“Código hipotermia” en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿cuándo activarlo en España?

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. La búsqueda de una estrategia neuroprotectora farmacológica (alpurinol, topiramato, sulfato de magnesio, cannabinoides, etc) se prolonga en el tiempo, pero sin conseguir que los resultados alentadores en experimentación animal se confirmen en la clínica humana, lo que ha llevado a la Academia Americana de Pediatría a hablar de “frustración terapéutica”.
Una reciente editorial pone especial énfasis sobre la potencial utilidad de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminuyendo la temperatura cerebral unos 3-4 ºC) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las 6 horas de vida y manteniendo durante 72 horas. Y aboga por su utilización como práctica estándar y no como uso compasivo.
Tres ensayos clínicos son especialmente importantes en el análisis de la HC en la EHI y que analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0,82, IC95%: 0,66 a 1,02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0,72, IC95%: 0,71 a 0,93 y TOBY: 0,86, IC95%: 0,68 a 1,07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto beneficios es consistente en los tres. El estudio TOBY, el más recientemente publicado, encuentran también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.
Al menos 4 metanálisis (Edwards y cols, Schulzke y cols, Shah y cols y Jacobs y cols) han analizado la eficacia y seguridad de la HC en la EHI significativa, lo que ha merecido ya una valoración en la revista Evidencias en Pediatría. La dirección de todos estos metanálisis se orienta a las siguientes conclusiones:
-La HC es eficaz en el abordaje de la EHI significativa: es necesario tratar entre 6 y 8 recién nacidos con EHI significativa para prevenir un caso de muerte y/o discapacidad.
-La HC es segura, sin riesgo relevante para el recién nacido siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y calentamiento.
Aunque la prudencia y un adecuado balance beneficios-riesgos-costes son indispensables antes de llevar a cabo un programa de actuación médica, en el caso de la HC ya hay voces que se preguntan ¿cuánta “evidencia” será necesaria para establecer esta recomendación?, o dicho de otra forma, ¿a cuántos neonatos asfícticos les será negada la posibilidad de mejorar su supervivencia y reducir sus secuelas neurológicas por esperar a resultados más consistentes?.
Hace muchos años que se estableció la conviencia de activar un “código ictus” en el adulto afecto de un accidente cerebrovascular. Es hora de plantear un “código hipotermia” en el recién nacido afecto de EHI significativa: dada la infrecuencia de EHI significativa (alrededor del 0,5% de todos los recién nacidos vivos) y la disponibilidad de una estrecha ventana terapéutica (las 6 primeras horas de vida) es necesario que la Sociedad Española de Neonatología coordine un número suficiente de unidades de neonatología de nivel III que proporcionen esta técnica de forma eficaz, segura y eficiente, así como equitativa a los recién nacidos de todos los hospitales de España (a través de un sistema de transporte coordinado y operativo). A priori, es más que previsible que el "código hipotermia" proporcione un adecuado coste-efectividad a la luz de los años de vida ganados y de los años de vida ajustados por calidad en los recién nacidos afectos de EHI significativa.

31 de octubre: actualización informe técnico gripe pandémica A (H1N1) 2009

Se ha procedido a actualizar nuevamente el informe técnico sobre gripe pandémica A (H1N1) 2009.

En concreto, se ha actualizado el capítulo de magnitud y grupos de riesgo y el de diagnóstico clínico y de laboratorio.

Las principales novedades han tenido lugar en el capítulo de magnitud de la enfermedad. Se están monitorizando los datos de diversos países del hemisferio norte: Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y España.

Llama la atención que en Estados Unidos casi se ha duplicado el número de muertes desde el 30 de agosto, fecha en que se cambiaron los criterios de fallecimiento, no exigiéndose el aislamiento del virus A (H1N1) 2009. Este hecho, junto con la llegada de los meses fríos, posiblemente ha propiciado que este país: más de 1.100 muertos, que parecen muchos en comparación con todos los registrados en Europa hasta la fecha: 302.

Se da la circunstancia también de que en Estados Unidos está habiendo un incremento importante de la mortalidad en niños (10,2%) - especialmente en niños mayores de cinco años - que, aunque inferior al del resto de grupos de edad adulta, es superior al de otros países cercanos como Canadá (apenas algo más de un 3%, incluyendo también a los menores de cinco años).

En Estados Unidos se da también la circunstancia de que, en niños, la mayor incidencia de casos mortales no se da en los menores de dos años (considerados allí grupo de riesgo): más del 75% de los fallecimientos pediátricos se da en los mayores de cinco años. Urge que las autoridades sanitarias de aquel país publiquen un estudio descriptivo de todos los casos pediátricos fallecidos para poder identificar con precisión sus características.

Nueva guía SIGN sobre el trastorno de déficit de atención

SIGN lo venía anunciando desde hace semanas: el 30 de octubre (hoy) se publica una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico:

Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people

1.- Versión completa: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign112.pdf

2.- Guía de consulta rápida: http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg112.pdf

3.- Rocket de SIGN sobre esta guía: http://www.sign.ac.uk/pdf/rocket112.pdf

4.- Información para pacientes: http://www.sign.ac.uk/pdf/pat112.pdf

Por cierto, que en España es inminente la publicación de una guía de práctica clínica sobre este trastorno. Estaremos atentos.

Tutorial básico del nuevo PubMed

Este tutorial no es exhaustivo ni lo pretende. No somos documentalistas sino pediatras asistenciales. PubMed ha cambiado y con él, al menos parcialmente, la forma de recuperar la información.

Las principales diferencias aparecen una vez los resultados se visualizan.

Esperamos que os sea útil.

Tutorial básico de PubMed

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Vídeo de la Campaña de Higiene de Manos en el Sistema Nacional de Salud

Para que todos estemos (aún más) concienciados.

Estados Unidos y Canadá, tan cercanos y tan distantes

Semanalmente (más o menos) realizamos una actualización de los datos epidemiológicos de mortalidad por virus de la gripe pandémica A (H1N1) 2009 para el informe técnico sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009 en pediatría.

Es bien sabido ya que, en el hemisferio sur, esta "nueva gripe" se ha comportado de forma más bien benigna. En promedio, redondeando, la tasa de mortalidad vendría a ser aproximadamente de un fallecimiento por cada 100.000 personas en riesgo.

Sin embargo, con la llegada de los meses fríos en el hemisferio norte, han comenzado a dispararse las alarmas. En Estados Unidos, el propio presidente de la nación ha decretado medidas de emergencia dada la elevada tasa de mortalidad que, desde el 30 de agosto, parece registrarse en aquel país.

Analizando con más detalle la situación, y con los datos de los boletines epidemiológicos de aquel país en la mano, constatamos un hecho que no debe pasar desapercibido: desde el 30 de agosto, en Estados Unidos se ha modificado su sistema de recuento de muertes. A partir de ese día, se registra la mortalidad por neumonía e influenza ("enfermedad tipo influenza" o síndrome gripal), sin exigirse que en los fallecidos se haya aislado el virus A (H1N1) 2009.

