Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
Las enfermedades psiquiátricas en la infancia y adolescencia son de difícil diagnóstico. Quizá ello es debido a que los pediatras tenemos una formación más dirigida al diagnóstico de enfermedades "orgánicas" y nos sentimos más cómodos tratando aquello que podemos "visualizar" mediante una adecuada exploración física y un uso razonable de pruebas complementarias. Nos sentimos más a gusto con aquello "que se ve".
Pero las enfermedades psiquiátrica infantojuveniles existen. En España se están llevando a cabo iniciativas que hay que tener muy en cuenta, como son las guías de práctica clínica (GPC) sobre depresión mayor y sobre trastronos de la conducta alimentaria.
Pero hay aún muchas enfermedades psiquiátricas sin su correspondiente guía. En esta situación, puede resultar útil consultar el sitio web de la American Academy of Child Adolescent Psychiatry.
En ella podemos consultar protocolos de actuación y documentos de consenso que, si bien por esa misma definición no se corresponden al concepto de GPC, que es un documento muy estructurado siguiendo un protocolo estricto de elaboración, sí pueden servir de ayuda al pediatra en ausencia de GPC fiables.
Así, podemos encontrar protocolos de actuación sobre:
Por supuesto, hay que fijarse en la fecha de elaboración de los documentos. Puede ser que algunos de ellos hayan quedado obsoletos por falta de actualización. Es lo que sucede con las GPC transcurridos 3-5 años de su elaboración si no se han actualizado.
Y, como ya ha sido comentado múltiples veces en este blog, para buscar información general sobre un tema de salud es conveniente buscar antes una GPC realizada según el método de trabajo propuesto por la medicina basada en la evidencia o en pruebas: establecimiento de preguntas clínicas, revisión sistemática de la literatura, lectura crítica y establecimiento de recomendaciones siguiendo un sistema de clasificación explícito. GPC de este tipo debemos buscarlas primero en Guiasalud y, caso de no encontrar lo que buscamos, podemos recurrir a instituciones promotoras de GPC como SIGN o NICE. Este es un buen camino para encontrar información fiable y no equivocarse.
Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2007/25.
En ella se han implicado endocrinólogos, personal de enfermería, pediatras de atención hospitalaria y de atención primaria (estos últimos pertenecientes en su mayoría a los grupos de trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia y Previnfad de la AEPap) y médicos de familia.
Todo ello bajo la coordinación metodológica del Centro Cochrane Iberoamericano.
Todos los que en mayor o menor medida hemos colaborado en este nueva guía de práctica clínica deseamos que sea útil para el trabajo cotidiano de todos los profesionales sanitarios implicados en esta enfermedad, que ya ha desplazado al asma como la patología crónica más frecuente en niños y adolescentes.
Los profesionales de la salud pública, atención a la salud comunitaria, epidemiología, economía de la salud y gestión de servicios sanitarios, hemos recibido una formación específica para el análisis de los problemas de salud colectivos y de sus determinantes, para el desarrollo de las actividades de prevención y de control de estos problemas y para la evaluación de las intervenciones sanitarias correspondientes, actividades que forman parte de nuestro compromiso profesional y laboral con la sociedad y con las instituciones sanitarias.
Nos sentimos por ello responsables de contribuir a la mejora de la respuesta sanitaria y social frente a los problemas de salud que, como la gripe actual, provocan inquietud a la población, son objeto de gran interés de los medios de comunicación social y merecen una extraordinaria atención de las administraciones sanitarias locales, nacionales e internacionales. Por lo que hemos acordado el siguiente comunicado:
1. La previsión razonable de la evolución de la gripe actual en el futuro inmediato será similar a la de la gripe estacional, con la particularidad de que la población más susceptible a la infección es la que tiene menos de cincuenta años y que algunas complicaciones graves –afortunadamente poco frecuentes— resultan llamativas y requieren una respuesta asistencial adecuada.
2. La reacción sanitaria basada en que conviene prepararse para lo peor y si finalmente lo peor no ocurre, mejor para todos, amplifica el problema y estimula respuestas desproporcionadas, sin tener en cuenta que los efectos indeseables de unas medidas excesivas para la situación, nos exponen a notables perjuicios para la población y para el sistema sanitario que pueden superar a los atribuibles directamente a la gripe.
