Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
Como cada domingo, nos damos una vuelta por algunos de los blogs que más seguimos.
Biblioteca Médica Virtual es un blog de obligado seguimiento para todas aquellas personas interesadas en la recuperación eficiente de información médica. Esta semana, en su entrada "Pubgle y PubMed.es". Pubgle es útil para recuperar guías de práctica clínica combinando la capacidad de indexación del Pubmed con la de búsqueda en Internet de Google. Y PubMed.es permite recuperar artículos indexados en PubMed y escritos en español. Sin duda dos herramientas muy útiles y que hay que conocer y utilizar.
"Medicina Basada en la Evidencia 2.0". Le hemos dedicado una entrada esta semana a esta iniciativa, pero volvemos a mencionarla porque lo merece. Para una información más detallada sobre esta plataforma, vistad el "Cuaderno de bitácora de Fran Sánchez". En el vídeo que acompaña a la entrada se describe con detalle en qué consiste este proyecto que seguimos con atención.
Y es precisamente este blog, "El cuaderno de bitácora de Fran Sánchez", el que os recomendamos seguir con toda atención. Está repleto de recursos útiles y de videotutoriales para todo: "Como crear una cuenta Google", "¿Qué es el software libre?", y más, mucho más.
Desde México, en "Sin estetoscopio" nos explican cómo depurar la información biomédica que nos llega por medios electrónicos. Gestionando la "infoxicación" a la que somos sometidos los médicos, bombardeados por toneladas de información, mucha de la cual es sólo ruido.
La necesidad de educar a los hijos desde que nacen. Parece de perogrullo, pero parece que ya no tenemos tiempo para esto. En reflexiones de un pediatra curtido", en la entrada "El hombre colabora poco en casa. ¿Y los hijos?" se nos recuerda que los niños pueden colaborar activamente en las tareas del hogar desde bien pronto: los tres años. Se describen tareas fáciles que un niño de esa edad puede realizar... a la vez que se nos recuerda que muchos adolescentes no son capaces de hacerlas. Cierto.
En el "Diario de una mamá pediatra", Amalia Arce nos relata anécdotas reales de su experiencia con el encuentro con padres y pacientes... fuera del ámbito asistencial. En concreto, en la piscina. Situaciones que pueden resultar incómodas pero también gratificantes (todo según cómo haya sido la relación "asistencial").
Para finalizar, una noticia gastronómica. Resulta que el jamón serrano es "cardiosaludable". Vicente Baos, en "El Supositorio", no ha dejado escapar viva semejante primicia y la trata como se merece en su entrada "El Jamón Serrano, producto cardiosaludable". Cuando hay dinero de por medio, todo es cardiosaludable, "cerebrosaludable", etc. Lo que sea menester.
Nos despedimos con música. Bruce Springsteen & E Street Band en directo. Un torbellino de R&R y Soul. Comprobadlo vosotros mismos.
Anecdóticamente, podemos encontrar la figura de algún pediatra rondando en películas o en series médicas de televisión. Sin pretender realizar una revisión sistemática, si podemos recordar algunos ejemplos simpáticos a lo largo del tiempo: Caprichos de mujer (Mitchell Leisen, 1942): una glamurosa mujer de teatro (Marlen Dietrich) se “queda” literalmente con un lactante de 8 meses y para no tener problemas necesita casarse; y lo hace con un pediatra (Fred MacMurray) que pasaba por allí (y al que no parece que le gustara mucho su profesión). El caso es que el niño enferma de un cuadro catarral con otitis que se complica con una mastoiditis… y el propio pediatra le opera (toma ya, y eso que no le gustaba su profesión). Atrapados (Max Ophüls, 1949): una modelo ve colmada su ambición cuando se casa con un multimillonario (Robert Ryan), un hombre enfermo, neurótico y autoritario. El matrimonio fracasa, y la joven decide separarse y encuentra trabajo como secretaria del Dr Quinada, un pediatra de gran vocación y pocas ambiciones económicas (James Mason), quien comparte consulta con un ginecólogo. Como curiosidad, en la película se describe con cierta minuciosidad un caso de botulismo infantil. El pianista (Roman Polanski, 1982): ajuste de cuentas de su director con los nazis que invadieron Polonia, a través del relato autobiográfico del pianista judío-polaco Wladyslaw Spilzman, quien sobrevivió en la Varsovia sitiada y arrasada. En una escena en que el pianista se encuentra enfermo buscan a un médico, pero el único disponible es un pediatra, y comentan: “bueno, pero también entenderá de medicina…” (ya veis, esto nos pasa por sólo estudiar hasta los 14 años). Manual de amore (Giovanni Veronesi, 2005): refrescante comedia italiana que narra en cuatro historias las fases por las que pasa el amor: el enamoramiento, la crisis, la traición y el abandono. Esta última historia tiene como protagonista al pediatra Goffredo (Carlo Verdone). Quemar después de leer (Joel y Ethan Coen, 2008): parodia de los hermanos Coen sobre la sociedad americana ambientada en el mundillo de los espías. En una escena, nos sonreímos al mostrarnos las reacciones de enfado de un pediatra al ver que no puede abrir la boca de un niño con el depresor.
Sólo anécdotas comparadas con la figura del Dr Doug Ross, pediatra de la serie Urgencias. Hay múltiples series sobre médicos (Anatomía de Grey, House, Hospital Central, etc), pero ninguna ha tenido el impacto de Urgencias, serie producida en Estados Unidos de 1994 a 2009 por la cadena NBC y creada por el afamado novelista Michael Crichton, médico de formación, y del que reconocemos muchas de sus obras llevadas al cine (la más conocida, Parque Jurásico). Entre los innumerables personajes de la serie la figura del Dr Ross brillaba con luz propia, no por ser el pediatra, sino por estar encarnado por George Clooney: tan guapo, tan joven, tan guapo, tan listo, tan guapo, tan educado, tan guapo, tan compañero, tan guapo… y sus escarceos amorosos con la enfermera Carol (Julianna Margulies). Revisen el vídeo de abajo y me darán la razón. Que hastío, sobre todo porque en aquellos tiempos uno sentía que las comparaciones eran odiosas para el resto de “los” pediatras mortales que sobrevivíamos a las urgencias, ese estado anormal del cuerpo y del alma: ni éramos George Clooney ni nuestras salas de urgencias eran tan sofisticadas como las del ficticio hospital County General.
Sea como sea, a día de hoy no le guardo rencor a George Clooney. Más bien me cae bien, tanto como actor (aunque aún no ha realizado el papel de su vida, el hecho de ser uno de los actores fetiche de los hermanos Coen ya me da confianza) como director. Su dirección de Buenas noches y buena suerte me reconcilió definitivamente con él y estoy empezando a olvidar las miradas de soslayo, algo discriminativas, de las madres en Urgencias de aquellos tiempos porque nuestro fonendo en el cuello no tenía el “sex-appeal” del Dr Ross. Es más, y como prueba objetiva de mi reconciliación con él, me encanta el café Nespresso: el que ahora tomo en mi desayuno de hoy, prolegómeno de un sábado lúdico y en familia. What else?...
