En el último número de Evidencias en Pediatría queremos destacar el archivo valorado críticamente ¿Se afecta la lactancia materna por la recomendación del uso del chupete? basado en el ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y simple ciego de buena calidad (puntuación de 5 en la escala de Jadad) de Jenik y cols. Este trabajo, publicado en Journal of Pediatrics, concluye que la recomendación de ofrecer un chupete a partir de los 15 días no modifica la prevalencia ni la duración de la lactancia materna y, por tanto, su consejo de utilización para disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es aplicable.
Queremos destacar en este sentido dos artículos previos publicados sobre el mismo tema en Evidencias en Pediatría hace tres años: el archivo "Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante” y la editorial anexa “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”. En la editorial se argumentaba que existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
• La primera etapa haría referencia a no ser taxativo en desaconsejar el uso del chupete. La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.
• La segunda etapa sería la recomendación del uso del chupete, lo que es aún motivo de discusión para algunos. Ya existen propuestas de racionalización de esta recomendación: 1) en niños con lactancia materna: ofrecer el chupete a partir de que se establezca claramente la lactancia materna (generalmente tras las 2-4 primeras semanas de vida); 2) en niños con lactancia adaptada: ofrecer el chupete desde los primeros días de vida, sobre todo porque se ha visto una relación mayor con SMSL en estas madres; 3) no es necesario volver a colocar el chupete si se cae durante el sueño; 4) no untar el chupete en soluciones dulces; y 5) retirar el chupete al llegar el año de edad.
Pese a lo “bueno, bonito y barato” del uso del chupete en la prevención del SMSL, la adopción de esta pauta sigue siendo tibia, cuando no contradictoria. En el documento de Previnfad sobre lactancia materna se indica expresamente “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas”, aunque en el documento sobre muerte súbita del lactante si se indica que “Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL”.
Las pruebas de la utilidad preventiva del chupete en el SMSL no son inferiores que las que llevaron a adoptar la medida preventiva de indicar a los lactantes dormir en decúbito supino. Sin embargo, la instauración de una u otra medida no han tenido la misma suerte, pese a los conocidos efectos secundarios ortopédicos asociados al "ponle a dormir boca arriba" (principalmente la plagiocefalia occipital deformativa, motivo del uso y abuso de cascos correctores) ya expuestos desde hace más de una década por nuestro propio grupo de trabajo. Sin embargo, la relación beneficios-riesgos de que los lactantes duerman boca arriba es claramente favorable. Similar al uso del chupete...
Queremos destacar en este sentido dos artículos previos publicados sobre el mismo tema en Evidencias en Pediatría hace tres años: el archivo "Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante” y la editorial anexa “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”. En la editorial se argumentaba que existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
• La primera etapa haría referencia a no ser taxativo en desaconsejar el uso del chupete. La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.
• La segunda etapa sería la recomendación del uso del chupete, lo que es aún motivo de discusión para algunos. Ya existen propuestas de racionalización de esta recomendación: 1) en niños con lactancia materna: ofrecer el chupete a partir de que se establezca claramente la lactancia materna (generalmente tras las 2-4 primeras semanas de vida); 2) en niños con lactancia adaptada: ofrecer el chupete desde los primeros días de vida, sobre todo porque se ha visto una relación mayor con SMSL en estas madres; 3) no es necesario volver a colocar el chupete si se cae durante el sueño; 4) no untar el chupete en soluciones dulces; y 5) retirar el chupete al llegar el año de edad.
Pese a lo “bueno, bonito y barato” del uso del chupete en la prevención del SMSL, la adopción de esta pauta sigue siendo tibia, cuando no contradictoria. En el documento de Previnfad sobre lactancia materna se indica expresamente “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas”, aunque en el documento sobre muerte súbita del lactante si se indica que “Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL”.
Las pruebas de la utilidad preventiva del chupete en el SMSL no son inferiores que las que llevaron a adoptar la medida preventiva de indicar a los lactantes dormir en decúbito supino. Sin embargo, la instauración de una u otra medida no han tenido la misma suerte, pese a los conocidos efectos secundarios ortopédicos asociados al "ponle a dormir boca arriba" (principalmente la plagiocefalia occipital deformativa, motivo del uso y abuso de cascos correctores) ya expuestos desde hace más de una década por nuestro propio grupo de trabajo. Sin embargo, la relación beneficios-riesgos de que los lactantes duerman boca arriba es claramente favorable. Similar al uso del chupete...
Así pues, ¿cuántas pruebas científicas serán necesarias para implementar en la práctica clínica el uso adecuado del chupete como medida preventiva para el SMSL?. Reconocemos algunas premisas en el mundo de la Medicina basada en pruebas: que sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”, que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes y que la “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de vida y a los fármacos huérfanos.
De ahí el título de esta entrada de blog: no tendríamos que hablar de nada de esto si en lugar de un chupete fuera un "chupetezumab". Pero es sólo un chupete, un pacífico ("pacificier" en inglés) y barato objeto de goma, plástico o silicona, no un hipercaro anticuerpo monoclonal, off course.
4 comentarios:
Apreciado colega:
Te saludo por tu iniciativa de mantener un blog basado en pruebas.