El efecto del cambio de definición no se ha hecho esperar. Los criterios actuales, más laxos, han producido un aumento enorme de los casos fallecidos desde el 30 de agosto: 411 fallecidos, casi tantos como los que se produjeron esde el inicio de la pandemia (abril de 2009) hasta el 30 de agosto: 592. El aumento ha sido de un 41,2%.

Países fronterizos siguen exigiendo el aislamiento el virus A (H1N1) 2009 para atribuir al mismo un fallecimiento. Es el caso de Canadá.

¿Cual es la situación en Canadá? Según sus boletines epidemiológicos, hasta el 30 de agosto se habían producido en aquel país 74 muertes atribuibles a gripe pandémica con aislamiento positivo del virus. Desde entonces y hasta el 17 de octubre, la cifra había ascendido a 83. Sólo 9 muertes más. Un 10,8% más.

¿Qué puede estar pasando? Es probable que el cambio en los criterios de definición de casos fallecidos por gripe haya producido, en Estados Unidos, un aumento desmesurado de los mismos explicable, al menos en parte, por un simple artefacto estadístico. No se debe desdeñar, por supuesto, el hecho de que la entrada en los meses fríos sea una de las causas de ese enorme aumento de mortalidad en ese país que acapararía, de esta forma, casi el 20% del total de fallecidos por gripe pandémica en todo el planeta.

Puede haber otras interpretaciones que ayuden a explicar este fenómeno: la ausencia en Estados Unidos de un auténtico Sistema Nacional de Salud universal, "a la europea", y la ausencia de cobertura sanitaria en aquel país de millones de personas.

Los datos de Estados Unidos son importantes por la influencia que este país tiene sobre el resto, en todos los aspectos, sanitario incluido. No es prudente "extrapolar" al resto del hemisferio norte lo que está sucediendo en aquel país sin un mínimo de espíritu crítico.

Y debe servir también para la reflexión que ese aumento de la mortalidad de casi el 100% en mes y medio está produciendo, a nivel ejecutivo, medidas que repercuten directamente en la vida de los ciudadanos.

Observemos qué ocurre por aquellas tierras, pero no perdamos el norte.

Un poco de todo: artículos sobre pediatría y MBE

Buceando por diversas revistas y bases de datos de referencias bibliográficas es posible acceder a artículos sobre medicina basada en la evidencia y su aplicación a la pediatría. Aquí van algunos:

Boluyt N, Lincke CR, Offringa M. Quality of evidence-based pediatric guidelines. Pediatrics. 2005;115(5):1378-91.

Moyer V. How to practice evidence-based pediatrics. West J Med. 2001; 174(3):158–9.

Bartick M, Stuebe A, Shealy KR, Walker M, Grummer-Strawn LM. Closing the quality gap: promoting evidence-based breastfeeding care in the hospital. Pediatrics. 2009;124(4):e793-802.

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Sep 9. [Epub ahead of print]

Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns WB; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2009;73(11):887-97.

Fortinguerra F, Clavenna A, Bonati M. Psychotropic drug use during breastfeeding: a review of the evidence. Pediatrics. 2009;124(4):e547-56.

Prendiville TW, Saunders J, Fitzsimons J. The information-seeking behaviour of paediatricians accessing web-based resources. Arch Dis Child. 2009;94(8):633-5.

Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C; Health for Kids Guideline Development Group. Evidence based guideline for the management of croup. Aust Fam Physician. 2008;37(6 Spec No):14-20.

Actualización del informe técnico sobre gripe pandémica A (H1N1) 2009 en pediatría (26 de octubre)

Se ha actualizado el informe técnico sobre gripe pandémica en pediatría.

Se han puesto al día dos capítulos: Magnitud-grupos de riesgo e inmunización.

Magnitud y grupos de riesgo.
En la presente actualización se "clausura" la sección dedicada a los países del hemisferio sur haciendo un balance global de la mortalidad por gripe pandémica. Redondeando, la cifra está situada aproximadamente en una muerte por cada 100.000 personas en riesgo.

Se han actualizado las estadísticas de países del hemisferio norte que son objeto de seguimiento. En el caso de Estados Unidos, llama mucho la atención el aumento de la mortalidad coincidiendo - además de con la llegada de los meses fríos - con el cambio en la forma de contar los casos fallecidos: se cuentan las muertes por neumonía y síndrome gripal, no siendo obligado constatar el aislamiento del virus A (H1N1) 2009. Quizá este simple cambio tenga que ver con el mencionado aumento de la mortalidad, que incluso ha llevado al gobierno de Estados Unidos a declarar a la gripe pandémica emergencia nacional...


Inmunización:
Se han incorporado las recomendaciones que sobre vacunación realizó el Consejo Interterritorial de Salud el día 22 de octubre. Finalmente, la campaña de vacunación se iniciará el 16 de noviembre e irá dirigida a embarazadas, personal sanitario, trabajadores de servicios públicos esenciales y adultos y niños mayores de 6 años con enfermedades crónicas. Las personas de edad comprendida entre 18 y 60 años recibirán una sola dosis de vacuna, mientas que entre los 6 meses y 18 años y en mayores de 60 años se recomiendan dos.

De esperanzas y de sueños

No perdamos la esperanza. Sigamos soñando con un mundo (en este caso sanitario, tema del blog) mejor. Por un mundo en que los intereses, confesados o no, de parte de la industria farmacéutica, de muchas instituciones sanitarias nacionales e internacionales, no tengan la última palabra. Sigamos soñando con un mundo en el que la verdad se abra, poco a poco, paso entre tanto "ruido mediático". Sigamos soñando en que está en nuestras manos - las de cada uno en su puesto de trabajo - seguir practicando una medicina basada en el sentido común, en el buen juicio clínico y basada en la mejor evidencia disponible basada en estudios sólidos, y no tanto en la presunta "eminencia" de algunos expertos.

Sigamos soñando y tomando conciencia de que, al final, los médicos asistenciales somos los que tenemos la última palabra. No la tiene la OMS, no la tienen los CDC, ni quienes en nuestro país se limitan a seguir de forma acrítica sus recomendaciones.

Y pongamos nuestros sueños por obra.

Feliz fin de semana.

Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como "de riesgo" a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.

Enfermedades mediáticas y otras que no

Las buenas noticias no son noticia. Quizá por eso leemos en la prensa tantas malas noticias. Metodológicamente hablando, podríamos decir que existe un auténtico "sesgo de selección" en los medios de comunicación, ofreciendo estos muchas veces una visión distorsionada de la realidad. El tratamiento informativo que muchos medios han dispensada, dispensan y dispensarán a la gripe pandémica es buena muestra de ello.

Sin embargo, dentro de lo que debería ser noticia, hay algunas "malas noticias" que deberían tener amplia repercusión y no pasa así. Es lo que sucede con determinadas enfermedades tan reales como poco mediáticas.