1.- En la semana 03/2010 la actividad gripal en España disminuye con respecto a la semana previa de vigilancia y se siguen registrando valores de incidencia de gripe por debajo del umbral basal, tras la onda pandémica que alcanzó un pico en la semana 46/2009 con 372,70 casos/100.0000 habitantes. La tasa de incidencia de gripe es de 21,60 casos por 100.000 habitantes. 2.- En todas las redes del sistema se señala una incidencia de gripe con valores propios del periodo pre-epidémico. La evolución de la enfermedad es estable en la mayoría del territorio sujeto a vigilancia. 3.- Continúa la disminución en la intensidad de la circulación viral que se limita esta semana a detecciones esporádicas de virus de la gripe. En sistemas centinela sólo se ha notificado una detección de virus de la gripe B. El 80% del total de detecciones corresponde a virus pandémico AnH1N11. 4.- El porcentaje de muestras positivas a virus gripales alcanzó un valor máximo en la semana 43/2009 (69%) y desde entonces ha disminuido paulatinamente. En la semana 03/2010 este indicador de intensidad de la circulación viral ha sido de 1,1% lo que supone una considerable reducción con respecto a la semana previa de vigilancia. 5.- Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal registrado en la semana 46/2009, que coincide en el tiempo con una notable bajada de temperaturas y la publicación de una alerta por ola de frío en los días 19 y 20 de diciembre de 2009.
Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de detecciones virales positivas.
Llama la atención que la cifra de muertos permanezca "congelado" en 271 según último informe del Ministerio de Sanidad de fecha 30 de diciembre de 2009. En los últimos boletines epidemiológicos se insiste en un "exceso de mortalidad por todas las causas". En las notas semanales del Ministerio, al indicar el número de fallecimientos relacionados con la enfermedad, se mencionaba que en ellos se había aislado el virus pandémico. ¿Cuantos fallecidos por gripe pandémica - con aislamiento positivo del virus - hay a fecha de hoy en España? No lo sabemos.
Hoy ha saltado una noticia que merece la pena reseñar: el Consejo General Médico británico ha finalizado una investigación abierta contra el doctor Andrew Wakefield, que en 1997 vinculó el autismo con la administración de la vacuna triple vírica.
La investigación ha concluido con resultado muy desfavorable para este colega de profesión. Los detalles de la misma pueden consultarse en la noticia (merece la pena hacerlo). Lamentablemente, el daño ya está hecho. Muchos padres dejaron de vacunar a sus hijos. Incluso, aún después de toda la investigación científica seria que ha descartado cualquier tipo de asociación entre vacuna y autismo, hay muchos padres que siguen desconfiando.
Cuando se siembra la sombra de la sospecha es muy difícil recuperar la confianza. El Dr. Wakefield ha optado por la huida hacia delante reafirmándose en sus teorías. Lamentablemente, muchos lo respaldarán. Vivimos tiempos en los que la conspiranoia y la pesudociencia gozan de muy buena salud.
Esta entrada es un poco continuación de la de ayer. Si entonces relatábamos una experiencia fallida de implementación de una guía de práctica clínica (GPC), hoy le toca el turno a la otra cara de la moneda.
Antes de nada una pequeña introducción: ya lo hemos dicho muchas veces, pero insisto: Twitter es una fabolusa fuente de información. Basta con seguir las cuentas apropiadas. La de Carlos Cuello @CharlieNeck es una de las imprescindibles.
Por ella nos enteramos de la publicación en Journal of Pediatrics de un estudio realizado en Italia en el que dos grupos de pediatras de atención primaria eran asignados a dos grupos. El de "intervención" recibía un curso intensivo de dos horas sobre las recomendaciones de una GPC para el tratamiento de la gastroenteritis aguda. El grupo de control no recibió curso alguno. Se determinó el grado de cumplimiento de las recomendaciones, la duración del episodio diarreico y la variación en el peso del niño a los 5-7 días de seguimiento.
El 65% de los niños atendidos por los pediatras que recibieron la intervención fueron tratados según las recomendaciones de la GPC frente a un 3% de los niños del grupo de control. La duración de la diarrea en el grupo de intervención fue inferior (83,3 horas frente a 90,6 horas en el grupo de control).
Otras experiencias positivas: también en Italia, la aplicación de las recomendaciones de una GPC para el manejo de las convulsiones en dos servicios de urgencias pediátricas hospitalarios redujo el porcentaje de ingresos y de realización de análisis de sangre. En España, también hemos constatado experiencias similares en el manejo diagnóstico y terapéutico de la neumonía extrahospitalaria en atención primaria.
Así que las GPC funcionan. La cuestión radica, como ya escribíamos ayer, en su implementación. Alguna pista producto de la experiencia personal: las GPC no deberían ser vistas como una "imposición" de los gestores sino como lo que son: una herramienta para proporcionar la mejor asistencia sanitaria disponible basada en las mejores pruebas extraídas de la mejor investigación clínica realizada en pacientes. Una herramienta que tiene como uno de sus objetivos disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica. A los profesionales se nos ha de facilitar el seguimiento de las recomendaciones (por ejemplo, integrándolas en las historias clínicas informatizadas), evitando tener que "recordar" lo que ponía en un pdf. Y las instituciones sanitarias promotoras deben tener presente que una GPC no acaba con su edición: la GPC, de hecho, no acaba nunca. Una vez implementada, debe monitorizarse el grado de adecuación a sus recomendaciones además de - lógicamente - ser actualizada periódicamente cuando nuevas pruebas científicas así lo exijan. Todo esto no es sencillo... pero se ha de tener presente, como decíamos ayer, desde el mismo momento en que la idea de diseñar una GPC surge.
Elaborar una guía de práctica clínica (GPC) es costoso. Consume tiempo y recursos, tanto humanos como económicos. Todo ello puede darse por bien empleado si el producto final es una GPC metodológicamente bien elaborada y práctica.
Lo peor que le puede suceder a una guía así es que, una vez terminada y difundida, sus recomendaciones sean ignoradas por los profesionales. Es lo que ha sucedido en Estados Unidos con una GPC para el manejo de la otitis publicada en 2004 y recomendada por la Academia Americana de Pediatría y por la Academia Americana de Médicos de Familia.
En un artículo recientemente publicado en Pediatrics se comparó el seguimiento de la recomendación de no tratar de inicio la otitis con antibióticos antes y después de la publicación de la guía. Se analizaron también los patrones de prescripción de analgésicos y de diversos antibióticos: amoxicilina (recomendado por la GPC como primera opción), amoxicilina más ácido clavulánico (no recomendado).
Los resultados son bastante descorazonadores: el porcentaje de médicos que no prescribían antibióticos de inicio aumento muy discretamente, desde un 11% hasta un 16%. Aumentó ligeramente la prescripción de amoxicilina como primer antibiótico escogido (de 40% a 49%) mientras que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico descendió del 23% al 16%.
La implementación de las GPC sigue siendo, quizá, la asignatura pendiente de estos productos. Las estrategias para que esta implementación se lleve a cabo deben anticiparse y tenerse presentes ya desde el mismo momento en que surge la idea de elaborar una GPC, a riesgo de que esta se quede colgada en forma de pdf en una web. Los pasos a seguir para que una adecuada implementación se lleve a cabo pueden consultarse en este artículo:
Los obstáculos en la implementación son diversos y la resistencia al cambio puede ser muy fuerte... pero hay que contar con ello. Desde el inicio. Y diseñar las estrategias precisas para enfrentar con éxito estas dificultades.
