Estudios de evaluación económica de interés pediátrico (CRD, 19 de agosto de 2009)

En su actualización semanal, el Centre for Reviews and Dissemination publicó el pasado 19 de agosto algunos estudios de evaluación económica de interés pediátrico, en esta ocasión dirigidos íntegramente a diversas vacunas:

1.- Burden of rotavirus gastroenteritis and potential benefits of a pentavalent rotavirus vaccination in Belgium

2.- Economic evaluation of varicella vaccination in Italian children and adolescents according to different intervention strategies: the burden of uncomplicated hospitalised cases

3.- Universal vaccination of children against hepatitis A in Chile: a cost-effectiveness study


Para saber más sobre este tipo de estudios:

Rovira J. Evaluación económica en salud: de la investigación a la toma de decisiones. Rev. Esp. Salud Publica [online]. 2004, vol.78, n.3, pp. 293-295. ISSN 1135-5727.

Y para aprender a valorar críticamente un estudio de estas características:

RedCaspe.org. Once preguntas para entender una evaluación económica

Los antivirales y la OMS

Hoy la OMS publica una nota informativa, la nº 8, en la que, a pesar de la inexistencia de estudios que respalden sus afirmaciones, recomiendan la prescripción de los inhibidores de la neuraminidasa para amplios grupos de pacientes, niños inclusive.

Es cuando menos sorprendente que se recomiende el uso de estos fármacos a pesar de las pruebas que indican que el único efecto demostrado es el acortamiento de los días con síntomas (aproximadamente un día menos de síntomas) en la gripe estacional, junto a un modesto 8% de reducción de la transmisión del virus a contactos domiciliarios:

Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials BMJ. 2009;339:b3172.

La nota de la OMS viene a ser un resumen de otro documento, más extenso, elaborado por el mismo organismo.

Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses 20 August 2009

Consultando la página 42 del documento, quizá se empiece a comprender por qué el empeño de la OMS en recomendar el uso de los inhibidores de la neuraminidasa. Que cada uno extraiga sus conclusiones.

Esperemos que en España no se realice un "seguidismo automático" de estas recomendaciones por parte de las instituciones sanitarias.

Gripe: pandémica en niños: elevada incidencia, baja mortalidad

Eurosurveillance acaba de publicar un estudio descriptivo sobre las características epidemiológicas de 574 fallecidos por gripe pandémica en todo el mundo:

Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P, for the epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Euro Surveill. 2009;14(33):pii=19309.

Este estudio aporta datos del máximo interés para todos los profesionales sanitarios, y muy especialmente para los pediatras, ya que permite estimar qué proporción de fallecimientos se producen en niños y adolescentes.

De 448 fallecimientos de los que se disponía información completa, 91 se dieron en menores de 20 años (20,3%).

A nivel de toda la muestra (niños y adultos) destacan algunos hechos relevantes.

1.- El embarazo y los trastornos metabólicos, más específicamente la obesidad, parecen tener una mayor importancia como factores predisponentes para desarrollar formas graves de gripe pandémica

2.- La mediana de edad de todos los pacientes fallecidos fue de 37 años. El 67,9% de los fallecidos tenían entre 20 y 59 años

Los datos de mortalidad, junto a los de incidencia de gripe pandémica, confirman un patrón concreto respecto a la incidencia y mortalidad: aproximadamente dos tercios de los casos de gripe pandémica tienen lugar en menores de 19 años. Y aproximadamente dos tercios de los pacientes fallecidos son adultos. Es decir, en la infancia y adolescencia la gripe pandémica es una enfermedad de alta incidencia y baja mortalidad.

En términos globales (niños y adultos), la mortalidad de la enfermedad es baja: 0,4 casos por millón de habitantes. Así que tranquilidad y serenidad por parte de todos, profesionales sanitarios, gestores, medios de comunicación y población general.

Biblioteca Cochrane Plus: nueva interfaz e inclusión de "Evidencias en Pediatría"

Aunque aún en fase beta (de puebas), la Biblioteca Cochrane Plus ha puesto en marcha una nueva interfaz de consulta.

Entre las novedades introducidas, una nos es particularmente grata: "Evidencias en Pediatría" ha sido incorporada en esta versión beta.

La interfaz de búsqueda, tras algunas pruebas de prueba, aún no funciona a pleno rendimiento. Se nos invita a todos a que, a través de la dirección de correo electrónico cochrane@infoglobal-suport.com, se realicen todo tipo de sugerencias y comentarios.

CRD: información disponible sobre la gripe

La Colaboración Cochrane, como ya se mencionó en una entrada previa de este blog, pone a disposición de todas las personas interesadas información sobre tratamiento y medidas de prevención de la gripe estacional. Se piensa que, por analogía, esta información puede ser también importante para la gripe pandémica (H1N1) 2009.

El Centre for Reviews and Dissemination (CRD) también hace lo propio. Desde la página principal de su sitio web puede accederse a abundante información sobre prevención y tratamiento, sobre todo de la gripe estacional. Es información importante, especialmente en lo que respecta al tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa. Valga como muestra un enlace a un informe técnico de NICE sobre este tema.

