implican la elaboración de este tipo de documentos.

Por ello es fundamental conocer qué guías de práctica clínica existen ya en España, que cumplen unos requisitos mínimos de calidad metodológica. Ello es posible gracias a Guiasalud.

¿Existen guías de práctica clínica en Guiasalud relacionadas con la especialidad de pediatría? Sí. Existen diversas guías, elaboradas en Comunidades Autónomas distintas, que cumplen unos criterios explícitos de calidad:

1.- Guía de Práctica Clínica sobre Asma (Oakidetza)

2.- Patologia Infecciosa del Tracte Respiratori Baix (incluye bronquiolitis y neumonía) (Institut Català de la Salut)

3.- Escoliosi idiopàtica (Institut Català de la Salut)

4.- Guia de Práctica Clínica de Hipotiroidismo Congénito (Avalia-t)

5.- Guía de práctica clínica de los trastornos de la alimentación (Servicio Murciano de Salud)

6.- Enuresis nocturna primaria monosintomática en atención primaria (Comunidad Valenciana)

7.- OncoGuía de tumores pediátricos del sistema nervioso central (Agència Avaluació Tecnologia i Recerca Mèdiques)

8.- Recomendaciones Terapéuticas en Epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia (Sociedad Andaluza de Epilepsia)