Veamos algunos indicadores de interés para pediatría:
Partos por cesárea:
Estados Unidos: 31,7%
España: 25,18% (pero ojo: Hospitales del Sistema Nacional de Salud: 22,23%; hospitales privados: 36,44%)
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos):
Estados Unidos: 6,77
España: 3,78
Tasa de mortalidad perinatal (por 1.000 nacidos vivos):
Estados Unidos: 6,64
España: 4,91
Recién nacidos con bajo peso (por cada 100 nacidos vivos):
Estados Unidos: 8,2
España: 7,56
Otros indicadores, comparando con un reciente artículo de JAMA
Sobrepeso-obesidad
Estados Unidos: 31,7%
España:27,15%
Y, finalmente, esperanza de vida al nacimiento:
Estados Unidos: 77,9 años
España: 80,23 años
No es Estados Unidos quizá el país con el que España debería comparar sus estadísticas, sino más bien con otros países europeos, más homogéneos en cuanto al tipo de asistencia sanitaria prestada, basada en Sistemas Nacionales de Salud que ofrecen cobertura a la mayoría de la población. Pero Estados Unidos es un país de referencia para muchos temas sanitarios. En comparación con ellos, no podemos sentirnos orgullosos de nuestro procentaje de cesáreas (inferior al norteamericano pero, en todo caso, muy elevado, con diferencias inaceptables entre el sector público y privado) y, aunque en sobrepeso-obesidad tenemos una prevalencia menor, la magnitud de la misma convierte esta enfermedad quizá en el mayor problema de salud pública pediátrico en nuestro país.
En todo caso, España sale favorecida en esta comparativa con Estados Unidos. Tasas de suma importancia como las de mortalidad infantil o perinatal son buena muestra de ello. Así que podemos decir como la canción que "this is not America"* aunque... el margen de mejora de varios de estos indicadores en España es muy grande.
*De la banda sonora de "The Falcon and the Snowman". Música de Pat Metheny, interpretación de David Bowie
El Portal está en la web de la Escuela Andaluza de Salud Pública y se ha desarrollado gracias a una ayuda del Instituto Carlos III.
Aún en sus inicios, dispone ya de varios vídeos sobre temas de nuestro interés: cómo formular preguntas, análisis por intención de tratar, búsqueda de revisiones sistemáticas... Y mucho más.
Ya lo tenemos en nuestra colección de enlaces favoritos de este blog. Ahora, a seguir la pista de esta nueva fuente de recursos.
El fenómeno de la medicalización de la vida en el primer mundo crea adicción, en ocasiones perversa, de manera que la demanda de servicios sanitarios por parte de la población termina por hacerse virtualmente infinita, sobre todo porque el concepto de salud y enfermedad ha cambiado. Este incremento de la demanda es motivo de preocupación por parte de sanitarios, gestores y políticos. Y se intenta atender en un contexto de avances científico-técnicos en continua evolución, exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y limitación de recursos destinados a la atención sanitaria. Difícil tarea.
En este desdibujado mundo de la salud y enfermedad se ha acuñado el término de “medicina del deseo”, según denominación del psicólogo alemán Matthias Kettner, publicado en la revista Ethik Med en el año 2006: “el nuevo paciente (mejor nuevo cliente) ya no necesita de los saberes y procedimientos médicos para convertir el sufrimiento de la enfermedad en la infelicidad de la normalidad, sino que precisa de tales saberes y procedimientos para aproximar y ajustar las condiciones del propio cuerpo al estilo de vida que desea”. En la medicina estética puede verse la primera muestra (estructurada y organizada) de lo que significa la medicina del deseo, pero un reciente artículo especial de Medicina Clínica analiza ejemplos de deseos que pueden satisfacerse mediante intervenciones médicas, algunas ya bien reconocidas: deseo de engendrar un hijo con un determinado sexo (diagnóstico preimplantacional para la selección sexual), deseo de alumbrar un hijo en una determinada fecha (cesárea programada, en el que el deseo no se define bien si es de los padres o del propio ginecólogo), deseo de modificar los atributos sexuales (mamoplastias, alargamiento de pene, etc), deseo de mejorar la potencia sexual (sildenafilo), deseo de un mayor rendimiento físico (eritropoyetina, esteroides, etc), deseo de una apariencia juvenil (tratamientos antienvejecimiento), y muchos más.
Los dos autores de este artículo especial son doctores en filosofía. Uno de ellos, el Dr José Luis Puerta, también es médico y nos tiene acostumbrado a estudios y reflexiones humanistas y filosóficos en el entorno de la medicina, como director de la revista “Dendra Médica, Revista de Humanidades” (y que, anteriormente, recibía el nombre de “Ars Médica. Revista de Humanidades Médicas”). Conviene leer con detalle el artículo, en el que queremos destacar algunas reflexiones, como el comentario de que en la situación actual de la medicina se esperan cosas contradictorias. Por ejemplo, en la salud manternoinfantil, por un lado se evitan los embarazos no deseados (sirviéndose incluso de prácticas abortivas) y, por otro lado, se debe disponer de medios tecnológicos que satisfagan el deseo de tener hijos con el sexo y características que mejor se adapten a las preferencias parentales, además de asegurar la viabilidad de recién nacidos extremadamente prematuros. Se comenta que estas aparentes contradicciones se desvanecen si aceptamos que los fines de la medicina ya no son solo prevenir o curar la enfermedad, sino también satisfacer los deseos individuales.
Con esta nueva redefinición de la medicina, aceptar la enfermedad y las molestias que le son consustanciales empieza a parecer una injusticia. Y por ello, por ejemplo, los padres no entienden que en el siglo XXI no seamos capaces de ofrecer un remedio eficaz e inmediato para eliminar los mocos o la tos.
La “medicina del deseo” dificulta el camino al deseo de una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. Una medicina que precisa una vuelta a una definición coherente de los términos salud y enfermedad, y que permita resolver con coherencia la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado” en medicina.
Hoy es domingo y, siguiendo con las buenas costumbres, vamos a darnos una vuelta por la blogosfera sanitaria.
"La leche de vaca produce mocos": frase que los pediatras que trabajamos en atención primaria escuchamos con cada vez más frecuencia. ¿De donde ha salido semejante creencia? (falsa, por si algún padre o madre se pasa por aquí). Es lo que se pregunta Santiago García-Tornel en su blog "Reflexiones de un pediatra curtido", en la entrada titulada "Como está resfriado ya le que quitado la leche de vaca". En su día recuerdo que hice una búsqueda bibliográfica sobre este curioso tema en bases de datos "serias" (como PubMed) sin recuperar ningún artículo sobre esta pintoresca asociación. Por el contrario, haciendo una búsqueda salvaje en Google, con los términos "leche de vaca" y mocos, es fácil identificar de donde ha surgido esta hipótesis: del campo de las pseudociencias. No merece la pena comentar más este asunto, aunque los padres deben recibir información adecuada sobre este tema y conocer que la leche es un alimento esencial en las primeras etapas del desarrollo de un niño. Y que su supresión (o sustitución por otras leches "naturales" o "vegetales") puede tener consecuencias negativas sobre el estado nutricional del niño.