En "Trust The Evidence" se hacen eco de un artículo publicado en Lancet acerca de una enfermedad que causa la muerte cada año de 1,5 millones de niños. No, no es la gripe. Es la diarrea.

La diarrea mata más niños que la malaria, el SIDA y el sarampión juntas. Por supuesto, muchísimo más que la gripe, sea o no pandémica. Podría suponerse que es una enfermedad de difícil abordaje, pero las medidas recomendadas para el control de la enfermedad no parecen especialmente complicadas:


Prevención:

1. Administración de vacunas contra rotavirus y sarampión
2. Promoción de la lactancia materna temprana y exclusiva, y administración de suplementos de vitamina A
3. Promoción del lavado de manos con jabón
4. Mejorar la cantidad y calidad del agua, incluyndo el tratamiento y almacenamiento seguro del agua doméstica
5. Promoción de las condiciones de saneamiento de la comunidad

Tratamiento:

6. Reposición de líquidos para prevenir la deshidratación
7. Suplementos de zinc

Los autores del artículo de Lancet concluyen que estas medidas, en su mayoría baratas y eficaces, sólo llegan a un 39% de los niños que las necesitan.

La diarrea: tan poco mediática como mortal para los niños. Lamentablemente.

Oseltamivir y efectos adversos en pediatría

Se ha publicado en Lancet una carta al director. Carta importante. Por quien la firma (investigadores de la Colaboración Cochrane) y por lo que dice: es urgente investigar los efectos adversos del oseltamivir en niños y adolescentes.

Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Possible harms of oseltamivir—a call for urgent action. The Lancet. 2009; 374(9698):1312-3.

Hasta la fecha las informaciones provienen de series de casos. Los firmantes, a resultas de los datos de estas series y de los datos de registros de efectos adversos de medicamentos, instan a la realización de estudios centrados en determinar la seguridad de este fármaco. Se propone (es lo más rápido) la realización de estudios de casos-control, aunque sin despreciar en modo alguno la realización de ensayos clínicos.

Se adjunta la tabla de resultados que figura en la carta. Resultados que invitan a la reflexión.

Día mundial del lavado de manos (15 de octubre)

Realmente es complicado mantenerse informado de todo. Así, con cuatro días de retraso, nos enteramos de que el día 15 de octubre fue el Día Mundial del Lavado de Manos. Con una web propia.

En la web puede descargarse un interesantísimo documento en pdf en español. Es la segunda edición de la guía para planificadores sobre el lavado de manos.

Es mucha e importante la información de este documento. A destacar:

"Enfermedades diarreicas:
Las infecciones diarreicas son la segunda causa más común de muerte en niños menores de cinco años. Una revisión de más de 30 estudios reveló que el lavado de manos con jabón reduce casi a la mitad la incidencia de la diarrea. Por lo general, las enfermedades diarreicas se describen como relacionadas con el agua, pero para ser más precisos se deben conocer como relacionadas con las excretas, ya que los patógenos provienen de la materia fecal. Estos patógenos hacen que la gente se enferme cuando ingresan por la boca a través de las manos que han estado en contacto con las heces, con agua de consumo contaminada, con alimentos crudos y utensilios que no han sido lavados o con ropa manchada con excretas. El lavado de manos con jabón interrumpe el ciclo.

Infecciones respiratorias agudas:
Las infecciones respiratorias agudas, como la neumonía, están entre las principales causas de muerte infantil. El lavado de manos reduce la tasa de infecciones respiratorias de dos maneras: al eliminar los agentes patógenos de las enfermedades respiratorias que están en las manos y superficies y otros patógenos (en particular, los virus entéricos) que no sólo causan diarrea, sino también síntomas respiratorios. La evidencia sugiere que las mejores prácticas de higiene –lavarse las manos con jabón después de defecar y antes de comer– puede reducir la tasa de
infecciones hasta en aproximadamente 25 por ciento. Un estudio recientemente realizado en Pakistán reveló que el lavado demanos con jabón redujo en más de 50 por ciento las infecciones relacionadas con la neumonía en niños menores de cinco años.

Parásitos intestinales e infecciones a la piel y a los ojos:
Si bien la evidencia de la investigación no es tan extensiva ni determinante como ocurre con las enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias, los estudios han demostrado que el lavado de manos con jabón reduce la incidencia de enfermedades cutáneas; de infecciones a los ojos como el tracoma; y de infecciones intestinales, especialmente la ascariasis y la trichuriasis. Se necesita más evidencia, pero la investigación indica que el lavado de manos es efectivo para reducir la incidencia de estas enfermedades."

Más datos para la reflexión:

"El lavado de manos con jabón es la intervención de salud más eficaz y costo-efectiva. Para medir la carga de enfermedades y la efectividad de las intervenciones de salud se usa el indicador de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), que combina información sobre los años de vida perdidos y los años que se vive con una discapacidad. De manera notable, el lavado de manos con jabón ha demostrado ser el modo más efectivo de evitar los AVAD asociados con las enfermedades diarreicas. El lavado de manos también es, y con gran diferencia, mucho más barato que la inmunización. Por ejemplo, para alcanzar un AVAD se requiere una inversión en inmunización contra el sarampión de US$ 250 a US$ 4.500. Esto no quiere decir que la inmunización no sea esencial; sino simplemente sirve para señalar que existen oportunidades para salvar vidas que no son aprovechadas porque no se invierte en la promoción del lavado de manos, que además es más barato. El jabón ya está presente en la mayoría de las viviendas en todo el mundo; su costo no es la principal barrera del lavado de manos con jabón."


Y, para terminar, cinco consideraciones básicas:

¡Lavarse las manos solamente con agua no es suficiente!
Lavarse las manos solamente con agua, una práctica común alrededor del mundo, es significativamente menos efectivo que lavarse las manos con jabón. El lavado de manos apropiado requiere jabón y sólo una pequeña cantidad de agua. Usar jabón facilita la frotación, lo que permite disolver la grasa y eliminar la suciedad que contienen la mayoría de los gérmenes, además, deja un agradable olor en las manos. El olor y la sensación de limpieza que deja el jabón es un incentivo para su uso. Si se usan adecuadamente, todos los jabones son igualmente efectivos para remover los gérmenes que causan enfermedades.

El lavado de manos con jabón puede evitar enfermedades que matan a millones de niñas y niños cada año
El lavado de manos con jabón es una de las maneras más efectivas de prevenir enfermedades diarreicas y la neumonía, que juntas son responsables de la mayoría de muertes infantiles. Cada año, más de 3,5 millones de niños y niñas no llegan a celebrar su quinto cumpleaños debido a la diarrea y a la neumonía. El lavado de manos también puede prevenir infecciones cutáneas, infecciones a los ojos, parásitos intestinales, SRAS, gripe aviar e influenza A H1/N1, y trae beneficios a la salud de las personas que viven con VIH/SIDA. La investigación demuestra que el lavado de manos es efectivo en prevenir la transmisión de enfermedades incluso en asentamientos pobres altamente poblados y contaminados.