3. La necesaria transparencia sobre la evolución de la situación y el acceso a una información fiable y comprensible no requiere multiplicar las comparecencias públicas de los responsables sanitarios, ni publicar anécdotas y sucesos de incierto significado, lo que comporta un desmesurado protagonismo que fomenta la alarma social y promueve falsas necesidades y expectativas exageradas en las intervenciones de prevención, tratamiento y control. La serenidad en la respuesta facilita la adopción de medidas sensatas y proporcionadas, de manera que los beneficios sean superiores a los inconvenientes.
4. Los medios de comunicación también se deberían hacer eco de los aspectos positivos relacionados con la coordinación de las actividades sanitarias tanto de vigilancia epidemiológica como de atención a los pacientes y a la población y las recomendaciones de medidas higiénicas simples, proporcionadas y factibles, porque contribuyen a fomentar una respuesta adecuada de la población, más que resaltar noticias de impacto que resultan alarmantes.
5. La vacuna de la gripe estacional no protege de la nueva gripe. La vacuna específica podría resultar útil. Los países del hemisferio sur acaban de pasar el invierno y la gripe sin la vacuna específica, sin que el impacto negativo de esta gripe haya superado al de la gripe estacional.
6. La gripe se cura en la inmensa mayoría de los casos espontáneamente. El recurso a los medicamentos antivirales debe ser muy selectivo porque su utilidad práctica preventiva es limitada y su efecto terapéutico parcial, mientras que los efectos adversos no son en absoluto despreciables.
7. Solo una pequeña proporción de los afectados presentará complicaciones y requerirá por ello una atención más específica. La persistencia de los síntomas o la presentación de signos de gravedad son motivos pertinentes de demanda de atención sanitaria. Las personas más vulnerables, ya sea porque pertenecen a grupos sociales desfavorecidos u otras razones, deben ser objeto de especial protección.
8. Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en la situación que requiera la adopción de medidas más adecuadas a eventuales modificaciones en la evolución de la situación. Mientras tanto continuaremos trabajando con el rigor y la prudencia necesarias para merecer la confianza de la población.
En Mahón a 25 de septiembre de 2009
Durante la 20ª edición de la escuela de verano de Salud Pública
Con el aviso por parte de SIGN de que esta guía sobre eczema atópico es aún un borrador y que, por tanto, no puede ser considerada aún como recomendaciones "formales" de la institución, puede accederse libremente a su texto íntegro.
La función de su exposición previa es recabar comentarios y sugerencias, lo que es posible hacer hasta el 31 de octubre.
Sin duda una documento de obligada consulta en un momento en el que la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas parece aumentar en la infancia y adolescencia.
TRIP Database ha cambiado de aspecto desde hoy. Su nueva interfaz de búsqueda (cuyo manejo es tan simple como la previa) es más amigable y la forma de seleccionar los resultados por tipo de documento es más imple.
Si el tema objeto de la búsqueda dispone de imágenes, estas se muestran también directamente.
Se añade también, al final de la página, 4-5 referencias sobre el tema en Google.
Como sucede con estos recursos, más que hablar de él lo que hay que hacer es probarlo. Un consejo: realizar las búsquedas usando la opción "advanced search".
Se han puesto al día las cifras de morbimortalidad de los países sometidos a monitorización.
A destacar que, a partir de las cifras de síndromes gripales declarados en Argentina y Chile, la tasa de ataque de "enfermedad tipo influenza" en ambos países (considerando a la totalidad de los habitantes de ambos estados como sujetos potencialmente susceptibles) es de 2,6% y 2,1% respectivamente, cuando el invierno ya toca a su fin (datos calculados a partir de los resultados de los boletines epidemiológicos de ambos países).
Datos de Australia indican que esta gripe afecta con mayor gravedad a población desfavorecida; los aborígenes presentan ocho veces más riesgo de ingresar en un hospital por esta enfermedad que los australianos de ascendencia europea.
Otro dato procedente de Australia, y referente a la población infantil. Como en el resto de países monitorizados (Argentina, Chile, Brasil, Estados Unidos), los niños menores de 4 años son los que presentan mayor incidencia de ingreso hospitalario. Sin embargo, Australia es el único país hasta la fecha que refiere además la duración de la estancia hospitalaria. En aproximadamente el 45% de los niños fue inferior a tres días, y en otro 45% osciló entre 3 y 7 días. En la edad adulta, estos porcentajes varían, permaneciendo más tiempo hospitalizados. En resumen, la duración del ingreso hospitalario en niños (y adolescentes) es menor que en la edad adulta.