En múltiples blogs ("Primum Non Nocere", "El supositorio", "Hemos Leído", "Sano y Salvo") se ha comentado esta semana una noticia: la retirada del mercado de la sibutramina, fármaco empleado en el tratamiento de la obesidad. El tema es importante: "El beneficio a largo plazo observado en estudio SCOUT para sibutramina en términos de pérdida media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales". En la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil , en el apartado de "intervenciones farmacológicas, las indicaciones de este fármaco ya eran muy restrictivas: "En adolescentes (de 12 a 18 años) con obesidad y comorbilidades graves que no han respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puede valorarse el tratamiento con sibutramina* (10 mg/día), dentro de un programa de modificación del estilo de vida supervisado por especialistas en endocrinología y nutrición, medicina de familia o pediatría con formación en el tratamiento de la obesidad (grado de recomendación C)" y "Dado que tanto el orlistat como la sibutramina no están aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) para su uso en menores de 18 años y la metformina carece de indicación para el tratamiento de la obesidad en población adulta y pediátrica, se debe obtener el consentimiento informado de los familiares, los tutores y del adolescente, en caso de proceder a su prescripción". Los nuevos datos procedentes de la Agencia Europea del Mecicamento deberán ser tenidos en cuenta en la actualización de la guía.
Otro blog que cumple su primer aniversario: "Diario de una mamá pediatra", de Amalia Arce. ¡Enhorabuena! La blogosfera pediátrica se sigue ampliando y consolidando.
Otro ejemplo de excelente blog pediátrico: "Sin Estetoscopio", de Giordano Pérez-Gaxiola. En su entrada "Son guías, no recetas de cocina", nos recuerda las características que debe reunir una guía de práctica clínica y los problemas que existen para su desarrollo e implementación. Y en el mismo blog, Carlos Cuello, en la entrada "Sesgos, sesgos..." hace una excelente exposición de diversos sesgos no metodológicos sino psicológicos en los que todos, en mayor o menor medida, podemos incurrir en nuestra práctica clínica cotidiana. Veamos un ejemplo: "Sesgo de correlación ilusoria: Niño de 4 años con resfriado común de 5 días de evolución, la madre ha ido con distintos médicos (uno por día, como ocurre en nuestro país con frecuencia) ya que no se cura rápido. Al sexto médico (sexto día y sexto medicamento) se quita la fiebre y las molestias (porque se trata de un virus y esa es la evolución natural de la enfermedad). El niño vuelve a jugar y es feliz. Conclusión de la madre: El sexto médico y por lo tanto, el sexto medicamento antibiótico, fue el genio que lo curó, o como decimos en México, ¡el “mero bueno”!". Hay más. Entrada de lectura imprescindible.
La tragedia de Haití sigue presente y lo será durante largo tiempo. En "Salud con Cosas", Miguel Ángel Máñez realiza, en la entrada "Al límite: literatura sobre desastres" una recopilación de enlaces a guías y protocolos de actuación en situaciones de este tipo. Hay mucho y bueno. Además de las revisiones de la Cochrane, ya comentadas anteriormente en este blog, hay documentación de la PAHO yde la Fundación Española para la Cooperación Internacional (FCSAI). Información pertinente y útil en estos momentos.
Y con Haití nos despedimos. Los problemas de este país no comenzaron, ni mucho menos, con el terremoto. Haití es un país sacudido por la pobreza, la corrupción y por sucesivas dictaduras. De todo ello ya hablaba Caetano Veloso hace muchos años en esta canción. Cuando la concienciación solidaria global que actualmente existe hacia Haití, como consecuencia del terremoto, desaparezca, ¿quedará este país de nuevo abandonado a su suerte, la mala suerte que ya padecía de antes?
Nick Cassavetes es hijo del director John Cassavetes, uno de los pioneros del cine independiente de Estados Unidos, y de la carismática actriz Gena Rowlands. Aunque no llega a la altura de sus padres, resulta un director con cierto gancho, acostumbrado a relatos cargados de emotividad y basarse en conocidas novelas (El diario de Noa) o temática sanitaria (John Q). Ahora acaba de estrenar La decisión de Anne, que combina ambos elementos: basada en la novela de Jodi Picoult “My sister's keeper” (La decisión más difícil) sobre un tema novedoso para el presente de la medicina, la jurisprudencia, la ética... y, también, para el cine: el de la gestación de hijos programados para salvar a otros. De hecho, la traducción literal de la novela sería algo así como "mi hermana donante".
Una familia de padres jóvenes (la madre, una Cameron Díaz menos sexy y divertida que en Algo pasa con Mary y el padre, un Jason Patric menos aventurero y machote que en Speed 2), con dos hijos, viven el impacto de que la niña de solo tres años (buen debut de Sofia Vassilieva) sea diagnosticada de leucemia promielocítica aguda. En la lucha ininterrumpida por salvar a esta hija, los padres programan la gestación de una nueva hija con el objetivo de paliar las carencias del organismo enfermo de su hermana mayor, según indicaciones médicas.
Aunque la película se escora en ocasiones a situaciones lacrimógenas (una frontera peligrosa en el séptimo arte) es cine con conciencia político-social, que se esmera en esbozar un discurso responsable acerca de los límites éticos de la medicina y los límites morales en la utilización de organismos sanos para la sanación de organismos enfermos. Porque el punto de partida de la película lo constituye esta hermana menor, Anne (magnífica Abigail Breslin, la considerada la nueva Jodie Foster o Natalie Portman del cine, tras su papel en Pequeña Miss Sunshine), quién a los 11 años y cansada de todos los procedimientos médicos a las que ha sido sometida (utilización de la sangre del cordón umbilical, de la médula ósea y, también en esta ocasión, de un riñón para paliar la insuficiencia renal de su hermana), decide demandar a sus padres en buscar de la autonomía médica y derecho a decidir cómo utilizar su cuerpo.
Se utilizan para el relato largos flashbacks donde cada miembro de la familia relata su visión del impacto que supone la noticia de convivir con una enfermedad como el cáncer en un hijo. Montaje, fotografía y banda sonora no dejarán indiferentes el corazón de los espectadores (en lo musical se extraña un poco de silencio en el sentido bressoniano) y, aunque no será una tarde relajada de palomitas, es posible que agradezcan ver algo que si no es real, está muy cerca de serlo. Al finalizar la sesión de cine y encenderse las luces, se podrá seguir pensando sobre un tema polémico y difícil, éticamente no resuelto, que nos enseña y humaniza, interrogando sobre los límites de las manipulaciones puramente científicas.
Muchas películas se han acercado o basado en el cáncer infantil, menos han combinado los aspectos bioéticos. Sea como sea, son películas que nos impactan, como espectadores o como médicos. Y como pediatras nos recuerda que hay colegas en nuestro país que realizan una labor encomiable en el tratamiento de estos pacientes (y sus familias).