El CRD mantiene tres bases de datos: CRD (resumen y comentario crítico de revisiones sistemáticas), NHS EED (estudios de evaluación económica) y HTA (informes de evaluación de tecnologías). Es posible acceder directamente a toda la información sobre la gripe contenida en estas bases de datos. Actualmente, es posible acceder a 174 documentos que abordan diversos aspectos de la gripe.

Una fuente de información esencial y de obligada consulta.

Revisiones sistemáticas de interés pediátrico (CRD, 19 de agosto)

Como cada semana, el CRD informa de nuevas revisiones sistemáticas, resumidas y comentadas, incorporadas a su base de datos DARE.

De ellas, destacan varias de interés pediátrico, que abarcan enfermedades e intervenciones muy diversas y heterogéneas. Aquí van algunas:

1.- Corticoides para disminuir el dolor en la faringitis: revisión sistemática y meta-análisis

2.- Resultados de la adenoidectomía mediante electro-cauterización: meta-análisis

3.- Malaria: Impacto del manejo domiciliario de la enfermedad sobre resultados de salud en África. Una revisión sistemática de la evidencia.

4.- Programas basados en Internet para la prevención de trastornos de la conducta alimentaria: revisión sistemática

5.- Eficacia clínica y coste-efectividad de nuevos fármacos para el tratamiento de la epilepsia en niños: revisión sistemática

6.- Tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica para el daño cerebral, parálisis cerebral y accidente cerebrovascular

Gripe Pandémica (H1N1) 2009: ¿Quién ha de vacunarse?

Quién deberá vacunarse... cuando la vacuna esté disponible, se entiende.

Diversas instituciones oficiales están ya concretando este tema. Los CDC consideran que deberán recibir la vacuna los siguientes grupos de personas:

* Mujeres embarazadas porque tienen un riesgo más alto de sufrir complicaciones y podrían ofrecer protección a sus bebés, a los que no se les puede administrar la vacuna.

* Personas que tengan contacto en la casa con niños menores de 6 meses de edad o que estén a cargo de su cuidado, porque los bebés pequeños tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones asociadas a la influenza y no pueden ser vacunados. La vacunación de las personas que tengan contacto cercano con bebés menores de 6 meses podría ayudar a proteger a los bebés al mantenerlos alejados del virus.

* Personal del sector de la salud y de servicios médicos de emergencia, porque se han reportado infecciones en trabajadores del sector de la salud y esto puede ser una fuente potencial de infección para los pacientes vulnerables. Además, un incremento en el ausentismo laboral de este personal podría reducir la capacidad de prestación de servicios del sistema de salud.

* Todas las personas entre los 6 meses y 24 años de edad

o Niños de 6 meses a 18 años de edad, porque se han observado muchos casos de nueva influenza H1N1 en niños y ellos están en contacto cercano con otros niños en las escuelas y guarderías, lo que aumenta la posibilidad de que la enfermedad se propague.

o Adultos jóvenes entre los 19 y 24 años de edad, porque se han presentado muchos casos de nueva influenza H1N1 en estos adultos jóvenes sanos, quienes a menudo viven, trabajan y estudian en cercanía de otros y porque son una población que cambia de lugar con frecuencia.

* Personas entre los 25 y 64 años de edad que tienen afecciones asociadas a un riesgo mayor de sufrir complicaciones debido a la influenza.

Parecidos (pero no iguales) grupos han sido definidos también por el National Health Service británico.

1. Personas que tengan una edad comprendida entre 6 meses y 65 años durante la próxima temporada de gripe estacional y que pertenezcan a grupos de riesgo para esta enfermedad.
   
2. Todas las mujeres embarazadas.
   
3. Contactos domiciliarios de personas con inmunodeficiencias (por ejemplo, personas que mantienen contacto regular con pacientes en tratamiento antineoplásico).
   
4. Personas mayores de 65 años durante la próxima temporada de gripe estacional y que pertenezcan a grupos de riesgo. Esta situación no incluye a los mayores de 65 años sin factores de riesgo, ya que parecen tener algún tipo de inmunidad contra este virus.
   

En cualquiera de los casos, y en vista de los grupos definidos a fecha de hoy, se trataría quizá de la mayor campaña de vacunación jamás puesta en marcha. Una campaña de esta magnitud requerirá de una vacuna eficaz, inmunógena y con las máximas garantías de seguridad.

Gripe pandémica (H1N1) 2009: mortalidad en niños

La gripe pandémica (H1N1) 2009 sigue su curso evolutivo desde que fueron diagnosticados los primeros casos en abril de 2009. En España, existe expectación - y preocupación - por parte de padres y pediatras debida al posible impacto de la enfermedad en los niños.