El texto íntegro del informe también ha sido actualizado, incluyendo la actualización de este capítulo.
Algunos "Artículos Valorados Críticamente" a destacar, dentro de los muchos interesantes que hay, son:
La fortificación de las harinas y los cereales con ácido fólico reduce la prevalencia de cardiopatías congénitas severas. Evid Pediatr. 2009;5:62.
En países de renta baja, la suplementación con multi-micronutrientes durante el embarazo no debería sustituir a la suplementación con hierro y ácido fólico.Evid Pediatr. 2009;5:65.
Una vacuna neumocócica conjugada 11-valente no reduce significativamente las neumonías adquiridas en la comunidad con diagnóstico radiológico en niños menores de dos años.Evid Pediatr. 2009;5:63.
Como siempre, deseamos que este número y sus contenidos os resulten del máximo interés para vuestro quehacer diario.
Este documento aborda diversos aspectos de la enfermedad: epidemiología, diagnóstico, medidas físicas de prevención, vacunación y tratamiento farmacológico.
Debido a que las novedades sobre todos estos aspectos se suceden a gran velocidad, cada capítulo se revisará periódicamente, haciendo constar en el mismo la fecha de actualización.
Puede accederse al mismo clicando sobre la imagen superior.
El informe cuenta con el aval de la AEPap, SEPEAP, Sociedad Española de Neumología Pediátrica y Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
Deseamos que este informe sea de utilidad para todos los profesionales sanitarios responsables del cuidado de niños y adolescentes.
Ha sido publicado un nuevo número de la revista "Evidence-Based Child Health", ediatada por la Colaboración Cochrane.
Son muchos los artículos de interés. Se trata de una revista de suscripción, por lo que sólo podemos enlazar los resúmenes. Algunos de los temas tratados, del máximo interés para la práctica clínica pediátrica, son:
Durante años se ha sostenido que el chupete interfiere con la lactancia materna, disminuyendo la duración o exclusividad de la misma.
Un buen amigo de Zaragoza me ha enviado dos revisiones sistemáticas recientemente publicadas. Ambas difieren en sus conclusiones.
Esta revisión sostiene que el chupete interfiere con la lactancia materna:
Karabulut E, Yalçin SS, Ozdemir-Geyik P, Karaağaoğlu E. Effect of pacifier use on exclusive and any breastfeeding: a meta-analysis. Turk J Pediatr. 2009;51(1):35-43.
¿Qué hacer ante situaciones como la descrita? Ir directamente a la sección de material y métodos, ya que es aquí donde pueden ponerse de manifiesto las fortalezas y debilidades metodológicas de ambos estudios.
Karabulut y cols. realizaron una búsqueda bibliográfica en sólo una base de datos (MEDLINE), restringiendo la búsqueda sólo a artículos escritos en inglés. Este hecho, lamentablemente demasiado extendido en el diseño de muchas revisiones sistemáticas, es fuente de sesgo, como en este blog ya ha sido explicado con anterioridad. Los artículos que encuentran resultados positivos tienen mayor probabilidad de ser publicados en revistas anglosajonas.
O'Connor y cols, por el contrario, realizan su búsqueda en múltiples bases de datos. Lo hacen además sin resticción alguna de idioma. Ello les permite recuperar estudios publicados en otros idiomas y estudios con resultados negativos. Sus conclusiones difieren, manteniendo sus autores que las pruebas actualmente disponibles no apoyan una relación adversa de los chupetes sobre la duración o exclusividad de la lactancia materna.
Evaluar el rendimiento de la actividad científica y su impacto en la sociedad es posible (y deseable) y uno de cuyos fines primordiales es el poder adecuar convenientemente la asignación de los recursos destinados a investigación y desarrollo. Estudiar variables cuantitativas y cualitativas de la información publicada (en formato papel o electrónico) es una necesidad en el entorno de “infoxicación” (neologismo que quiere indicar el entorno de intoxicación por exceso de información) en el que desarrollamos nuestra práctica clínica. Y es una necesidad que se adhiere a los objetivos del presente blog.