Los momentos críticos para el lavado de manos con jabón son después de usar el baño o de limpiar a un niño y antes de manipular alimentos
Las manos se deben lavar con jabón después de usar el baño, después de limpiar las heces de un niño (o después de cualquier otro contacto con excretas humanas, incluidas las de los bebes y niños), y antes de manipular alimentos. Las manos son las principales portadoras de gérmenes que causan enfermedades. Es importante asegurar que las personas tengan facilidades para lavarse las manos en esos momentos críticos. Existen soluciones simples, de bajo costo que están dentro de las posibilidades financieras y tecnológicas de todas las comunidades, aún de las más pobres.

El lavado de manos con jabón es la intervención de salud de más costo - efectiva
La promoción del lavado de manos es más eficaz y costo-efectiva, en comparación con el financiamiento que requieren otras intervenciones de salud. Una inversión de $ 3,35 en el lavado de manos trae los mismos beneficios a la salud que una inversión de $ 11 en construcción de letrinas, o una inversión de $ 200 en abastecimiento de agua para las viviendas, o una inversión de miles de dólares en inmunización. La inversión en la promoción del lavado de manos con jabón también puede maximizar los beneficios a la salud de las inversiones en infraestructura de abastecimiento de agua y saneamiento y reducir los riesgos a la salud cuando las familias no tienen acceso a servicios de saneamiento básico ni de abastecimiento de agua. Generalmente, el costo no es una barrera para promover el lavado de manos; casi todas las viviendas en el mundo ya tienen jabón –aunque este generalmente se usa para lavar ropa y platos y para bañarse antes que para lavarse las manos.

Los niños pueden ser agentes de cambio
Cuando se trata de compartir buenas prácticas de higiene, los niños y niñas –el segmento de la sociedad que suele ser más energético, entusiasta y abierto a nuevas ideas– pueden actuar como agentes de cambio y transmitir las “lecciones de lavado de manos” que aprenden en la escuela a sus hogares y comunidades. La activa participación de los niños y niñas –situados idealmente en la intersección formada por el hogar, la escuela, y la comunidad– junto con intervenciones culturalmente sensibles basadas en la comunidad, buscan asegurar el cambio sostenido de conducta. La finalidad del Día Mundial del Lavado de Manos es motivar a los niños y niñas para que hagan suyas y compartan las prácticas apropiadas del lavado de manos y hacerlos
“embajadores del lavado de manos” en cada una de las iniciativas del
país en el nivel nacional y local.

Nunca una intervención tan sencilla y asequible fue tan eficaz.

17 de octubre: actualización del informe técnico sobre gripe pandémica en pediatría

Se ha procedido a la actualización de dos capítulos del informe técnico sobre gripe A (H1N1) 2009 en pediatría.

Las actualizaciones se han realizado en los capítulos de magnitud de la enfermedad-grupos de riesgo y diagnóstico clínico y de laboratorio.

En el capítulo sobre magnitud de la enfermedad se incorporan estadísticas pertenecientes a Canadá, donde se hasta la fecha se han producido 80 fallecimientos, cuatro de ellos (5%) en menores de 16 años. A lo largo de la próxima semana se incorporarán estadísticas de otras naciones del hemisferio norte.

Se han actualizado, así mismo, las estadísticas de Argentina y Australia.

Se ha añadido información importante referente a la distribución por edad, sexo y factores de riesgo de los casos ingresados en España y de los pacientes fallecidos hasta el 24 de septiembre. En la gráfica adjunta se muestra la distribución por grupos de edad de los 36 pacientes fallecidos hasta esa fecha.

Los datos epidemiológicos confirman hasta el momento que la gripe pandémica A (H1N1) 2009 sigue comportándose, en niños y adolescentes, como una enfermedad de alta incidencia y baja mortalidad.

En el capítulo de diagnóstico se ha procedido a actualizar los criterios clínicos de caso de sospecha de gripe según los criterios del ECDC.

Como siempre, iremos informando sobre próximas actualizaciones.

Recomendaciones para aumentar el cumplimiento de los programas de vacunación en niños

NICE ha publicado una nueva guía cuyo objetivo es incrementar el porcentaje de niños vacunados entre aquellos colectivos en que las tasas de vacunación son bajas.

Sobre la importancia de la vacunación como actividad de prevención primaria de primer orden en pediatría ya hablamos en este blog en una entrada previa. En ella decíamos que, si los pediatras tuviéramos que escoger una sola actividad preventiva de todas las que realizamos habitualmente en nuestras consultas, esta sería con toda probabilidad la vacunación.

El cumplimiento adecuado de los calendarios de vacunaciones sistemáticas está consiguiendo la casi erradicación - al menos en el primer mundo - de muchas infecciones como la polio, difteria, sarampión, rubeola o parotiditis. La consecución de una elevada tasa de protección contra estas y otras enfermedades produce la llamada "inmunidad de rebaño", o de grupo, que en la práctica hace que estas enfermedades encuentren dificultades insalvables para su propagación. La lucha contra las barreras que impiden la consecución de las tasas de vacunación adecuadas ha de renovarse periódicamente, ante los nuevos retos a los que las sociedades occidentales se enfrentan (entre otros, la inmigración con calendarios vacunales incompletos o dudosos o proliferación de grupos antivacunas). Este es el objetivo de la nueva guía de NICE.


El título de la guía es:
Guidance on differences in the uptake of immunisations (including targeted vaccines) in people younger than 19 years

Versión completa: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH21Guidance.pdf
Versión resumida: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH21QuickRefGuide.pdf

Off-topic: tributo a Andrés Montes

Mi deporte preferido, de toda la vida, ha sido y es el baloncesto. Para todos los que disfrutamos con este maravilloso deporte, ayer fue un día negro: ha fallecido Andrés Montes, periodista y "retransmisor oficial", en los últimos años, de los partidos de la selección española.

Andrés Montes fue un periodista que a nadie dejaba indiferente. Tenía un estilo peculiar e inimitable. A mi me gustaba, y lamento su pérdida. Las retransmisiones de los partidos de España ya no serán lo mismo.

"La vida puede ser maravillosa". Andrés, descansa en paz.

19 calendarios vacunales...¿19 definiciones de gripe?

Nos adentramos en los meses fríos del año, y con ellos aumenta la incidencia de enfermedades víricas respiratorias agudas. La gripe entre ellas.

No hace falta recordar que este año es diferente debido a la gripe pandémica A (H1N1) 2009. Es ante situaciones como esta cuando las autoridades sanitarias deberían tener un solo criterio. Aunque sólo fuera para definir los criterios de caso de sospecha de gripe.

Podría pensarse que la tarea es fácil, pero no es así. Al igual que existen en España 19 calendarios vacunales, no hay dos comunidades autónomas que definan de igual modo el caso de sospecha de gripe.

Ángel Hernández Merino, amigo y autor de un artículo publicado en la Revista Pediatría de Atención Primaria, nos lo demuestra. Ha tenido la paciencia de recopilar la información referente a definición de caso de sospecha de gripe. Con los resultados descorazonadores que de la lectura del artículo se desprenden: no hay dos definiciones iguales.