¿Qué sabemos sobre este tema? En los boletines epidemiológicos emitidos por los diferentes países, pocas veces la población pediátrica de un análisis particularizado y específico. Es necesario consultar una a una las webs oficiales de los ministerios de salud o agencias sanitarias de los diferentes países con el fin de poderse hacer una idea aproximada del impacto de la gripe pandémica (H1N1) 2009 en niños y adolescentes. Así que, en el momento actual (y con las debidas reservas, necesarias ante cualquier enfermedad nueva de la que vamos aprendiendo cosas a medida que ésta se desarrolla), podemos constatar que:

1.- La gripe pandémica (H1N1) 2009 afecta especialmente a niños y adolescentes. Este hecho ya había sido comentado en este blog en una entrada previa. Nuevas series de casos lo confirman: en la revista "Eurosurveillance" acaba de publicarse una serie de casos de Perú, en el que se realiza un análisis preliminar de las características de 1.771 casos confirmados de la enfermedad. El 66% de los casos eran menores de 19 años.

2.- Sin embargo, la mortalidad en este grupo de edad es muy baja. Según estadísticas oficiales de los CDC del 8 de agosto, de 477 fallecimientos debidos a la gripe pandémica (H1N1) 2009 o a complicaciones derivadas de la misma, 33 afectaron a población pediátrica (6,9% de todos los fallecimientos). El mayor porcentaje de fallecimientos tuvo lugar en personas de edad comprendida entre 25 y 49 años (42,6%).

Datos adicionales de otros países del hemisferio sur, actualmente en invierno, confirman esta desviación de la mortalidad a edades alejadas de la infancia y adolescencia. En Argentina, el Ministerio de Salud (informe del 13 de agosto) constata que la mediana de edad de los pacientes fallecidos estuvo entre 50 y 59 años. El Ministerio de Salud de Chile (informe del 13 de agosto), sobre 112 fallecimientos, refiere que la mediana de edad de los mismos fue 49 años.

Por todo lo expuesto puede decirse que, en el momento actual, los nños y adolescentes son lo más afectados en número pudiendo quizá actuar como "reservorio" del virus que pasaría a personas adultas, más susceptibles de desarrollar enfermedad más grave, potencialmente mortal.

En cualquier caso, en el momento actual falta información específica sobre cuales son los factores que pueden predisponer al desarrollo de enfermedad grave en edad pediátrica. Por analogía, se suponen que pueden ser los mismos que en la gripe estacional. Sería deseable que los diferentes ministerios de salud ofrecieran esta información específica (número y porcentaje de niños fallecidos que tenían alguna condición predisponente) para niños con el fin de conocer mejor el espectro de la enfermedad en la infancia.

Gripe pandémica (H1N1) 2009: web del Ministerio de Sanidad y Política Social

SIGN, en camino hacia GRADE

Uno de los objetivos de las guías de práctica clínica es disminuir la heterogeneidad injustificada en la práctica clínica diaria. Para ello, las instituciones promotoras de guías disponen de diversas clasificaciones para estructurar los niveles de evidencia y el grado de las recomendaciones.

Este hecho, sin embargo, ha propiciado que cada institución hiciera la guerra por su cuenta, estableciendo sus propias clasificaciones, con mayor o menor coincidencia respecto a las de las demás.

Es por ello que en 2000 nació la iniciativa GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation Working Group). En su sitio web pueden consultarse dos artículos en español quer ayudan al lector interesado a conocer qué es GRADE y qué aporta:

¿Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones? Atención Primaria 2006

Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE Working Group. Atención Primaria 2006

A través de un proceso altamente estructurado, GRADE propone una simplificación de las clasificaciones actuales en cuanto a los niveles de evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de las recomendaciones (fuerte o débil). Más información sobre estos dos aspectos puede encontrarse en el artículo publicado en Fisterra "El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones", concretamente en las tablas 1 y 2.

Parece que SIGN apuesta por GRADE, según refieren en la portada de su sitio web ("SIGN to consider GRADEing"):

"At its June 2009 meeting SIGN Council therefore took the decision that we should look at how we can best adopt or adapt GRADE to fit in with SIGNs’ established methodology. A Methodology Development Group is now looking at this in detail."

Importante apuesta, por ser SIGN una de las principales entidades promotoras de guías de calidad.

Y no. Hoy no hablamos de la gripe A.

Más rigor informativo, por favor

Pretender diferenciar por la clínica la gripe estacional de la gripe A(H1N1)v es una quimera. Todas las series de casos publicadas en revistas científicas confirman reiteradamente que la clínica es similar a la gripe estacional.

Por ello, informaciones publicadas en medios de comunicación y dirigidas a la población general que pretendan que los médicos "diferenciemos" ambas gripes por la clínica es simplemente errónea (véase el gráfico).

En el gráfico adjunto, en el pie, consta la siguiente frase: "En ambos tipos de gripe el diagnóstico se hace a través del laboratorio y el tratamiento se basa en el uso de antivirales, pero no se recurre a los antibióticos". Una vez más hay que decir que los antivirales no curan la gripe estacional ni la A(H1N1)v. Su efecto consiste en producir un acortamiento de la duración de la enfermedad en aproximadamente un día. Pero no curan. La gripe (la nueva y la de siempre) se cura sola.

Más cosas: no hay ninguna prueba rápida sensible y específica comercializada para el diagnóstico de la gripe A(H1N1)v. Y esto viene a cuento de esta otra noticia, sobre la muerte de un ciudadano español durante un crucero por el Báltico: "Dos pruebas negativas un día antes de morir".