Desde hace tiempo se aplican métodos científicos, fundamentalmente matemáticos y estadísticos, al estudio de la ciencia, como expresión particular de las regularidades matemáticas que acompañan a las ciencias naturales, técnicas y sociales. Se diferencian distintas especialidades métricas, en base a los distintos usos de la información: Bibliometría, Cienciometría, Informetría, Webmetría y Cibermetría. Quien quiera profundizar en estos conceptos puede revisar alguno de los textos publicados en revistas pediátricas o publicaciones de comunicación.
Cabe remarcar la importancia de evaluar la ciencia (y a los científicos) en base a indicadores multidimensionales (que vaya más allá del idolatrado factor de impacto) y utilizados con rigurosidad por especialistas de esta materia, quienes son conocedores de sus ventajas y limitaciones. En España se reconocen prestigiosos organismos dedicados a estudiar los datos fundamentales del mapa cienciométrico en nuestro país: Instituto de Estudios Documentales sobre Ciencia y Tecnología (antes CINDOC-CSIC), Laboratorio de Estudios Métricos de Información (LEMI), Institut Municipal d´Investigació Médica (IMIM) e Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (IHCD), entre otros
Hay que estar atento a las revoluciones de las publicaciones biomédicas (la revolución del conocimiento, la revolución de la medicina basada en la evidencia (o en pruebas), la revolución de la red, la revolución del acceso abierto y la revolución de las bibliotecas, entre otras) y que tienen un punto común de encuentro en las nuevas tecnologías de información y comunicación. De esta forma, para evaluar la ciencia, a los clásicos indicadores bibliométricos deberemos ir adaptando ya los indicadores cibermétricos.
La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) tiene estrecha relación con el campo del los indicadores métricos de la información. Una información que ya no es estática, sino dinámica, virtual y en continuo cambio.
A lo largo de los meses de julio y agosto, el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (compartido entre la Asociación española de Pediatría (AEP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha elaborado un informe técnico que verá la luz en pocos días.
El día 10 de septiembre, en la sede de la Asociación Española de Pediatría, tuvo lugar una rueda de prensa para comunicar las pincipales conclusiones del informe, conclusiones que aquellos que seais lectores asiduos del blog ya conoceis:
1.- La gripe pandémica se da con mayor frecuencia en menores de 19 años (aproximadamente dos tercios de los casos).
2.- La gripe pandémica, a tenor de los datos sobre mortalidad en el hemisferio sur, produce menos casos mortales que la estacional.
3.- En cuanto a la mortalidad en niños y adolescentes, es la menor de todas. En Australia - donde se pronosticaban 6.000 muertes de todas las dades por gripe pandémica -, hasta la semana pasada se habían registrado 131 fallecimientos. De ellos, cinco habían sido en menores de 19 años (3,8%). En Estados Unidos, la mortalidad para ese grupo de edad estaba la semana pasada entre un 7 y un 8% del total de fallecimientos totales de todas las edades.
4.- Los antivirales no están indicados en niños que no pertenecen a grupos de riesgo y que presenten síntomas compatibles con gripe
5.- En niños que sí pertenecen a grupos de riesgo, la decisión de prescribir o no antivirales deberá ser individualizada en función de: a) la gravedad de la enfermedad subyacente; b) la gravedad del cuadro gripal que presente.
6.- Las medidas más eficaces para disminuir la transmisión del virus en la comunidad son lavarse las manos y taparse la boca o nariz con pañuelos desechables en caso de tos o estornudos.
Diversos medios de comunicación se han hecho eco de lo declarado en la rueda de prensa. Como ejemplo, tenemos Acta Sanitaria, entre muchos otros.
Como la rueda de prensa quedó registrada por parte de diversas televisiones, os dejamos un vídeo en el que se resumen las ideas principales sobre la gripe pandémica en niños. El vídeo corresponde a un reportaje de RTVE. Es mucho lo que se filmó, aunque poco lo que ha salido. Pero los mensajes clave creemos que van quedando claros y esperamos que calen en la población, en todos los profesionales sanitarios encargados de la atención a niños y adolescentes y en los medios de comunicación y gestores de servicios de salud.