¿Tan difícil es tener un sólo criterio para temas tan esenciales como este? Con los datos científicos en la mano, desde luego, no. Pueden entrar en liza factores de tipo no sanitario y la necesidad de querer "marcar la diferencia" respecto a la comunidad autónoma vecina. Todo ello genera desconcierto entre los profesionales sanitarios y entre los pacientes.

¿Será el Consejo Interterritorial de Salud quien ponga orden en esta y otras variabilidades no justificadas en la práctica clínica? La esperanza es lo último que se pierde, pero en un Estado que tiene todas las competencias sanitarias transferidas existen "de facto" 19 sistemas de salud diferentes. Cada uno con potestad absoluta para tomar decisiones de forma unilateral.

Los 19 calendarios vacunales y las 19 definiciones de caso de sospecha de gripe deberían un buen punto de reflexión para nuestros políticos. Quizá no todas las competencias sanitarias deberían estar transferidas (y ya sé que esto es políticamente muy incorrecto decirlo y escribirlo).

¿Quién le pone el cascabel a este gato? ¿Se lo pondrá alguien?

Píldoras metodológicas

El proyecto Atlas de Variaciones en la Práctica Médica ha incorporado unos resúmenes cortos y concisos, en formato pdf, para ayudar a los lectores a interpretar sus informes.

En estos resúmenes o "píldoras", como las llaman ellos, podemos aprender a saber qué es una tasa cruda y una tasa estabndarizada.

Sin duda una buena iniciativa, de cuyas actualizaciones iremos informando.

MBE y otras especialidades médicas

Otras especialidades, otros mundos, otras formas de afrontar la incertidumbre clínica de cada día, pero con la misma metodología de trabajo.

Psicoevidencias

Es el portal para la Gestión del Conocimiento del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud. Respaldo institucional.

ORL basada en la evidencia
Portal elaborado por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital U. Puerta del Mar de Cádiz perteneciente al Servicio Andaluz de Salud.

Nefrología basada en la evidencia
Sitio Web del grupo de Nefrología Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Nefrología.

Pre-Guía de Práctica Clínica de NICE sobre estreñimiento en la infancia

Desde el 30 de septiembre puede consultarse en la web de NICE el borrador de una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico:

Constipation in children: diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care

Los apéndices de la guía pueden también ser consultados en esta versión provisional, que será definitiva - una vez revisada - en el primer semestre de 2010.

Web of Science, Scopus o Google Académico: ¿cuál elegir?

En la actualidad disponemos de numerosos recursos electrónicos para la búsqueda y obtención de literatura científica, pero tres tienen especial interés cienciométrico a la hora de conocer las citaciones que reciben los artículos publicados: Web of Science, Scopus y Google Académico.
Web of Science es la más conocida, ligada al todopoderoso Thompson Scientific e incluida en la plataforma Web of Knowledge (que permite acceder también a otras bases de datos: Current Contents, ISI Proceedings, Derwent Innovation Index, Web Citation Index, Medline y Journal Citation Reports). La Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología (FECYT) ha suscrito desde hace unos años una licencia nacional con Thompson Scientific que permite el acceso a través de Internet de la Web of Knowledge y cuya finalidad es permitir a las instituciones españolas y organismos públicos de investigación su consulta.
Pero desde 2004 disponemos de dos nuevos recursos: Scopus y Google Académico. Elsevier lanza al mercado la base de datos científica Scopus (y posteriormente el buscador especializado Scirus) y Google lanzó al público la versión beta de su buscador específico para literatura científica, Google Académico o Google Scholar.
Diversos autores han realizado estudios comparativos entre Web of Science, Scopus y Google Académico como los estudios de Falagas y cols o Bakkalbasi y cols. O el reciente estudio publicado por Abhaya y cols en el que se confirma que estos repertorios recuperan citas cuantitativa y cualitativamente diferente de los artículos publicados en 3 revistas médicas generales (NEJM, JAMA y Lancet).
En la tabla se establecen algunos datos comparativos entre ellas, teniendo en cuenta que la cobertura (en número y tipos de revistas y años) es distinta, lo que motiva las diferencias encontradas. Como ocurre en muchos otros campos de la investigación, el acceso libre y gratuito será determinante a la hora de que elijamos una u otra.

Lástima que se multipliquen los esfuerzos sin unificar criterios en la recuperación de la información científica. Estaremos atentos al devenir y a la inevitable aparición de novedades.

9 de octubre: nueva actualización del informe sobre gripe pandémica en pediatría

Ha vuelto a actualizarse el informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009.

En concreto, se ha actualizado el capítulo 2, de magnitud y grupos de riesgo.

Una vez concluido el invierno en el hemisferio sur, quizá esta tabla sea el mejor resumen de cómo la gripe pandémica se está comportando en lo que se refiere a la edad y a la gravedad. Los datos pertenecen a Australia.

En la tercera fila puede comprobarse cómo la edad mediana de los pacientes es superior conforme el cuadro clínico es más grave: desde la simple confirmación diagnóstica mediante prueba de laboratorio, pasando por la hospitalización, ingreso en UCI y fallecimiento, la edad se incrementa desde los 21 hasta los 51 años.

También puede verse cómo las formas graves son más frecuentes en estratos socioeconómicos desfavorecidos. En lo que a Australia se refiere este estrato está formado muy especialmente por la población aborigen.

En las próximas actualizaciones se prestará especial atención a la evolución de la gripe pandémica en países del hemisferio norte.

Revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas de la Colaboración Cochrane

Fiel a su cita trimestral, podemos consultar desde hace un par de días la cuarta entrega anual de la Colaboración Cochrane, con revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas.

Entre las nuevas revisiones, como siempre, varias de interés pediátrico:

1.- Oclusión convencional frente a penalización farmacológica para la ambliopía. Los autores concluyen que la eficacia de ambas intervenciones a los seis y 24 meses de iniciadas fue similar, y que los pacientes asignados a la "penalización" con atropina presentaron mejor cumplimiento.

2.- Diclofenaco para el dolor agudo en niños. Los autores concluyen que el diclofenaco es eficaz para el tratamiento del dolor perioperatorio en niños. En comparación con otros anti-inflamatorios no esteroideos, el diclofenaco producía menos efectos adversos digestivos. El tipo de reacciones adversas fue similar a las que es posible encontrar en adultos. Se debe investigar más sobre la posología y sobre su seguridad en niños con asma.

3.- Diferentes métodos de manipulación para reducir la luxación de codo en niños pequeños. Los autores concluyen algo que en nuestra experiencia como pediatras ya sabíamos: las maniobras de pronación son las más eficaces para reducir la luxación de codo que se produce accidentalmente al tirar del brazo de un niño pequeño.