Todas estas noticias y la forma de comunicarlas (la anterior noticia es enlazable desde la portada on line de El Mundo bajo el horripilante titular "Embarcó sano hacia el Báltico y lo bajaron cadáver") no hacen sino introducir alarma innecesaria, confusión y unas expectativas desmesuradas e irreales sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, cuyo curso a nivel mundial sigue siendo leve, incluso en los países donde ahora es invierno.

Etapas de la fabricación de la vacuna contra la gripe pandémica y duración

La OMS emitió el 6 de agosto una nota informativa sobre las etapas de la fabricación de la vacuna contra la gripe pandémica y su duración (nota informativa nº 7).

Desde la identificación y aislamiento del virus (lo que sucedió en abril-mayo de 2009), deben transcurrir entre cinco y seis meses para que estén listos los primeros lotes de la vacuna aprobada.

Es interesante conocer todas y cada una de las etapas del proceso. A continuación, se adjunta el texto completo de la nota informativa de la OMS.

"Gripe pandémica (H1N1) 2009 (Nota informativa núm. 7) 6 DE AGOSTO DE 2009 | GINEBRA -- Una vez que se identifica y aísla una nueva cepa del virus de la gripe, deben transcurrir entre cinco y seis meses para que estén listos los primeros lotes de la vacuna aprobada. Este lapso es imprescindible porque la producción de una nueva vacuna entraña una secuencia de muchas etapas y cada una exige cierto tiempo. En los párrafos que siguen se resume la fabricación de la vacuna de principio a fin: es decir, desde la obtención de una muestra del virus hasta la elaboración de una vacuna lista para usarse.

Actividades en los centros colaboradores de la OMS

1. La identificación de un virus nuevo. Laboratorios de todo el mundo que forman parte de una red de vigilancia recogen sistemáticamente muestras de los virus de la gripe circulantes y las envían para su análisis a los Centros Colaboradores de la OMS para Referencia e Investigaciones sobre la Gripe. La primera etapa de la producción de una vacuna antipandémica empieza cuando uno de estos centros detecta una nueva cepa del virus que difiere considerablemente de las cepas circulantes y notifica de ello a la OMS.

2. Obtención de la cepa vacunal (el llamado virus vacunal). Primero que todo, el virus debe adaptarse para poder usarlo en la fabricación de una vacuna. Con el fin de que el virus se vuelva menos peligroso y aumente su capacidad de multiplicarse en huevos de gallina (el método de producción que emplean casi todos los fabricantes), se lo mezcla con una cepa estandarizada de virus de laboratorio y se dejan multiplicarse juntos. Transcurrido cierto tiempo, se forma un híbrido que por dentro contiene los componentes de la cepa de laboratorio y por fuera los de la cepa pandémica. Se necesitan unas tres semanas para obtener el virus híbrido.

3. Verificación de la cepa vacunal. El virus híbrido así obtenido tiene que someterse a prueba para comprobar que en verdad produce las proteínas exteriores de la cepa pandémica, que es inocuo y que se multiplica en huevos de gallina. Terminada esta etapa, que tarda más o menos otras tres semanas, la cepa vacunal se distribuye a los fabricantes.

4. Preparación de los reactivos para someter a prueba la vacuna (reactivos de referencia). Simultáneamente, los centros colaboradores de la OMS preparan sustancias estandarizadas (llamadas reactivos) que se facilitan a todos los fabricantes para que estos cuantifiquen el rendimiento vírico que están obteniendo y envasen las dosis correctas de la vacuna. Esta etapa tarda al menos tres meses y a menudo representa un cuello de botella para los fabricantes.

Actividades en las fábricas productoras de vacunas

1. Optimización de las condiciones de multiplicación del virus. El virus vacunal híbrido que se recibe de la OMS se somete en la fábrica a distintas pruebas para determinar las mejores condiciones que permitan su multiplicación en huevos. Esta etapa tarda aproximadamente tres semanas.

2. Fabricación de la vacuna a granel. Casi todas las vacunas antigripales se producen en huevos de gallina que tienen entre 9 y 12 días de fecundados. El virus vacunal se inyecta en millares de huevos, que luego se incuban durante dos o tres días para favorecer la multiplicación vírica. En ese punto, se extrae la clara de huevo, que contiene muchos millones de virus vacunales, y estos se separan luego de aquella. El virus parcialmente puro se destruye con sustancias químicas. Acto continuo, las proteínas del virus se purifican y se obtienen cientos de millares de litros de proteína vírica purificada que constituye el antígeno, es decir, el ingrediente activo de la vacuna. Se necesitan unas dos semanas para producir cada lote de antígeno, y cada pocos días se puede empezar la producción de otro lote. El tamaño del lote depende de la cantidad de huevos que se puedan obtener, inocular e incubar. Otro factor es el rendimiento por huevo. Se producen tantos lotes como sea necesario para obtener la cantidad necesaria de vacunas.

3. Control de la calidad. Esta etapa solo puede empezar cuando los laboratorios de la OMS proporcionan a los fabricantes los reactivos para las pruebas, según lo descrito anteriormente. Cada lote se somete a las pruebas y también se comprueba la esterilidad del antígeno a granel. Esta etapa tarda dos semanas.