La reanimación neonatal con oxígeno es un paradigma instaurado en la práctica clínica, más fundamentado en la experiencia que en pruebas científicas sólidas. El debate sobre la concentración óptima de oxígeno para la reanimación neonatal sigue abierto desde hace más de dos décadas, especialmente desde los estudios de tresgrupos de investigación que abogan por la reanimación con aire ambiental: S. Ramji y cols (India), O.D. Saugstad y cols (Noruega) y M. Vento y cols (España).
Además de los estudios individuales de estos grupos (generalmente ensayos clínicos -EC- comparando la reanimación neonatal con oxígeno al 100% frente al 21%), se constata la colaboración entre ellos plasmado en forma de artículos originales, comentario editorial y revisión sistemática, en los que se apoya la eficacia y seguridad de la reanimación con aire ambiental, basado en la prevención del estrés oxidativo causado por el exceso de oxígeno. La revisión sistemática de estos autores, publicada en Neonatology en el año 2008 y basada en 10 EC, encuentra que existe una disminución significativa en la mortalidad (RR=0,69, IC95% 0,54-0,88) y una tendencia a la disminución de la encefalopatía hipóxico-isquémica grave (RR= 0.88, IC95% 0,72-1,08).
Estas conclusiones no coinciden con la revisión sistemática publicada en la Colaboración Cochrane en el año 2005 y basada en 5 EC : "Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar una política de uso de aire ambiental en lugar de oxígeno al 100% en la reanimación de los recién nacidos. El reducido número de estudios identificados y sus limitaciones metodológicas indican que se debe tener precaución al interpretar y aplicar estos resultados: en más de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de oxígeno al 100% de apoyo. Por lo tanto, según las pruebas actualmente disponibles, si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimación, debe seguir disponible el oxígeno complementario".
El artículo publicado recientemente en Pediatrics por Vento y cols se suma al debate, aportando resultados sobre recién nacido extremadamente prematuros (24-28 semanas de gestación) en los que se compara la reanimación con bajo aporte de oxígeno (30%; n=37) frente a la reanimación con alto aporte de oxígeno (90%; n= 41). Aunque los autores asumen las limitaciones del EC (no cegamiento y pequeño tamaño muestral), si encuentran que los prematuros reanimados con oxígeno al 30% presentan significativamente menos soporte respiratorio (menos días de oxigenoterapia y ventilación mecánica), menor incidencia de displasia broncopulmonar, así como datos analíticos de menos estrés oxidativo.
Si bien existen algunas pruebas de que el aire ambiental es suficiente para reanimar a los recién nacidos asfixiados, el principio de precaución en medicina no permite aún aceptar que el cambio en las guías de reanimación sea pasar del 100% al 21% en la concentración de oxígeno. Probablemente la solución se encuentra en fórmulas conciliatorias ya propuestas por expertos: mediante un dispositivo de mezcla usar inicialmente el oxígeno del 30% al 40% y modificarse según la saturación de oxígeno del recién nacido.
En cualquier caso, el cambio de paradigma está en marcha.
La Academia Americana de Pediatría ofrece aceso, a través de su web, a guías de práctica clínica desarrolladas por otras organizaciones, pero que han recibido el respaldo de dicha asociación. Puede accederse a las siguientes:
El grupo de blogs "gripeycalma" realiza la siguiente propuesta organizativa de centros sanitarios:
Decálogo de Propuestas Organizativas de los Centros Sanitarios ante la Gripe A
Introducción
Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.
Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.
Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al centro de salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los centros de salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.
Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera una aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas: - En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia. - Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.
Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento... todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.
Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.
Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que existen límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario, solicitándose a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes, que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.
Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores y otras instituciones
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.
Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de untriage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.
Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.
Propuesta 10. La comunicación con el paciente
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios. Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.