En una reciente entrada del blog "Reflexiones de un pediatra curtido" se comentaba el listado de los mejores hospitales infantiles en Estados Unidos, así como de los mejores hospitales oncológicos de ese país. Pero también se hacía una breve reflexión sobre la gran calidad de estos servicios de Oncología Pediátrica en España. Si se emociona con La verdad de Anne sepa que la realidad supera a la ficción y que, cada día, cientos de profesionales de la sanidad hacen una labor humana y científica sin límites en el cuidado de los niños con cáncer. Una labor que dignifica nuestra profesión y que recupera mi estima como pediatra.
La Colaboración Cochrane, a partir de 2010, va a actualizar su base de datos de revisiones sistemáticas cada mes (en vez de cada tres meses, como sucedía hasta ahora). Sin duda una excelente noticia.
En la actualización de enero existen diversas revisiones sistemáticas de interés pediátrico. En particular queremos detenernos en dos cuyo objetivo era determinar el efecto de la adenoidectomía en el tratamiento de la otitis media y en el tratamiento de la rinitis recurrente o crónica en niños.
Los resultados no son favorables para esta intervención. En el caso de la otitis media con derrame, la adenoidectomía - asociada a inserción de un tubo de timpanostomía - produjo una resolución más rápida del derrame... pero su efecto sobre la audición fue irrelevante desde el punto de vista clínico (mejora inferior a 5 dB). Precisamente es la mejora de la audición el objetivo que se persigue en el tratamiento quirúrgico de la otitis media con derrame.
En el caso de niños con rinitis recurrente o crónica, apenas hay estudios: tan sólo un ensayo clínico valoró la eficacia de la adenoidectomía sobre el número de episodios de resfriado común posteriores a la intervención, sin encontrar diferencias significativas respecto a los niños que no fueron intervenidos. Otro ensayo determinó el número de días con sintomatología nasal: tampoco existieron diferencias entre los pacientes operados y los que no lo fueron.
La adenoidectomía es, posiblemente, la intervención quirúrgica más frecuentemente practicada en niños. ¿Siempre justificadamente? No lo parece. ¿Qué pasa en España? Basta con consultar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica (Atlas VPM) en el Sistema Nacional de Salud, documento "Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y diagnósticos seleccionados"". Y consultar también el trabajo que lo acompaña de David Oterino de la Fuente, "La amigdalo-adenoidectomía después de Glover". Y podemos leer cómo la AA (acrónimo de amigdalo-adenoidectomía, ya que es muy frecuente la extirpación de ambas) varía de forma abrumadora de unos lugares a otros. Dice Oterino en su comentario:
"En España, según el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica dedicado a la pediatría, existen áreas sanitarias donde la tasa estandarizada de AA en menores de 15 años es de 2,95 intervenciones por 10.000 niños mientras que en otras la tasa llega 39,20 intervenciones por 10.000 niños con un coeficiente de variación ponderado (CVp) por población de 0,54. Cuando se realiza el análisis por provincias las tasas oscilan desde 6,4 a 34,9 intervenciones por 10.000 niños, con lo que la probabilidad de “perder” las amígdalas antes de los 15 años sería de 1,9 en las provincias con tasas más bajas a 10,7 en las provincias que tienen las tasas mas elevadas".
Es difícil sabeer qué hay detrás de una variabilidad de tal magnitud. En cualquier caso, estas dos revisiones sistemáticas recién publicadas deben ser tenidas muy en cuenta para evitar intervenciones innecesarias y no exentas de riesgos para quien las sufre.
Podemos concluir con el último párrafo del comentario de Oterino y cols:
"No parece desencaminado, ante la contrastada variabilidad en la realización de AA y la evidencia existente, plantearse como objetivo que las tasas se igualasen por la parte más baja de la utilización en todas las áreas sanitarias".
Objetivo difícil, dada la fragmentación de nuestro Sistema Nacional de Salud en 17 "minisistemas sanitarios". Pero ojalá lo veamos cumplido.
Lógicamente, es aventurado extraer conclusiones de una encuesta tipo "gadget" de Blogger. Cualquier persona podía señalar una opción, fuera o no médico. Incluso - de eso me di cuenta luego - una sola persona podía votar varias veces :-)
Bueno, suponiendo (que es mucho suponer) que todos los respondedores fueran médicos asistenciales y que sólo votaran una vez, se aprecia que la opción más votada fue "ninguna prescripción" con 91 votos (64% del total) seguido de "entre 1 y 5 prescripciones" con 36 votos (25%). Entre ambas alcanzan el 89%.
Quizá sea interesante realizar un estudio más serio, aprovechando otras posibilidades más sofisticadas que, para realizar encuestas on line, ofrecen Internet y Google, con registro previo de los participantes, para conocer con precisión el patrón de prescripción de antivirales en España. Registrando variable tales como especialidad, nivel de atención (atención primaria u hospitalaria)... y otras que se consideren de interés. Pensaremos en ello.
1.- En la semana 02/2010 la actividad gripal en España se mantiene estable y con valores de incidencia de gripe por debajo del umbral basal, tras la onda pandémica que alcanzó un pico en la semana 46/2009 con 372,70 casos/100.0000 habitantes. La tasa de incidencia de gripe es de 29,92 casos por 100.000 habitantes.
2.- En todas las redes del sistema se señala una incidencia de gripe con valores propios del periodo pre-epidémico. La evolución de la enfermedad es estable en la mayoría del territorio sujeto a vigilancia.
3.- Persiste la disminución en la intensidad de la circulación viral, aunque la circulación del virus pandémico AnH1N11 sigue presente de forma mayoritaria en siete redes del sistema y representa el 87% del total de virus detectados (100% entre los virus subtipados).
4.- El porcentaje de muestras positivas a virus gripales alcanzó un valor máximo en la semana 43/2009 (69%) y desde entonces se ha observado una disminución en este indicador de intensidad de la circulación viral (10% en la semana 02/2010).
5.- Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal registrado en la semana 46/2009, que coincide en el tiempo con una notable bajada de temperaturas y la publicación de una alerta por ola de frío en los días 19 y 20 de diciembre de 2009.
Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de detecciones virales positivas.
Poco que añadir sobre lo que el boletín dice. Llama la atención, eso sí, que desde el 30 de diciembre - fecha de la última nota oficial del Ministerio de Sanidad sobre este tema - hayan dejado de contabilizarse los fallecimientos asociados a la gripe: están congelados en 271, como puede comprobarse en el informe diario del ECDC. Este es un tema que no debe pasarse por alto, más aún cuando en el boletín del SVGE se informa de que "Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal". En informes posteriores sería necesario aclarar cuánto de ese exceso de mortalidad está asociado con la gripe pandémica, actualizar el número absoluto de fallecimientos asociados a esta enfermedad (con aislamiento positivo del virus) y también ofrecer un informe detallado de los fallecimientos por grupos de edad (el último informe data del 1 de diciembre, sobre sólo 118 defunciones).
Como continuación de la entrada de ayer sobre este tema, daremos un repaso a algunas de las principales revistas biomédicas pediátricas con recursos 2.0. No están todas las que son, pero sí son todas las que están. Hablaremos de dos publicaciones muy conocidas y consultadas.