4. Envasado y liberación de la vacuna. El lote de vacuna se diluye hasta alcanzar la concentración deseada de antígeno y el producto resultante se envasa en frascos o jeringas que son debidamente etiquetados. A continuación se realizan las siguientes pruebas: * de esterilidad * de confirmación de la concentración de proteínas * de bioseguridad mediante pruebas en animales.

5. Estudios clínicos. En determinados países, cada nueva vacuna antigripal debe someterse a prueba en algunas personas para demostrar que funciona según lo previsto. Para ello hacen falta cuatro semanas como mínimo. En otros países esto puede ser innecesario porque se han efectuado muchos ensayos clínicos con las vacunas anuales similares y se da por sentado que la nueva vacuna antipandémica funcionará de manera parecida. Actividades de los organismos de reglamentación: la aprobación oficial La aprobación reglamentaria es imprescindible antes de que una vacuna pueda expenderse o administrarse a las personas; cada país tiene sus propias reglas al respecto. Si la vacuna se elabora siguiendo los mismos procedimientos que se aplican con la vacuna antigripal estacional, y en la misma fábrica, esta etapa puede ser muy rápida (uno a dos días). En algunos países, los organismos de reglamentación pueden exigir estudios clínicos antes de aprobar la vacuna, lo que prolonga el tiempo para poder empezar a utilizarla. En las mejores condiciones posibles, todo el proceso puede llevarse a cabo en cinco o seis meses. Solo entonces se podrá empezar a distribuir y utilizar la vacuna antipandémica."

Clave: Las flechas con líneas de puntos precedidas de flechas con líneas continuas indican el tiempo que transcurre la primera vez que se realiza una actividad (líneas continuas) que después se repite (líneas de puntos). La línea continua indica que la actividad se realiza en un periodo finito.

Dexametasona para la prevención de los vómitos post-operatorios: eficaz pero....

El CRD ha incorporado esta semana a su base de datos DARE un resumen valorado críticamente sobre el efecto de la dexametasona para prevenir los vómitos post-operatorios. Esta revisión incluía a niños y adultos.

La referencia de la revisión valorada es

Warren A, King L. A review of the efficacy of dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Journal of Clinical Nursing 2008; 17(1): 58-68.

El estudio incluía 477 niños sometidos a amigdalectomía o adeno-adenoidectomía, procedentes de cuatro estudios. Los niños que recibieron dexametasona presentaron vómitos en el 23% de los casos frente a un 56% de los sujetos que recibieron placebo.

No se hace mención de los efectos adversos de esta intervención. Con posterioridad a la publicación de esta revisión, se publicó en JAMA un ensayo clínico para evaluar la misma hipótesis, utilizando varias dosis de dexametasona:

Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, Dumont L, Landis BN, Giger R, et al. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA. 2008;300(22):2621-30.

El periodo de seguimiento de los pacientes se prolongó durante diez días, tiempo más prolongado que el utilizado en ensayos previos... lo que permitió detectar un efecto adverso no esperado: la dexametasona se asociaba con mayor frecuencia a sangrado, en ocasiones grave (que requirió reintervención), con un Número Necesario de pacientes para obtener un Daño (NND) de 5 (intervalo de confianza del 95%: 3 a 14). El ensayo tuvo que ser detenido por razones de seguridad. Una valoración crítica de este estudio puede consultarse en "Evidencias en Pediatría".

En el resumen crítico de "Evidencias en Pediatría" se concluyó que "parece prudente recurrir, en niños que hayan de ser sometidos a adeno-amigdalectomía, a otros fármacos que también han demostrado su eficacia como antieméticos en este contexto (metoclopramida, ondansetron). Este ECA sirve de recordatorio para incidir en la importancia que tiene, en todo estudio experimental, la recogida de variables de seguridad además de eficacia."

Con esta última reflexión nos quedamos.

Invierno en Argentina: virus respiratorios prevalentes en niños

El Ministerio de Salud de Argentina ha publicado un informe con fecha 5 de agosto. En él se ofrece una descripción detallada de los virus respiratorios identificados en 15.145 muestras. Los datos se muestran en la gráfica.

¿Qué nos interesa desde el punto de vista pediátrico? Interesa constatar que, en menores de cinco años, el virus respiratorio sincitial (VRS) es, con diferencia, el más común: 70,6% de los casos (parte azul de las tres primeras columnas de la gráfica). El porcentaje se eleva por encima del 80% en lactantes.

La tendencia descrita se invierte a partir de los 5 años (cuarta columna y sucesivas de la gráfica), siendo el H1N1 el virus más prevalente (parte verde de las columnas de la gráfica).

Se da la circunstancia, además, de que los niños pequeños son los que más consultan por procesos respiratorios agudos en nuestro medio. Así que no está de más recordar que, además del H1N1, nuestro viejo amigo VRS está (y estará) ahí, produciendo la mayor parte de infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños pequeños.