Vicente Baos *, CC Baxter *, Rafael Cofiño*, José Cristóbal Buñuel Alvarez **, Juan José Bilbao *, Julio Bonis*, Rafael Bravo Toledo*, Carlos Cebrián*, Fernando Comas ****, Juan José‚ Delgado Domínguez**, Lis Ensalander *, Enrique Gavilán *,Juan Gérvas*, José M. Garzón*, Fco. Javier Guerrero*, Raquel Gómez Bravo *, Maria Gomez Bravo****, Ramón González Correales*, Javier Vicente Herrero ***, Rafael Jiménez Alés**, José Luis Quintana *, Miguel Ángel Máñez ****, Manuel Merino Moína**, Sergio Minué*,Miguel Molina*, Pepe Murcia**, Rafael Olalde Quintana*, Jonay Ojeda****, Pablo Pérez Solis*,David Pérez Solis**, Javier Padilla +, Salva Pendón*, Vicente Rodríguez Pappalardo*,Antonio Ruiz*, Iñaki Sánchez *, Mateu Seguí *, Elena Serrano +, Sophie ++, Antonio Villafaina ***.
*Médico de familia/de cabecera, **Pediatra, ***Farmacéutico, **** Otros, + Residente MFyC, ++Estudiante de Medicina.
Nos han ayudado:
* Nacho Quesada. Diseñador. Corte y Comunicación Social * Uxia Gutierrez Couto. Bibliotecaria. Ferrol * Asunción Rosado. Médico de familia. Madrid * Marisol Galeote. Farmacéutica. Extremadura * Javier Vicente Herrero. Farmacéutico. Asturias.
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Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:
Qué es la gripe A/H1N1? La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea). La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.
¿Cómo se contagia? Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio. Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.
¿Cómo se diagnostica? Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A. Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
¿Cómo puede evolucionar la gripe A? Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio? Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
¿Qué hacer si aparecen síntomas? Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”. Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica. Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene. Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento? Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.
¿Y en el caso de embarazo? Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.
Conclusión Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud. El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten. Texto informativo en pdf Hoja informativa de gripe para pacientes Hoja informativa gripe para padres
2. Ellis C, McEven R. Who should receive Tamiflu for swine flu?. BMJ. 2009;339:b2698.
3. Evans D, Cauchemez S, Hayden FG. “Prepandemic” immunization for novel influenza viruses, “swine flu” vaccine, Guillain-Barré syndrome and the detection of rare severe adverse affects. J Infect Dis. 2009;200:321-8.
4. Kitching A, Roche A, Balasegaran S et al. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A (H1N1), May 2009. An Internet based cross sectional survey. Euro Survill. 2009;29:1-4.
5. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C et al. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos. www.cochrane.es/gripe/revisiones/CD001265.pdf
7. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylasis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009;339;b3172.
8. Simonsen L, Taylor RJ, Vibourd C et al. Mortality benefits of influenza vaccine in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66.
12. Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza Review of NICE technology appraisal guidance 5. http://www.nice.org.uk/Guidance/TA168
13. Cowling BJ. Facemasks and Hand Hygiene to Prevent Influenza Transmission in Households A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009; 151 Issue 7 [Epub ahead of print]
14. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ. 2008; 336: 77-80.
Se recomienda leer este documento de la OMC publicado en Acta Sanitaria. Sí, sí, es sobre la gripe pandémica.
Para animaros os pego el primer párrafo.
"Lo que tiene que ocurrir ocurrirá. Lo que aún no ha ocurrido se puede prevenir y condicionar, pero no asegurar. Sin embargo un hecho, no siendo cierto, puede serlo en sus consecuencias. Y así, en el caso de la nueva gripe A/H1N1 podemos aumentar los riesgos derivados de la misma, si presentando el peor escenario sanitario posible obligamos a comportarse al ciudadano y a la autoridad sanitaria como si aquel fuera cierto, provocando actuaciones que sí tienen efectos secundarios asegurados, sobre problemas inexistentes: “profecía autocumplidora”".
