“Código hipotermia” en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿cuándo activarlo en España?

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. La búsqueda de una estrategia neuroprotectora farmacológica (alpurinol, topiramato, sulfato de magnesio, cannabinoides, etc) se prolonga en el tiempo, pero sin conseguir que los resultados alentadores en experimentación animal se confirmen en la clínica humana, lo que ha llevado a la Academia Americana de Pediatría a hablar de “frustración terapéutica”.
Una reciente editorial pone especial énfasis sobre la potencial utilidad de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminuyendo la temperatura cerebral unos 3-4 ºC) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las 6 horas de vida y manteniendo durante 72 horas. Y aboga por su utilización como práctica estándar y no como uso compasivo.
Tres ensayos clínicos son especialmente importantes en el análisis de la HC en la EHI y que analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0,82, IC95%: 0,66 a 1,02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0,72, IC95%: 0,71 a 0,93 y TOBY: 0,86, IC95%: 0,68 a 1,07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto beneficios es consistente en los tres. El estudio TOBY, el más recientemente publicado, encuentran también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.
Al menos 4 metanálisis (Edwards y cols, Schulzke y cols, Shah y cols y Jacobs y cols) han analizado la eficacia y seguridad de la HC en la EHI significativa, lo que ha merecido ya una valoración en la revista Evidencias en Pediatría. La dirección de todos estos metanálisis se orienta a las siguientes conclusiones:
-La HC es eficaz en el abordaje de la EHI significativa: es necesario tratar entre 6 y 8 recién nacidos con EHI significativa para prevenir un caso de muerte y/o discapacidad.
-La HC es segura, sin riesgo relevante para el recién nacido siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y calentamiento.
Aunque la prudencia y un adecuado balance beneficios-riesgos-costes son indispensables antes de llevar a cabo un programa de actuación médica, en el caso de la HC ya hay voces que se preguntan ¿cuánta “evidencia” será necesaria para establecer esta recomendación?, o dicho de otra forma, ¿a cuántos neonatos asfícticos les será negada la posibilidad de mejorar su supervivencia y reducir sus secuelas neurológicas por esperar a resultados más consistentes?.
Hace muchos años que se estableció la conviencia de activar un “código ictus” en el adulto afecto de un accidente cerebrovascular. Es hora de plantear un “código hipotermia” en el recién nacido afecto de EHI significativa: dada la infrecuencia de EHI significativa (alrededor del 0,5% de todos los recién nacidos vivos) y la disponibilidad de una estrecha ventana terapéutica (las 6 primeras horas de vida) es necesario que la Sociedad Española de Neonatología coordine un número suficiente de unidades de neonatología de nivel III que proporcionen esta técnica de forma eficaz, segura y eficiente, así como equitativa a los recién nacidos de todos los hospitales de España (a través de un sistema de transporte coordinado y operativo). A priori, es más que previsible que el "código hipotermia" proporcione un adecuado coste-efectividad a la luz de los años de vida ganados y de los años de vida ajustados por calidad en los recién nacidos afectos de EHI significativa.