Oseltamivir: dos estudios recientes

En "Journal Watch" se comentaba - demasiado escuetamente y sin profundizar en la metodología - un artículo publicado en Pediatrics, patrocinado por el fabricante de oseltamivir, sobre la efectividad del mismo para prevenir complicaciones de la gripe estacional en niños con factores de riesgo. El trabajo es retrospectivo (podría considerarse como de cohortes históricas). El revisor de Journal Watch va más allá que los autores del artículo de Pediatrics concluyendo que:

"Usando datos observacionales, estos investigadores encontraron que oseltamivir previene las complicaciones de la gripe en niños de alto riesgo. Estos niños no fueron infectados con el nuevo virus (H1N1). Sin embargo, los lectores deberían saber que la FDA ha garantizado la aprobación de uso de emergencia de oseltamivir para el tratamiento o prevención del la influenza (H1N1) de 2009 en adultos y niños - incluyendo los menores de un año."

Lo cierto es que el comentario parece más bien un anuncio del oseltamivir de cara a la temporada otoño-invierno que se avecina en el hemisferio norte.

Fijándonos en los datos, conviene recordar que significación estadística no es equivalente a importancia clínica. La escasa diferencia entre los riesgos de ambos grupos de comparación - y el bajísimo porcentaje de algunas de las complicaciones estudiadas, junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo - no parecen indicar que de este estudio deba aconsejarse un uso de oseltamivir, ni siquiera en los grupos de riesgo estudiados. Los niños de ambos grupos, oseltamivir y no-oseltamivir, tuvieron un porcentaje de ingresos hospitalarios por todas las causas muy bajo: 1,3% en el grupo no tratado frente a 0,6% del grupo que recibió el fármaco. Otras complicaciones estudiadas fueron otitis media, de nuevo con porcentajes muy bajos en ambos grupos (2,8% frente a 4,9%) y "otras enfermedades respiratorias distintas de neumonía"- un auténtico cajón de sastre donde se mezclan procesos muy diversos - (19,8% frente a 23,8%).

No se hace mención alguna de posibles efectos adversos en los 1.634 niños que tomaron oseltamivir.

Casi simultáneamente se ha publicado en BMJ una revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe estacional en niños y para prevenir los contagios domiciliarios. Este estudio no estaba esponsorizado por laboratorio alguno. Los autores concluyeron que los antivirales produjeron una discreta disminución de la duración de la enfermedad (0,5 a 1,5 días); los antivirales no fueron eficaces para reducir las reagudizaciones asmáticas ni para disminuir el consumo de antibióticos; el uso de oseltamivir se asoció a mayor incidencia de vómitos (NNT = 20).

Y, por último los autores concluyen que "los efectos de los antivirales para reducir el curso de la enfermedad o prevenir complicaciones en niños con la gripe pandémica actual no son conocidos pero, basándonos en las pruebas actuales, podrían ser limitados".

Quedémonos con esta prudente conclusión y estemos todos avisados ante futuros estudios como el publicado en Pediatrics. No será el último.

Gripe A(H1N1) en Europa: ¿Cómo afecta a los niños?

En el ECDC Surveillance Report del día 7 de agosto de 2009 se aporta información del máximo interés sobre la distribución etaria de la gripe A(H1N1) en Europa.

En el gráfico adjunto puede comprobarse cómo, efectivamente, la gripe A(H1N1) afecta con más frecuencia a los menores de 19 años (barras de color verde).

Sin embargo, mayor incidencia de la enfermedad no quiere decir en modo alguno mayor gravedad. Si consideramos como criterio de gravedad el ingreso hospitalario (barras amarillas) puede constatarse que el segmento de edad 20-29 años es, con diferencia, el más afectado.

De hecho, se ha de destacar, como los autores del informe destacan, que "la proporción de casos hospitalizados es significativamente mayor entre adultos (mayores de 20 años) que entre niños (menores de 20 años, p menor de 0,001)".

Es de esperar que se publiquen resultados más específicos por grupos de edad, como los autores del artículo sugieren al final del mismo.

De vuelta a casa

Lo malo de irse de vacaciones... es la vuelta. Y ver los correos electrónicos que hay que responder, y contemplar, también, que el tema de la gripe A "echa humo" por las listas de distribución pediátricas y por las diferentes consejerías de salud...

Así que, poco a poco y paso a paso, iremos tratando éste y, desde luego, otros temas en los próximos días.

Por hoy sólo una recomendación no médica: hay en Europa Central un país que merece la pena visitar: Polonia. Por allí nos hemos perdido durante una semana, viendo Poznan, Varsovia, Cracovia (de donde es la foto) y Wroclaw. Con dos paradas obligadas: la mina de sal de Wieliczka y... el campo de exterminio de Auschwitz-Birkenau . Este último es una visita obligada para hacer una necesaria pausa y reflexionar sobre a qué límites de infamia, de maldad en estado puro, puede llegar el ser humano. Una visita a este gigantesco cementerio debería formar parte del currículum de nuestros estudiantes de enseñanza secundaria.

De la gripe ya hablaremos otro día.

Vacaciones

Durante una semana estaremos desconectados del mundanal ruido por tierras extranjeras. Así que descansaremos de Internet, de la gripe A, y de muchas otras cosas.