4.- ¿Pueden los test de detección rápida de virus realizados en los servicios de urgencias afectar al tratamiento de los niños con fiebre y síntomas respiratorios? Cuestión particularmente importante en esta temporada de gripe. Los autores concluyen que las pruebas actuales son insuficientes - aunque prometedoras - para apoyar la realización rutinaria de pruebas de diagnóstico rápido como medio para reducir el consumo de antibióticos en los servicios de urgencias. Los ensayos clínicos revisados eran de pequeño tamaño y, por tanto, de potencia estadística insuficiente. Sin embargo, los test de diagnóstico rápido sí fueron útiles para disminuir la realización de radiografías de tórax.



Recordar, una vez más, que las revisiones sistemáticas de la Coclaboración Cochrane se realizan de acuerdo a un estricto protocolo metodológico, como en días anteriores ya se habló en este blog.

Un poco de humor médico para el fin de semana

Intervenciones basadas en pruebas para la gripe pandémica

Encadenar tres entradas de blog sin hablar de la gripe parece estos días casi imposible. Pero cuando hay que decir algo - y por quien lo dice merece ser reseñado - hemos de volver, nuevamente, a este tema.

En la blogosfera tenemos un blog británico que merece consultarse periódicamente: "Trust The Evidence". Sus responsables son Carl Henegan y Ami Banerjee, del Centre for Evidence Based Medicine de Oxford.

La entrada del 7 de octubre merece la pena ser leída con atención: "Five sensible evidence-based policies for swine flu", y está firmada por Carl Henegan.

La información es clara y aquí simplemente resumiremos parte de los cuatro aspectos que tienen base bibliográfica en la que apoyarse:

1.- Lavado de manos (revisión sistemática reciente del BMJ). En esta revisión, Tom Jefferson y sus colegas estudiaron el efecto de diversas intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de virus respiratorios. Muchas son intervenciones simples y de bajo costo. Entre ellas, el lavado de manos 10 veces al día reduce a la mitad la propagación de las infecciones respiratorias.

2.- Vacunación: ¿En masa? la política frente a las pruebas. Jefferson, del Cochrane Vaccines Field, refiere que las vacunas inactivadas tienen poco o ningún efecto, siendo la mayoría de estudios realizados sobre el tema de pobre calidad metodológica.

3.- No deben administrarse antivirales a todo el mundo. Los beneficios de estas drogas son limitados. En los niños, los inhibidores de la neuraminidasa sólo proporcionan un beneficio pequeño acortando la duración de la enfermedad y tienen poco efecto sobre las exacerbaciones del asma o el uso de antibióticos.

4.- No cerrar las escuelas. Las pruebas sobre la efectividad de estas medidas son débiles y basadas en modelizaciones teóricas. A ello hay que sumar el coste económico por semana de cierre, que oscilaría entre 0,2 y 1,2 millones de libras.

En "Trust The Evidence" se anima a los lectores a proponer más medidas basadas en pruebas para afrontar la gripe, a añdir a las mencionadas. Si alguien se anima, desde la entrada del blog, al final, se puede contribuir con nuevas ideas que estén fundamentadas en pruebas científicas sólidas.

La importancia de los manuales metodológicos

Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, protocolos, consensos... Todos los profesionales sanitarios estamos familiarizados, en mayor o menor medida, con estos documentos.

A veces nos puede llamar la atención la existencia de discrepancias entre guías, o protocolos, o revisiones sistemáticas, que abordan un mismo problema de salud. De ahí la importancia de que todos estos productos estén desarrollados siguiendo un manual metodológico que delimite, paso a paso, cómo deben desarrollarse.

Estos manuales metodológicos no están escondidos. Existen, pero hay que saber donde están (y usarlos, claro está).

Para guías de práctica clínica:
Manual metodológico de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud

Para revisiones sistemáticas:
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

Para protocolos: puede ser útil un manual ya reseñado en la entrada de ayer.
Protocolos de Cuidados Basados en la Evidencia. Guía metodológica que facilita la elaboración de protocolos basados en la evidencia. Incluye además nueve protocolos basados en la evidencia de cuidados de enfermería elaborados con dicha metodología.

Los mismos cuestionarios o "checklist" que son útiles para evaluar de forma crítica un artículo científico sirven también para conocer los pasos que deben seguirse según cada tipo de diseño. Ensayos clínicos, reglas de predicción clínica, estudios de casos-control... todos tienen su "checklist". Podemos consultarlos en la web de CASPe.

Otra fuente de posible variabilidad entre guías o estudios es la posible existencia o no de conflictos de intereses. Es por ello muy importante consultar la parte del documento en el que dicha declaración debería constar de forma obligatoria. La presencia de conflictos de intereses de tipo económico ya ha demostrado estar asociada a diferencias en las conclusiones de ensayos clínicos, en la dirección de favorecer a la intervención experimental.

Enfermería Basada en la Evidencia

Mediante el RSS de Guiasalud nos llega la noticia de una "Guía metodológica que facilita la elaboración de protocolos basados en la evidencia. Incluye además nueve protocolos basados en la evidencia de cuidados de enfermería elaborados con dicha metodología".

La información puede descargarse desde la Web del Conocimiento del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

La Medicina Basada en la Evidencia no es en modo alguno una metodología de trabajo reservada a médicos. Quizá sería mejor hablar de "Atención Sanitaria Basada en la Evidencia" y correspondería más a la realidad.

Entre los nueve protocolos elaborados con metodología MBE, dos tienen relación con la atención a niños:

1.- La efectividad de las intervenciones en el cólico del lactante

2.- Manejo del dolor de pezón y/o las lesiones asociadas a la lactancia materna


Además de esta iniciativa, hemos de recordar que existe un Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia, "red cooperativa de la Fundación Index compuesta por grupos independientes de diferentes áreas de conocimiento que trabajan para la difusión de evidencias científicas entre las enfermeras y otros profesionales que dedican su actividad al cuidado de la salud de las personas".

Actualización del informe sobre la gripe pandémica en pediatría

El informe sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009 ha sido nuevamente actualizado.

En concreto, se han actualizado los capítulos de magnitud y grupos de riesgo, medicas físicas de prevención y vacunación.

En el capítulo de magnitud y grupos de riesgo se recoge el impacto final de la gripe pandémica una vez terminado el invierno austral.

En el capítulo de prevención se ha matizado alguna recomendación referente a los casos en que la madre tiene enfermedad activa en el momento del parto.

En el capítulo sobre vacunaciones se incluye la aprobación de diversas vacunas para la gripe pandémica, haiendo hincapié en las que ha adquirido España.



A toda esta información puede accederse a través de estos enlaces:

http://www.aepap.org/gripe.htm

http://www.aeped.es/gripe/index.htm



Seguiremos actualizando el informe, de lo que informaremos puntualmente.

Gripe pandémica: comunicado del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap

Transcribimos el comunicado íntegro del Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) sobre la vacuna de la gripe en niños asmáticos.

"El Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) está atento al debate que vive actualmente nuestra sociedad respecto a la irrupción de la gripe A pandémica.