Si os ha gustado, podeis leer el resto en el siguiente enlace:
No lo digo yo, lo dice la Organización Médica Colegial (aunque estoy de acuerdo)
Texto de la nota de prensa:
Se está creando una alarma y angustia exagerada en torno a la Gripe A
Para la Organización Médica Colegial (OMC) no se debe minusvalorar la importancia de esta pandemia gripal, pero tampoco exagerarla –como hasta ahora está sucediendo- convirtiéndola en foco exclusivo de preocupación y sanitaria. El 95% de los casos serán leves y se resolverán entre 3 días y una semana como cualquier otra gripeMadrid, 31 agosto 2009Ante las constantes y variadas informaciones que sobre la Gripe A se están difundiendo en todos los medios de comunicación, el Consejo General de Colegios de Médicos quiere hacer un llamamiento a la población para ayudar a situar este problema en su justa dimensión. La gripe es una enfermedad viral que se suele padecer durante el invierno en forma de epidemia (epidemia estacional) y afecta todos los años a una gran parte de la población. Se trata de una enfermedad leve cuyos síntomas más característicos son fiebre, tos, secreción nasal, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolores musculares y sensación de cansancio, lo que obliga a guardar a algunos días de reposo. La variante de este año, la denominada Gripe A, es más contagiosa que la gripe estacional, pero sin embargo es más benigna y su mortalidad es menor. Deberán seguirse idénticas medidas de prevención y tratamiento habituales que con la gripe de todos los años. En la mayor parte de los casos los síntomas serán leves remitirán de forma natural sin necesidad de medicinas e incluso de asistencia médica.
La situación actual Contamos además con la experiencia de lo sucedido en los países con invierno austral (que coincide con el verano en España) donde no han dispuesto de vacuna y ha dejado en toda esa parte del mundo 1.735 fallecidos por esta causa y hasta la fecha, cuando cualquier gripe estacional de las que pasamos todos los años deja sólo en nuestro país entre 1.500 y 3000 muertos. O lo que está sucediendo en Estados Unidos, en donde se han detectado un millón de casos y sólo se han contabilizado 302 defunciones. Está claro que la percepción social que se está teniendo de esta gripe no se corresponde con su nivel real de impacto, inferior –en cuanto a fallecimientos- al de la gripe estacional de los años anteriores y por supuesto al de otras causas de fallecimiento por enfermedades graves que es preciso atender.Se ofrecen previsiones que indican que 1 de cada 3 ciudadanos europeos enfermará por la nueva gripe entre 2009 y 2010, pero hay que añadir que la mayor parte de ellos lo hará de forma prácticamente asintomática o con sintomatología muy benigna; es decir, el 95% de los casos serán leves y se resolverán entre 3 días y una semana como cualquier otra gripe.
El caso de las embarazadas La repercusión alcanzada en los medios de comunicación sobre la incidencia de la gripe A en embarazadas ha hecho saltar unas alarmas injustificadas. Cualquier mujer embarazada es más vulnerable ante cualquier problema de salud. En el tercer trimestre de embarazo, debido a la presión abdominal que el feto realiza y que condiciona la función cardio respiratoria de la embarazada, cualquier gripe o proceso respiratorio puede complicarse con mas frecuencia que en el resto de la población. Pero ese riesgo en valores absolutos es mínimo. Por todo ello en el caso de la Gripe A la probabilidad de ingreso hospitalario por esta causa es de tres por millón, mientras que en mujeres no embarazadas es de uno por millón. Por otro lado es preciso aclarar que estar embarazada no aumenta la probabilidad de contagiarse por gripe A. La gripe A no provoca abortos ni malformaciones del feto. Se debe continuar la lactancia natural aunque se tenga gripe A, porque siguiendo las normas higiénicas habituales no hay ningún problema para el lactante.
Vacunación Como en otras gripes, la vacunación es una medida preventiva parcialmente eficaz. Sin embargo, aunque las vacunas son seguras, también pueden presentar efectos adversos y por esta razón la vacuna sólo debe administrarse a los grupos de riesgo que hayan establecido las Autoridades sanitarias. Los beneficios de la inmunización que se esperan de una vacuna deben ser siempre superiores a los riesgos potenciales, sobre todo para personas sanas, de las cuales buena parte de ellas no enfermarían y si lo hicieran, en el 95% de los casos presentarían una sintomatología benigna.
Tratamiento En cuanto a los tratamientos, lo fármacos antivirales sólo deben ser utilizados en enfermos graves y en pacientes con enfermedades crónicas importantes, y desde luego son ineficaces en niños y en adultos sanos. Algunos virus además, desarrollan resistencias a los antivirales limitando la eficacia del tratamiento, por lo que siempre deben ser prescritos por el médico.