Aquí van algunas entradas del blog cuyo interés es sobre todo práctico, para quien quiera releerlas:

Cómo mantenerse actualizado sin morir en el intento ¡Es muy fácil!

Otitis media aguda recurrente en niños tratados con antibióticos o el problema de "ir de pesca"

Gripe A: ¿Donde informarse?

¡Hasta pronto!

Guías de Práctica Clínica pediátricas: Cincinnati Children's Hospital Medical Center

En pediatría las guías de práctica clínica elaboradas por el departamento de efectividad clínica y políticas de salud del Cincinnati Children's Hospital Medical Center son un recurso de referencia. Es de las pocas organizaciones que promueven el desarrollo de guías sólo pediátricas.

El trabajo que desde esta institución se está desarrollando ya viene de lejos y está avalado por muchos años de experiencia. Las guías están disponibles a texto completo en su web y abordan, entre otros muchos, temas tan importantes para el pediatra asistencial como la otitis media aguda, el trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad, la bronquiolitis o la neumonía adquirida en la comunidad.

Otro tipo de documentos, menos extensos que una guía, son los llamados "Best Evidence Statements (BESts)". Contienen "recomendaciones basadas la mejor evidencia disponible sobre un tema concreto o sobre una pregunta clínica".

Y ante la "megaoferta" de guías, ¿cómo distinguir aquellas de mayor calidad metodológica? Ya fue comentado en este blog: el instrumento AGREE es una herramienta muy útil que nos ayuda a tomar esa decisión.

Vacuna contra la gripe A(H1N1) y las prisas: la experiencia de Fort Dix

Existe acuerdo unánime en que se precisa disponer de una vacuna contra el virus H1N1. Sin embargo, las prisas son malas consejeras. Cuando la FDA sugirió hace unos días que podría aprobarse la "autorización para uso de emergencia" de las vacunas que han comenzado a estudiarse en ensayos clínicos de fase I, sobre unos pocos centenares de voluntarios, y que los requerimientos para su autorización podían ser más laxos, es necesario volver la vista al pasado reciente.

Estamos en 1976 en Fort Dix (New Jersey), un cuartel del ejécito norteamericano. En enero de ese año tuvo lugar un brote epidémico por virus H1N1. Como consecuencia del mismo, 230 militares enfermaron y uno falleció.

A resultas de este brote (que se autolimitó a la propia base militar, sin traspasar sus límites), se extendió por todo el país el miedo a una epidemia tan destructiva como la de 1914-18. Se creó una vacuna. 40 millones de norteamericanos la recibieron. Al cabo de varias semanas, se comunicaron 532 casos de Guillain Barré con 32 fallecimientos.

Un relato pormenorizado de qué sucedió entonces, paso a paso, puede leerse en este artículo, de recomendable lectura, cuyo autor es José Tuells:

El asunto de la gripe del cerdo (1976): cuando el pánico y la política toman las decisiones

El artículo se publicó en la revista "Vacunas" en 2007.

En este blog somos fervientemente partidarios de las vacunas. Pero también somos partidarios de que su aprobación cumpla escrupulosamente todos los requisitos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia. La gripe A(H1N1) se sigue comportando como una enfermedad benigna en la inmensa mayoría de los casos. Sin embargo, las prisas, el miedo y la toma de decisiones sanitarias por parte de políticos puede llegar a ser contraproducente.

Que la experiencia de 1976 nos sirva a todos de recordatorio ante la situación actual de pandemia por gripe A(H1N1) y de pandemia de miedo.

Para ampliar más información sobre el brote de 1976:

Marks JS, Halpin TJ. Guillain-Barré Syndrome in Recipients of A/New Jersey Influenza Vaccine. JAMA. 1980;243(24):2490-2494. En este artículo se describe el impacto de la vacunación en Ohio.


Zimmer SM, Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med. 2009;361:279-85. Un auténtico repaso de la biografía del H1N1, desde 1914 hasta la actualidad.


Blog El Supositorio: "Un editorial con sentido común: Lancet y las vacunas contra el nuevo AH1N1"


Blog El Supositorio: "¿Qué pasó con la vacunación de la gripe porcina en EEUU en 1976?"

Vacuna contra la malaria: la solución, cada vez más cerca

La segunda actualización de 2009 de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cohrane nos trajo la actualización de una revisión ya existente, sobre la eficacia de la vacuna SPf66 contra la malaria.

La referencia de esta revisión sistemática es:

Graves PM, Gelband H. Vaccines for preventing malaria (SPf66). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005966. DOI: 10.1002/14651858.CD005966.

Las conclusiones finales de la revisión son pesimistas en cuanto a los resultados obtenidos: ningún efecto positivo en África y algún efecto en Sudanérica. Se sugiere que puede ser pertinente la realización de nuevos estudios con formulaciones diferentes de la vacuna SPf66...