En la actualidad, se comprueba un gran número de noticias en los medios de comunicación con información contradictoria procedente de diferentes fuentes, y a veces, incluso con el mismo origen, respecto la gravedad, forma de actuación y estrategias de vacunación.

El Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap ha realizado un excelente trabajo de revisión (1) que está en constante actualización, donde queda bien delimitado el tema en discusión, ofreciendo información de calidad, que puede ser consultada.

En este comunicado se presenta las recomendaciones del GVR respecto la vacunación con la vacuna de la gripe A pandémica y con la de la gripe estacional de niños con asma bronquial.

La gripe pandémica o gripe A H1N1 (cepa de California) que ha sido motivo de preocupación se está comportando, en la mayoría de los casos, como una enfermedad leve y de sintomatología muy similar a la de la gripe estacional. En países del hemisferio sur como Argentina, Chile, Australia se ha constatado una sustitución de las cepas de virus de la gripe por el nuevo virus pandémico A H1N1.

En la gripe estacional ya ha sido bien estudiada y no existen pruebas convincentes (con validez científica sólida y resultados clínicos de interés suficiente) de que las vacunas antigripales en la infancia y adolescencia puedan reducir la mortalidad, los ingresos hospitalarios o las complicaciones graves de la gripe (1). Lógicamente, por el momento tampoco hay estudios que hayan evaluado la eficacia y efectividad de la vacuna frente la gripe A pandémica en términos de control del asma o disminución de las exacerbaciones. Sin embargo, el impacto de la gripe en los niños con asma puede ser más elevado que en la población general infantil, en especial en los niños pequeños (2).

Las guías de práctica clínica más importantes sobre asma (GEMA [3], GINA [4], Expert Panel-3 [5], The British Guideline Asthma [6], Guía Vasca [7]) presentan las directrices generales sobre la vacunación de pacientes con asma. Se admite que no se obtienen beneficios en la mayoría de asmáticos tanto en su control como en la evitación de exacerbaciones. Aunque algunas de estas guías no tienen en cuenta el asma como factor de riesgo para recomendar la vacunación sistemática (6,7), sin embargo, consideran que los pacientes con asma grave pueden obtener un pequeño beneficio en mejorar su calidad de vida (3-7).

La vacunación antigripal ha demostrado su seguridad en los enfermos asmáticos, incluyendo a la población infantojuvenil (8), no habiéndose demostrado un aumento significativo de las exacerbaciones del asma en las dos semanas siguientes a la vacunación contra la influenza (9,10).

El triple objetivo de la vacunación en la estrategia vacunal de los sistemas sanitarios es:

1) proteger la integridad del sistema sanitario y las infraestructuras críticas del país,
2) reducir la morbimortalidad y
3) reducir la transmisión del virus en la comunidad.

La administración de una vacuna está indicada en personas susceptibles, como es la población que no ha sufrido la infección por el virus de la gripe. Ante la imposibilidad de vacunar a toda la población los sistemas sanitarios establecen una priorización en función de los riesgos o posibilidades de control epidemiológico. Actualmente se recomienda la vacunación antigripal en los pacientes con enfermedad asmática, por ser una enfermedad respiratoria crónica y con la finalidad de prevenir las complicaciones de la influenza.

El Grupo de Vias Respiratorias de la AEPap considera que:

- Aunque no hay evidencias que apoyen la recomendación de la vacunación sistemática frente a la gripe estacional o pandémica en aquellos pacientes con asma como único factor de riesgo, no debe olvidarse la gran morbilidad que origina la gripe en dichos pacientes (2), siendo conveniente sopesar riesgos y beneficios y tener en cuenta la opinión de la familia (previamente informada), en el momento de la indicación de la vacuna.

- En aquellos casos de pacientes con asma moderado-grave y alteración importante de la calidad de vida debería administrarse la vacuna antigripal.


BIBLIOGRAFIA:

1. Aizpurua Galdeano P, Aparicio Rodrigo M, Aparicio Sánchez JL, Bonillo Perales A, Buñuel Álvarez JC, Esparza Olcina MJ et al. Grupo de Trabajo Pediatría Basada en la Evidencia. Informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1). Disponible en http://www.aepap.org/gripe.htm [Fecha Acceso 21-09-2009]

2. Miller EK, Griffin MR, Edwards KM, Weinberg GA, Szilagyi PG, Staat MA, et al. New Vaccine Surveillance Network. Influenza burden for children with asthma. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):1-8.

3. Guía Española para el Manejo del Asma. Disponible en http://www.gemasma.com/ [Fecha Acceso 21-09-2009]

4. The Global Initiative for Asthma. Disponible en http://www.ginasthma.com/ [Fecha Acceso 21-09-2009]

5. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). Disponible en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ [Fecha Acceso 21-09-2009]

6. The British Guideline Asthma Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html [Fecha Acceso 21-09-2009]

7. Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_384_Asma.pdf [Fecha Acceso 21-09-2009]

8. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vacunas para la prevención de la gripe en pacientes asmáticos En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Fecha Acceso 21-09-2009]

9. Kramarz P, DeStefano F, Gargiullo PM, Chen RT, Tracy A, Lieu, et al. Vaccine Safety Datalink Team. Does influenza vaccination exacerbate asthma? Analysis of a large cohort of children with asthma. Arch Fam Med 2000;9: 617-23.

10. Kramarz P, DeStefano F, Gargiullo PM, Chen RT, Lieu, Davis RL, et al, and Vaccine Safety Datalink Team. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J Pediatr 2001; 138:306-10."

Crónicas de la gripe desde una consulta de pediatría

Tengo un amigo pediatra que trabaja en un centro de salud. A su cuidado tiene unos 1.350 niños, con lo que desde luego no tiene tiempo de aburrirse.

Anda mi amigo algo mosqueado con todo lo que se lee, se oye y se ve en periódicos, radios y televisiones. Mi amigo procura informarse y ve que esta "gripe nueva" no parece tan fiera como la pintan. Ya ha pasado por todo el hemisferio sur y ha comprobado, leyendo las estadísticas de aquellos lejanos países, que esta "gripe nueva" parece incluso más leve que la que cada año está acostumabrado a lidiar. De hecho, mi amigo ve con algo de desasosiego cómo estas estadísticas oficiales, en cierto modo, van por un lado, y las recomendaciones de organismos oficiales (OMS, CDC, ECDC...) parecen ir por otro. Parece que todas estas respetables organizaciones se han puesto de acuerdo en considerar como "grupo de riesgo" a los niños pequeños. La OMS, a todos los menores de 5 años. Los otros dos organismos, a los menores de 2 años.

Mi amigo ya tiene una edad (tampoco mucha, pero digamos que ya ha cubierto el ecuador de su vida laboral, si es que le dejan jubilarse). Tiene ya, por tanto, una experiencia. Mucha o poca, pero la tiene. Cada otoño-invierno (y el resto de los meses del año también) sabe que son precisamente los niños y niñas de esos grupos de edad los que más consultan. Bueno, no ellos: sus padres y madres. Por eso ya sabe que, aunque estos niños son los que más vienen a consulta, la inmensa mayoría de las ocasiones lo hacen por enfermedades víricas, respiratorias y digestivas, en su mayoría banales.