Archives of Disease in Childhood: la revista oficial de la European Academy of Pediatrics no ha tardado en incorporar estos recursos, siguiendo los pasos del BMJ, del mismo grupo editorial.
Blogs:Archimedes. De particular interés con la temática central de este blog además. Un blog dedicado a la aplicación de los postulados de la MBE a nuestra especialidad. Su responsable es Bob Phillips, que se ocupa además de la sección de la revista del mismo nombre que el matemático griego. En su última entrada nos anima a todos a definir, en los 140 caracteres que permite Twitter, los principales conceptos metodológicos y términos clave de la MBE. ¿Se anima alguien?
Twitter: lo acabamos de mencionar. Archimedes tiene una cuenta en Twitter, muy recomendable.
Podcast: para poder escuchar comentarios de interés sobre temas pediátricos. El último podcast colgado comenta la guía NICE sobre maltrato infantil. Para descargarlo y escuharlo cuando se desee.
RSS feeds: con cuatro opciones de suscripción: número actual, números recientes, artículos más leidos y pre-publicación on line:
Difusión de los artículos en redes sociales: entrando en uno de los artículos de acceso libre, podemos ver, al final del mismo, una serie de iconos. Cada uno se corresponde con una red social diferente. si estamos registrados en una o varias de ellas, podemos contribuir a que el artículo sea difundido y leído por otras personas.
Pediatrics. La revista de la American Academy of Pediatrics también está incorporando elementos interesantes.
Redes sociales: al final (o en una columna a la derecha) de cada artículo.
RSS feeds: con múltples opciones de sucripción.
Pediatrics también está en Facebook con sitio propio. Facebook es una de las redes sociales más populares y transitadas del ciberespacio.
Información de interés para padres. Una fuente de información complementaria cada vez más frecuentemente implementada en sitios web de diversas revistas.
Y sto es de momento todo, que no es poco. Hay más opciones que permiten la difusión de los contenidos de todo o parte de u artículo como, por ejemplo, presentaciones en power point de todo o parte del mismo o la inserción de videos. A estas u otras novedades que surjan en el futuro estaremos atentos.
La publicación este domingo en El País del artículo de opinión “Avances médicos con intereses ocultos” ha originado un revuelo de comentarios que han trascendido con la rapidez a que nos tiene acostumbrado Internet. Listas de distribución, prensa escrita y blogosfera se han hecho eco del tema, con comentarios jugosos, algunos que se pueden leer desde este blog u otros.
Y posiblemente el revuelo y satisfacción sea, entre otros motivos, porque por fin se habla, de forma abierta y en un periódico de gran tirada, de un tema que ocurre con frecuencia y en todas las especialidades médicas. El artículo hace referencia a un tratamiento analgésico, pero todos podríamos citar un buen número de ejemplos (en intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas) en los que hemos sentido un curso similar de los acontecimientos. Un buen ejemplo son los fármacos “blockbuster”, es decir, aquellos fármacos superventas cuya facturación puede superar los mil millones de dólares anuales.
A continuación exponemos un breve manual (quizás imperfecto) de cómo crear un fármaco “blockbuster” por la industria farmacéutica:
1.-Diseñar un ensayo clínico a lo grande y que, a simple vista, cumpla los criterios de Jadad. A ser posible con varios países, muchos centros y pacientes, pues la inversión económica en el estudio lo permite.
2.-Plantear una variable resultado principal que, aunque no sea muy relevante para la clínica, si proporcione un resultado “estadísticamente significativo”. Expresar los resultados como reducción relativa del riesgo, que causa más impacto visual. Tener en cuenta la posibilidad de introducir algún resultado compuesto, análisis de subgrupo o variable post-hoc, que, aunque no es muy apropiado, sí puede causar cierto efecto estadístico si se hacen con donaire.
3.-Si da resultados “positivos” hay que buscar una revista con impacto y visibilidad, lo que es muy lícito y deseable. Si da resultados “negativos” o en contra del fármaco investigado, se intentará no publicar, aunque dicen las malas lenguas que no es lícito.
4.-No se olvide de declarar los conflictos de interés. Son muy útiles coletillas como “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”, que viene a ser algo así como que el laboratorio va a invertir lo que no está escrito en el estudio del fármaco en cuestión, pero no van a influir para nada (palabrita del niño Jesús) ni en la recogida de datos, ni en su análisis ni en la valoración de los resultados y juicios. Esto de la declaración de los conflictos de interés viene a ser como un confesionario, de forma que al declararlo es como si se quitara toda culpa y halo de sospecha de que hay un interés económico en la inversión del estudio.
5.-Tener presente poner como autor a algunos “expertos” en la materia a tratar. Una vez la publicación esté en marcha hay que convencer a los “expertos” que hay que difundir los resultados entre la comunidad médica: reuniones mil (con su cóctel o cena posterior, según presupuesto), simposios satélites en todos los congresos posibles (comprobado que con un buen gadget de regalo acude más la comunidad médica), prensa médica y no médica, etc.
6.-Conocida la eficacia, hay que demostrar la efectividad. Aquí los ensayos clínicos promocionales y los estudios de vigilancia post-marketing van muy bien, bajo la patina de pseudociencia. Pongamos un buen acrónimo al grupo y, cuanto más multicéntrico, habrá más capacidad de incorporar el nuevo fármaco a la práctica clínica.
7.-Potenciar artículos de consenso, a ser posible auspiciado por alguna sociedad científica. No importa que el consenso se actualice cada poco tiempo, pues siempre cabe la posibilidad de aumentar las indicaciones para la prescripción del fármaco en cuestión.
8.-Si no fuera suficiente, siempre nos quedará alguna encuesta con metodología Delphi. Se ha comprobado que un Delphi bien orientado (muy dependiente de los artículos seleccionados para la revisión-que-dicen-ser-sistemática, panelistas y preguntas) no sólo reconfirma las indicaciones de uso ya sabidas, sino que incluso es un buen método para ampliar indicaciones.
9.-Las relaciones con las sociedades científicas son muy importantes: hay que atender a sus demandas económicas en pro de la ciencia, siempre atentos para estar presentes en los congresos y/o auspiciar webs. Hay veces que la contribución de un laboratorio supone casi la mitad de los ingresos de una sociedad, pero nadie debe dudar sobre potenciales conflictos de interés (y, ante la duda, siempre nos quedarán coletillas como “patrocinado por laboratorios X sin restricciones”).
10.-No olvidarse de llegar al paciente, bien a través de manuales o webs creadas ad-hoc o con la financiación de asociaciones de pacientes. Uno se pone al servicio del afectado, pero sin olvidar de incluir las bondades del producto que se ha creado para curar o prevenir su enfermedad.
11.-Ya tenemos claro la eficacia, seguridad y efectividad del “blockbuster”. Restaría confirmar la eficiencia a través de un estudio de evaluación económica. En esto las empresas disponen de sus especialistas en farmacoeconomía y, si no, siempre se puede contratar a alguna empresa privada que los hace fenomenal y, a través de unas elegidas asunciones clínicas, nos deja el precio del AVG (año de vida ganado) y AVAC (año de vida ajusado por calidad) en buen umbral (a ser posible por debajo de 30.000 euros, cifra carismática). No importa que los estudios de evaluación económica auspiciados por la industria sean casi sistemáticamente “rentables” y los independientes puedan ser “ruinosos”, con diferencias abismales de unos a otros en el precio del AVAC. Nadie se sonroja; será casualidad, pero ya ha quedado dicho que el estudio ha sido “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”.