La obtención de una vacuna inmunógena, segura y eficaz contra la malaria es un objetivo de primer orden. Afortunadamente, se han abierto nuevas vías de investigación con otro tipo de vacunas cuyos resultados se están mostrando prometedores. Así, el grupo de investigación de Pedro Alonso y colaboradores, en ensayos clínicos en fase II, han obtenido unos resultados preliminares ciertamente prometedores en África con la vacuna RTS,S/AS02D. Concretamente en Mozambique, se ha obtenido una eficacia cruda del 62,2% (IC 95%: 37,1%-77,3%) durante los tres meses de seguimiento posteriores al finalizar la vacunación. Este ensayo fue objeto en su día de una valoración crítica en "Evidencias en Pediatría", y a dicha valoración nos remitimos:

González de Dios J, Perdikidis L. Prometedores resultados en la investigación sobre vacuna de la malaria: eficaz y segura no sólo en niños, sino también en lactantes. Evid Pediatr. 2008;4:7.

Del máximo interés es leer la editorial realizada por los investigadores principales de esta nueva vacuna, en la que se exponen las realidades y las fundadas esperanzas puestas en esta vacuna, que puede salvar millones de vidas en los países en que la malaria es endémica.

Por último: ¿Esta nueva vacuna es compatible con otras del calendario de vacunaciones sistemáticas? Todo parece indicar que sí. Recomendable leer la valoración crítica de un ensayo clínico que valoraba esta compatibilidad:

Orejón de Luna G, Ramos Lizana J. Una vacuna eficaz frente a la malaria podría ser incluida en los calendarios vacunales infantiles, sin interferir con la respuesta inmunológica frente al resto de antígenos. Evid Pediatr. 2009;5:7.

Llegan nuevos tiempos de esperanza para poder combatir una de las enfermedades que más mortalidad ocasiona en los países en vías de desarrollo. Que no todo va a ser gripe A en esta vida, afortunadamente. La malaria ocasiona muchísimas más muertes en todo el planeta aunque, desde luego, parece mucho menos "mediática".

Antieméticos para la gastroenteritis en niños: eficaces pero...

Durante 2009 se ha actualizado una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane sobre el tratamiento de los vómitos con fármacos antieméticos en niños y adolescentes con gastroenteritis:

Alhashimi D, Al-Hashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4

El tema ha sido objeto de múltoples investigaciones. Así, en este mismo blog se realizó una entrada en la que se comentaba una revisión sistemática con meta-análisis cuyo resumen crítico está incluida en la base de datos CRD. De Camp et al concluían que "Ondansetron disminuye el riesgo de vómitos persistentes, uso de fluidoterapia intravenosa y disminuye también los ingresos hospitalarios por vómitos en niños con gastroenteritis".

La revisión sistemática de la Cochrane realiza una aportación interesante y no relatada con anterioridad: el uso de antieméticos podría, efectivamente, disminuir el número de vómitos pero incrementaría la diarrea. Los autores refieren que este efecto podría ser consecuencia de la retención de fluidos y toxinas, no eliminadas por el mecanismo del vómito, y que por tanto serían eliminados mediante la diarrea.

Es importante realizar un uso juicioso de estos fármacos, siendo quizá necesario restringir su uso a los servicios de urgencia hospitalarios. No perdiendo de vista, además, que la metoclopramida puede presentar efectos adversos extrapiramidales en niños.

En "Evidencias en Pediatría" se han realizado una valoración critica de la revisión sistemática indexada en DARE. La referencia, para quien esté interesado en consultarla, es la siguiente:

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. Una dosis de ondansetrón parece reducir los vómitos en pacientes con gastroenteritis aguda atendidos en servicios de urgencias. Evid Pediatr. 2008;4:73.

Prudencia en el uso de oseltamivir en niños

Eurosurveillance ha publicados una serie de casos sobre posibles efectos adversos asociados al uno de oseltamivir en niños.

El estudio consistió en una encuesta vía internet realizada a niños sin síntomas de gripe A, que habían tomado el fármaco como profilaxis al haber estado en contacto con algún caso. De 256 niños, respondieron 103 (40%). De los respondedores que cumplieron el tratamiento (85), 45 (53%) presentaron algún efecto adverso.

Los efectos adversos gastrointestinales (uno o más de los siguientes: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) se presentaron en el 40% de los niños. El 18% presentaron al menos un efecto neuropsiquiátrico (definido como uno o más de los siguientes: dificultad para concentrarse o pensar con claridad, trastornos del sueño, confusión, pesadillas o comportamiento extraño).

Indudablemente, algunos de estos síntomas - como mencionan los autores del artículo - puede tener un origen psicógeno, producto del miedo y de la ansiedad ambiental que rodea a todo lo concerniente a la gripe A(H1N1)v.

Al tratarse de una serie de casos, sin grupo control, no es posible determinar si los efectos comunicados eran o no más frecuentes que los que pudieron presentar los niños que no tomaron oseltamivir. Es de esperar que las autoridades británicas realicen en las próximas semanas estudios epidemiológicos (casos-control) para determinar si realmente existe asociación entre oseltamivir y los efectos referidos.

Y, mientras tanto, prudencia. Prudencia en la información, prudencia en la administración de fármacos antivirales y... paciencia para la obtención de una vacuna segura, inmunógena y eficaz.