Alarma Exagerada Sabemos ya con datos, por la experiencia del invierno en los países del hemisferio sur, donde sin vacuna disponible, la gripe A es una enfermedad benigna, con menos mortalidad que la gripe de todos los años. La diferencia es responder como en algunos países con una pánico, miedo y descontrol o como en otros con normalidad, tranquilidad, organización y eficacia para tratar adecuadamente solo los casos que se compliquen.Desde el Consejo General de Colegios de Médicos queremos informar a la población, sin alarmarla, para que todos podamos hacer un buen uso de los recursos de salud. Los comportamientos que se derivarían de una alarma exagerada impedirían no sólo la adecuada atención a quienes realmente lo necesitasen sino que también dificultarían la atención debida al resto de pacientes que –a causa de otras enfermedades importantes- son atendidos por nuestros servicios sanitarios.
EN RESUMEN.
1.- La gripe A es muy contagiosa y muy leve; más leve que la gripe de todos los años (gripe estacional). Por lo cual ante la gripe A no se deben tomar grandes medidas sino un comportamiento similar al de la gripe de años anteriores para paliar los síntomas comunes a la misma como malestar general, decaimiento, fiebre , dolor de garganta y articulares ... Se debe consultar al médico cuando se añadan signos de gravedad como dificultad para respirar, tos con expectoración sanguinolenta .
2.- Los antivirales no curan ni previenen la gripe A pero ayudan en el control de los casos graves. Como todos los medicamentos, tienen efectos secundarios y su uso inadecuado facilita la aparición de resistencias es decir disminución o desaparición de su eficacia contra el virus. No son útiles en el caso de pacientes sin complicaciones, por lo que se deben reservar para tratar casos graves y en aquellos pacientes que por su condición el medico los considere necesario.
3.- La vacuna contra la gripe A es experimental, y por ahora aún no se conoce ni su seguridad ni su eficacia. Debe ser la autoridad sanitaria quien defina aquellos grupos de población que por sus características sea aconsejable su vacunación
4.- Las consecuencias mas graves de las pandemias previas y de la actual fueron provocados por la pobreza, desnutrición, vivienda insalubre, falta de higiene, de antibióticos y de un sistema sanitario eficaz. Las pandemias previas dejaron de provocar gran mortalidad desde el momento en que se dispuso de antibióticos para tratar las neumonías que complican la gripe. Esas pandemias no tuvieron nunca una segunda “ola” de mayor agresividad.
5.- Es preciso que los ciudadanos tengan muy presente que además de la gripe A, los servicios sanitarios tienen que atender a los miles de enfermos agudos y crónicos habituales, por lo que no conviene saturar la actividad de los médicos y enfermeras con pacientes leves de gripe A.
6.- En este año y el próximo la epidemia de gripe A provocará probablemente más casos de gripe (porque es más contagiosa), pero serán de menor gravedad y con menor mortalidad en todos los grupos de edad.8.- Las medidas “espectaculares” de recepción y atención en centros de salud, hospitales, etc., dan la falsa idea de que se puede disminuir la contagiosidad y gravedad, pero son ineficaces. Por consiguiente todos debemos actuar con normalidad y sentido común.
Recuerde que:
La Gripe A se está comportando de forma más benigna que la gripe estacional de años anteriores y, simplemente, como medidas de precaución para esta y para cualquier otra enfermedad infecto-contagiosa, es conveniente:
• Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón. • Mantenerse alejado de las personas que tengan infección respiratoria. • No compartir alimentos, vasos o cubiertos. • Recoger siempre el moco y la saliva en pañuelos desechables. • Ventilar y permitir la entrada del sol en la casa y en todos los lugares cerrados. • Mantener limpios los espacios comunes como cocina, baño, utensilios, así como juguetes, teléfonos u objetos de uso común. • Realizar una alimentación equilibrada. Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria, naranja, mandarina, lima, limón, piña, etc.). • Mantener una buena hidratación bebiendo con frecuencia.
Las enfermedades psiquiátricas en la infancia y adolescencia son de difícil diagnóstico. Quizá ello es debido a que los pediatras tenemos una formación más dirigida al diagnóstico de enfermedades "orgánicas" y nos sentimos más cómodos tratando aquello que podemos "visualizar" mediante una adecuada exploración física y un uso razonable de pruebas complementarias. Nos sentimos más a gusto con aquello "que se ve".
Con el aviso por parte de SIGN de que esta guía sobre eczema atópico es aún un borrador y que, por tanto, no puede ser considerada aún como recomendaciones "formales" de la institución, puede accederse libremente a su texto íntegro.