12.-En todo esto hay un pequeño escollo. Hay sanitarios que realizan lectura crítica de los artículos y leen entre líneas; y refieren que lo importante no son las diferencias estadísticamente significativas, sino las clínicamente relevantes; y que plantean conceptos como “coste-oportunidad” en la atención sanitaria. Pueden crear alguna confusión entre la comunidad médica, pero no será mucha en general, pues no hay tanto médico que profundice en estos temas de la “evidencia”. Y siempre se puede compensar con un titular impactante en prensa, que es lo que más llega a la población general.
Como vemos, la “evidence-b(i)ased medicine” es algo más que una anécdota en la “evidencia-based medicine”, por el papel de los conflictos de intereses en el triángulo médico-industria farmacéutica-paciente y en el que todos tenemos nuestra parte de responsabilidad. También la prensa escrita, tal como hemos visto en estos días. También nosotros...
El concepto de revista médica tradicional está cambiando. Nada es igual desde la irrupción de Internet en nuestras vidas. Y en medicina las posibilidades de este instrumento de comunicación son inmensas y no se atisba el "techo" de las mismas.
La irrupción del concepto 2.0 ha supuesto un nuevo avance. Si vemos la definición de este concepto en un recurso tan consultado como Wikipedia podemos leer que "eltérmino fue utilizado para referirse a una segunda generación en la historia del desarrollo de tecnología Web basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios, como las redes sociales, los blogs, los wikis o las folcsonomías, que fomentan la colaboración y el intercambio ágil y eficaz de información entre los usuarios de una comunidad o red social. La Web 2.0 es también llamada web social por el enfoque colaborativo y de construcción social de esta herramienta".
"Los teóricos de la aproximación a la Web 2.0 creen que el uso de la web está orientado a la interacción y redes sociales, que pueden servir contenido que explota los efectos de las redes, creando o no webs interactivas y visuales. Es decir, los sitios Web 2.0 actúan más como puntos de encuentro, o webs dependientes de usuarios, que como webs tradicionales"
Es decir, el concepto 2.0 incorpora la interactividad con el usuario final. En el caso de las revistas biomédicas, con su lectores.
¿Cómo se traduce esto en la práctica? Quien tenga costumbre de consultar artículos en revistas on line habrá advertido que muchas de ellas han incorporado diversos recursos y herramientas (además de ofrecer la información científica en formato tradicional). Vayamos, por ejemplo, a la web del British Medical Journal. Podemos advertir que:
1.- Dispone de una amplia sección de blogs, en los que miembros de comité editorial o científico, u otras personas seleccionadas por el grupo editorial, ofrecen su particular visión sobre algunos de los artículos publicados u otros temas sanitarios de actualidad. Los blogs permiten que el lector de cada entrada realice comentarios sobre el contenido de la misma, enriqueciendo el debate.
2.- Podemos acceder a una sección de podcast. ¿Qué es el "podcasting"?: "El podcasting consiste en la distribución de archivos multimedia (normalmente audio o vídeo) mediante un sistema de sindicación que permita suscribirse y usar un programa que lo descarga para que el usuario lo escuche en el momento que quiera. No es necesario estar suscrito para descargarlos".
3.- Los lectores pueden también expresar su opinión de forma inmediata - casi en tiempo real - sobre un artículo determinado mediante la utilización del servicio de respuestas rápidas. Vease un ejemplo la revisión sistemática de Shun Shin y cols sobre la eficacia de oseltamivir en niños con gripe estacional. Al final de la página (no al final del artículo) está la sección de "Rapid Responses".
4.- Una vez leído un artículo, si ha sido interesante podemos darlo a conocer a otros colegas que utilizan redes sociales. Para ello, al final del artículo hay unos logos como estos:
Haciendo clic sobre cualquiera de ellos, podemos informar a nuestros colegas de la existencia de un artículo que ha captado nuestra atención. Basta con estar registrado en la red social concreta en que deseemos difundir el artículo.
5.- Posibilidad de agregar los contenidos de la revista mediante una fuente RSS. La utilización de este recurso permite recibir en nuestro ordenador, como ya se ha explicado en este blog anteriormente, la información de la o las revistas que deseamos. Es un complemeto del conocido e-toc ("electronic table of contents").
6.- Twitter. Podemos considerarla una red social más, pero es mucho más que eso. Twitter permite un grado de interactividad entre usuarios de tal magnitud que parece obligado que una revista electrónica, si no dispone de una cuenta en este servicio, la cree inmediatamente. BMJ la tiene, como sucede con cada vez más publicaciones que disponen de sitio web. La difusión de los contenidos de una revista que utilice Twitter con este fin sigue una progresión exponencial.
Y hay más, mucho más...
¿Y en revistas pediátricas? De ello ya hablaremos en una próxima entrada.
Podemos leer hoy, en "Medical News Today", que el US Preventive Service Task Force (USPSTF) recomienda el cribado de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes.
Hemos dedicado varias entradas de este blog al problema de la obesidad. Un problema creciente en los países desarrollados y que quizá ha alcanzado, en Estados Unidos, el punto de máxima prevalencia. En JAMA acaba de publicarse un estudio transversal en el que se determina la prevalencia de sobrepeso y obesidad en población infantojuvenil. Los autores concluyen que el porcentaje se ha estabilizado pero...es que ese porcentaje es altísimo: un 31,7% de los niños tenían un índice de masa corporal superior al percentil 85 para su edad. En determinados grupos étnicos el problema es aún mayor (38,2% en hispanos).
La recomendación del USPSTF es de grado "B", proponiendo el cribado a partir de los 6 años. Lo cierto es que muchos niños presentan sobrepeso-obesidad antes de esa edad, por lo que quizá el cribado - al menos en nuestro medio donde los pediatras somos los encargados de prestar atención al niño en atención primaria - puede y debe realizarse antes de esa edad.
De todo cribado deben desprenderse unas intervenciones sanitarias capaces de tratar con eficacia el problema de salud detectado. La recomendación del USPSTF se deriva de los resultados de una revisión sistemática realizada por este grupo y publicada recientemente en Pediatrics. Y, aunque los resultados de la misma son modestos (moderada eficacia a corto plazo de intervenciones conductuales de intensidad media-alta), el problema a tratar es de tal magnitud y gravedad (a medio largo plazo) que la implementación de dichas intervenciones parece más que justificada.
De todos modos, la obesidad es más que una enfermedad "médica". Es una enfermedad "social", derivada de la adquisición de unos malos hábitos dietéticos y del acceso a fácil e ilimitado a comida-basura (basta con ver esas máquinas que hay en tantos institutos y, lo que es peor, en muchos centros sanitarios). Todo ello agravado por un sedentarismo cada vez más acusado de nuestros niños y adolescentes. Podíamos leer hace poco que "ver la televisión puede acortar la vida". La noticia no se refería a la programación precisamente (aunque quién sabe :-)) sino a la inactividad que conlleva estar sentado varias horas al día frente a una pantalla. Cualquier programa que no tenga en cuenta estos factores ambientales tiene pocas oportunidades de conseguir sus objetivos.