Por el blog que publicas relativo al chupete y el SMSL aclararte que el Grupo PrevInfad en el documento de LM NO DICE: “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas
LO QUE SI DICE ES:
"Es mejor evitar el uso de chupetes durante el periodo de inicio a la lactancia materna y usarlo solo cuando la LM esté bien establecida (recomendación B). En algunos niños, el uso precoz de chupetes puede interferir con el establecimiento de una buena técnica de amamantamiento, mientras que en otros puede indicar la presencia de algún problema con la lactancia que requiera intervención. Esta recomendación no contraindica el empleo de chupetes para succión no nutritiva y entrenamiento oral de prematuros u otros niños con necesidades especiales."
Esto matiza el comentario de contradicciones en este tema del grupo PrevInfad que pudiera parecer que se evidencia en sus documentos.
Por otra parte lo que tu determinas como "la asociación clara y fuerte que demuestra que el uso chupete...", no lo es tanto ya que el estudio, reconocerás tiene limitaciones metodológicas relativas sobre todo al reclutamiento, que es retrospectivo , basado en la memoria de los padres y sobre algo ya acontecido, a diferencia de un estudio de cohortes prospectivo, es decir que la evidencia no es tan clara y fuerte como estás suponiendo.
Tampoco encuentro ese consenso que tu atribuyes al uso del chupete,"La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.", quizás hayas omitido las referencias bibliográficas que declaras que existen, yo desde luego las ignoro y me gustaría tener aquellas referencias que añaden nuevas pruebas al estudio del 2000 que relatas al principio.
No veo claro, tampoco, que los consensos los iguales a las pruebas de un estudio de cohorte retrospectivo ( sobre los fallecidos por SMSL), el consenso no añade fuerza de recomendación ni evidencia de lo recomendado, solo da cuenta de la posición de los que se añaden al consenso.
En fin, poco más, salvo que el grupo que yo coordino no tiene conflictos con las pruebas existentes en no desaconsejar el uso del chupete cuando ya está establecida la LM y espera a nuevas pruebas a promover su uso en estas condiciones, cuando está establecida la LM o en cualquier momento en niños alimentados con sucedáneos de la leche humana.
Por lo demás recibe mi aprecio y gratitud por tu ánimo en difundir el conocimiento de MBE entre nosotros.
Un abrazo
Javier Soriano Faura
CS Fuensanta
DSV HG
PD Esta opinión no refleja necesariamente la opinión del grupo PrevInfad, es una opinión propia.
Estimado Javier:
El objetivo de nuestra entrada en el blog sobre el "chupete" es patente con el juego de palabras del título. Y con el comentario final.
En ningún caso el objetivo podría ser pretender establecer polémica con el Grupo PrevInfad, cuyo rigor y metodología de trabajo es un referente para nosotros. Quizás por ese motivo realizamos las citas a sus documentos (que si son notas literales del documento sobre Promoción de la lactancia materna, punto 4 del apartado "Puntos a destacar"), por su credibilidad.
Sobre el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el uso del chupete como prevención del SMSL se analiza en detalle en la editorial reseñada en Evidencias en Pediatría. Lo bueno es enemigo de lo mejor, incluso en el campo de la MBE. Pero lo cierto es que hemos de tomar decisiones, incluso en la incertidumbre y plantear para ello el balance entre beneficios, riesgos y costes. En este sentido las pruebas científicas que apoyan el uso preventivo del chupete en el momento de dormir no parecen ya inferiores al consejo de dormir en decúbito supino como medida preventiva frente al SMSL.
Y ya si parece que las pruebas indican que usado según las normas expuestas, no perjudica a la lactancia materna.
Te agradezco el interés y comentarios. Y os felicito por el trabajo desde PrevInfad.
Más barato que el chupete (bah, gratis) es la teta de la madre.
Si el bebe durmiera pegado a la teta de la madre no existiria la muerte en la cúna. Porque la llaman "súbita" pero es "en la cuna", donde no debe dormir ningún bebe pequeño.
Tanta prueba médica, tanto escrito y a nadie se le cae esta idea!
El bebé es un mamífero indefenso. Si está solo y alejado, puede elegir morir ¿o no hay evidencia de esto?
Yo creo que a veces no complicamos la vida más de lo necesario, y que la ciencia últimamente se desgasta en cosas que se caen de maduro, sobre todo con los niños (haciendo grandes estudios para demostrar cosas como que "necesitan afecto"), lo que da una idea de lo mal que estamos como sociedad.
Con esto del chupete, me queda la impresión de que sería algo así como cuatro grados:
Grado 4 - ni teta ni chupete (cuasi abandono) - alta probabilidad de muerte súbita.
Grado 3 - chupete, y no teta. Mejor que el grado 4, por tanto disminuye la probabilidad de SMSL.
Grado 2- chupete y teta. Mejor todavía. Un poco de teta siempre será mejor que ninguna.
Grado 1- teta total, por el día y por la noche, a disponibilidad del bebé.
Nos cuesta imaginar que esto sea posible en la sociedad en qeu vivimos hoy...
Habría que hacer estudios científicos con bebés que sean porteados durante el día, que duerman con sus padres y que permanezcan con la teta a demanda como único modo de succión.
¿Quizás si se "estudiaran" los bebés criados en estas condiciones, descubriríamos que el SMSL apenas existe o se minimiza muchísimo(igual que los cólicos del lactante, los terrores nocturnos, las rabietas, el Edipo, el TDAH...), y tantas cosas que se dan por "normales" pero que pueden ser producto de un estilo de crianza específico?
Gracias por compartir.
Un abrazo!!!
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