A fecha 5 de octubre, ve que su consulta es como otros años por estas fechas: niños pequeños con fiebre, tos y mucosidad, y un excelente estado general. Pero este año tiene una particularidad: desde que la "gripe nueva" apareció en escena, ve que todos esos niños que ve (pero todos-todos) cumplen los criterios de caso clínico de sospecha de gripe. Tampoco es que esos criterios pidan mucho: fiebre de 38º o más y síntomas catarrales. Es decir, síntomas y signos poco o nada específicos.

Sin embargo, y leyendo las recomendaciones de esos sesudos organismos antes mencionados, mi amigo ve con extrañeza (y hasta con cierto susto) cómo algunos de sus protocolos instan a prescribir antivirales a esos niños que ve siempre y que sabe de sobras que se curan solos.

"Tampoco hay manera de saber si el niño que tengo delante tiene gripe o no, ya que no tengo pruebas de diagnóstico rápido", me dice mi amigo. Y tiene razón. "No sólo para saber si tiene la gripe, sino para saber si es la A H1N1 2009", y le vuelvo a dar la razón. "¿Se nos va a pedir que a todos estos niños con infecciones respiratorias agudas a los que nunca les hemos dado fármacos - excepto paracetamol o ibuprofeno - les demos ahora medicación antiviral?". A mi preocupado amigo le respondo que no lo creo...

Mi amigo me comenta que, ante la cantidad de información en cierto modo contradictoria que tiene en la cabeza, va a seguir aplicando su sentido común y ojo clínico. Yo le digo que es lo mejor que puede hacer. Le recomiendo además que busque información independiente y basada en pruebas (que la hay) y sin conflictos de intereses.

Mi amigo me dice que, por jugar, va a contar hoy cuantos niños de los que verá durante la tarde cumplen los criterios de caso de sospecha de gripe. Si me lo cuenta os lo escribiré en este blog.

PubMed se actualiza y simplifica

Aquellos que tengais costumbre de realizar búsquedas en PubMed ya habreis advertido desde hace unos días la presencia del logotipo que figura sobre estas líneas.

La interfaz que actualmente conocemos, al parecer, cambiará próximamente por esta otra:
Si hacemos clic sobre "advanced search" obetenemos esta otra pantalla:



Básicamente, la nueva interfaz intenta "descomplicar" las búsquedas y, efectivamente, lo consigue. De todos modos, es de agradecer que las opciones clásicas, como MeSH Database, permanezcan. Dicha opción permite realizar búsquedas más específicas mediante el uso de términos descriptores afinando mejor, de esta manera, las estrategias de recuperación de referencias bibliográficas.

Se le ha acusado a esta nueva versión de PubMed de haberse "googlelizado" (y perdón por la palabra). Realmente, algo hay de cierto en ello. Pero si de este modo se consigue que más profesionales sanitarios le pierdan el miedo a emplear PubMed, no hay mal que por bien no venga.

De todos modos, los que estamos acostumbrados al MeSH Database, seguiremos utilizándolo para nuestras búsquedas en PubMed.

Grupos de riesgo de la gripe pandémica: ¿Los menores de dos años?

El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha hecho público un documento que puede tener una importante repercusión de cara a una definición más precisa de los llamados "grupos de riesgo" para el desarrollo de formas graves de gripe.

En su página 13, dicho informe incluye como "grupo de riesgo para experimentar enfermedad grave debido a influenza A (H1N1) 2009" a los niños menores de dos años de edad.

¿Hay un aumento de la mortalidad en este grupo de edad que justifique esta decisión? No parece así. De hecho, sabemos que es precisamente en niños y adolescentes donde se dan las menores tasas de mortalidad.

¿Cómo se explica, entonces, la inclusión de los menores de dos años como grupo de riesgo? Si leemos en el mismo informe del ECDC, la justificación parece deberse a que los niños de esta edad sufren más ingresos por gripe.

Esta mayor incidencia de ingresos en niños pequeños es conocida (no de ahora, también de la gripe estacional), pero no parece estar relacionada en modo alguno con la gravedad de su cuadro clínico. En Australia (país que quizá elabora los boletines epidemiológicos más completos sobre la gripe pandémica) han estudiado no sólo la incidencia de ingresos hospitalarios según la edad. Han estudiado también su duración.

Como puede apreciarse, la duración del ingreso es tanto menor cuanto menor es la edad. Más del 50% de los niños menores de 4 años permanecieron ingresados entre 1 y 3 días.

Este hecho es común a otras edades pediátricas y es a partir de los 20 años cuando la duración de los ingresos hospitalarios se hace más larga.

Del mismo informe de Australia cabe destacar la distribución de la mortalidad según la edad (similar a otros países del hemisferio sur):

Es fácil comprobar que, entre los fallecidos en Australia (172 en la fecha del informe al que pertenecen estas gráficas), sólo 5 eran menores de cinco años: un 2,9%. Viendo la gráfica puede comprobarse que la mortalidad es muy superior y se incrementa progresivamente en edades medias de la vida.

A la hora de delimitar grupos de riesgo es importante explicar muy bien "riesgo para qué". No es lo mismo tener una mayor proabilidad de ingreso hospitalario que mayor probabilidad de fallecer de la enfermedad en cuestión.

Esto tiene repercusiones de cara especialmente al tratamiento con antivirales. Como es bien sabido, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe sobre uso de antivirales el 21 de agosto pasado. Documento que es aconsejable comenzar a leer por la página 42 e ir, una vez leida esta, a la página 1. En él, la OMS considera como grupo de riesgo a todos los menores de 5 años. A nadie se nos escapa las repercusiones que este hecho puede tener en la práctica clínica diaria. Todos los pediatras de atención primaria sabemos que un mismo niño, durante los "meses fríos del año", puede presentar entre 5 y 7 episodios (o más) de infección respiratoria aguda febril, cumpliendo todos ellos los criterios de "caso de sospecha" de gripe. Sabemos también que la mayoría de estos niños curan espontáneamente y que lo único que se ha de hacer, en todo caso, es aliviar los síntomas. No hay forma de hacer el diagnóstico virológico inmediato de gripe y menos aún de gripe A (H1N1) 2009. Por otra parte, aunque existiera un kit de diagnóstico rápido para dicho subtipo viral y éste estuviera disponible en todas las consultas de pediatría de atención primaria, ¿cambiaría nuestra actitud terapéutica ante un niño con gripe y buen estado general como sucede en la inmensa mayoría de las ocasiones?

A la hora de establecer grupos de riesgo, sería muy recomendable hacer una diferenciación muy clara entre "riesgo de ingresar más" y "riesgo de morir más". Ambas situaciones no tienen nada que ver y pueden inducir a emprender en los niños pequeños intervenciones diagnóstico-terapèuticas innecesarias y quizá, incluso, perjudiciales.