Durante los meses pasados, y hablando de la gripe nuestra de cada día, nos hemos hecho eco de la, en ocasiones, "falta de rigor" de algunos medios de comunicación (algunos, no todos), exagerando la gravedad de la enfermedad y contribuyendo a la "panicodemia", más peligrosa que la enfermedad gripal misma.
Pero hay noticias que te reconcilian con la prensa médica. Al menos, parte de la misma es capaz de hacer un profundo examen de conciencia cuando, a raíz de la publicación de una noticia exagerando los efectos beneficiosos de un nuevo fármaco, ha sido sensible a las cartas escritas por algunos médicos protestando contra el tono de dicha noticia.
Es lo que ha ocurrido este domingo en el diario "El País". La defensora del lector, Milagros Pérez Oliva, a raíz de la publicación en tono sensacionalista de la noticia de la eficacia de un nuevo fármaco, tapentadol, ha dado la razón a un médico de familia, Enrique Gavilán, que se dirigió a ella aportando datos científicos que mostraban que el nuevo medicamento tenía una eficacia similar a otros de la misma familia terapáutica.
"¿Estaba justificado presentar este fármaco como un medicamento que marca "un antes y un después" o "una nueva era" en el tratamiento del dolor? Para aclararlo he consultado a los catedráticos Xavier Carner, presidente del Comité de Evaluación de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento, y a Rafael Maldonado, investigador de la Universidad Pompeu Fabra que trabaja para los Institutos Nacionales de Salud de EE UU. Ninguno de los dos considera que el fármaco sea una gran novedad.Ni siquiera el laboratorio que lo produce va tan lejos como Mayka Sánchez. En la nota de prensa con que lo presentó en junio afirma que "muestra una eficacia comparable a los opioides clásicos" aunque ofrece "un perfil de tolerabilidad más favorable". Y tampoco es una novedad: tiene el mismo mecanismo de acción que el tramadol, del mismo laboratorio"
"Pero no hay sólo un problema de exageración. La forma en que se presenta la información justifica las sospechas del doctor Gavilán, pues se disimula que todo el contenido procede de una única fuente, y se omite revelar que esa fuente es, en última instancia, el laboratorio productor del fármaco. Cita a la Fundación Grünenthal como impulsora de la Plataforma sin Dolor, pero no aclara que ésta pertenece al laboratorio Grünenthal Pharma, especializado en terapias analgésicas, que es quien financia la plataforma y la campaña de medición del dolor. El reportaje tampoco aclara que el fármaco que presenta como revolucionario pertenece a ese laboratorio. Sólo los lectores que ya conozcan a ese laboratorio pueden adivinar la relación"
"Dada la suspicacia con que es recibida la información procedente de la industria, ésta se ha visto obligada a buscar formas indirectas y de mayor autoridad para vehicular su actividad. Para ello han creado fundaciones y plataformas teóricamente independientes y sin ánimo de lucro, integradas por académicos y especialistas, pero financiadas por la propia industria"
"El reportaje cita el congreso de Lisboa pero no menciona que Mayka Sánchez viajo a la capital lusa invitada por el laboratorio". Se refiere a la redactora de la noticia.
Poco más que añadir. Es una buena noticia que la prensa admita el "feed back" de los médicos de a pie, que buscan honradamente la verdad, basada en evidencias y no en la - sospechosa -"eminencia" de algunos expertos.
¡Ah! Enrique Gavilán, el médico que ha conseguido este pequeño gran triunfo. No es ningún desconocido para los que habitamos la blogosfera sanitaria. Es coeditor de "Salud y otras cosas de comer", uno de esos blogs que es imprescindible seguir. También tiene un blog personal e intransferible: "El nido del Gavilán". Así que ya lo sabeis. A seguirle la pista.
En español, “evidencia” significa “certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie racionalmente puede dudar de ella”. Según consta en el Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina, el término inglés “evidence” suele utilizarse para indicar un grado mucho menor de certeza y equivale a lo que nosotros llamamos “indicios”, “signos”, “datos”, “pruebas”, “hechos indicativos” o “datos sugestivos”.
Pese a ello, y en un ejemplo de pereza lingüística ya comentado de forma reiterativa por colegas en diversas notas y cartas al editor de revistas científicas, se ha traducido el término “evidence-based medicine” por “medicina basada en la evidencia”. La “evidence-based medicine” surgió a finales del siglo XX como un paradigma de pensamiento científico para la resolución de los problemas clínicos, cuya pretensión era acercar los datos de la investigación clínica a la práctica médica (nada nuevo, por otro lado). Intenta ofrecer herramientas para afrontar algo mejor los retos de la medicina actual; entre ellos, la existencia de una enorme información científica y en continuo cambio, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y la limitación de recursos destinados a la atención sanitaria. La “evidence-based medicine” intenta resolver, de la mejor forma posible, la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado” en medicina, una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica y sobrecarga de información. Según esto, no hay nada menos “evidente” que la “medicina basada en la evidencia”, campo en el que siempre intentamos movernos en el rigor científico y la ponderación entre eficacia-seguridad-costes en el triángulo pacientes/sociedad-médico-industria farmacéutica, y con el ético objetivo de intentar ofrecer en sanidad la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. Y para esto, por desgracia, contamos con pocas cosas “evidentes” que no merezcan la reflexión y el análisis.
Es cierto que se han buscado otras traducciones, pero ya predomina el criterio de frecuencia de uso por la presión del inglés, de forma que la expresión “medicina basada en la evidencia” (y sus siglas: MBE) están en español tan difundidas que son muy pocos los revisores que se atreven a corregirlas. Las traducciones alternativas han tenido poco éxito; quizá la más utilizada sea la de “medicina basada en pruebas científicas”, tal como utilizamos para el nombre de este blog.
No sólo se hace un mal uso (lingüístico) de la “medicina basada en la evidencia”, sino un abuso del término, pues se ha convertido en una moda y se aplica sin mesura como si se tratara de un criterio de calidad per se (como un ISO-2000 de la medicina). Es un término que aparece en casi todas las comunicaciones científicas (fíjaros en ello, no falla); es casi agobiante y, de tanto usar el término, vamos a conseguir que pierda su valor real. Me atrevo a exponer dos consejos: 1) evitemos en lo posible los términos “evidencias” y MBE en nuestras exposiciones; 2) si vamos a utilizarlo, evite el anglicismo y procure otros términos; quizás “pruebas científicas”.
Conozcamos bien las fortalezas y debilidades de la “medicina basada en pruebas científicas”, así como sus amenazas y oportunidades, para utilizarla con racionalidad y criterio. Y, sobre todo, no dejemos que otras instituciones o personas (generalmente con conflictos de intereses) utilicen el nombre de la evidencia en vano.
Hoy concluye una intensa semana blogosférica. Imposible recoger todo lo que de interés se comenta en los cada día más numerosos blogs sanitarios. Así que aquí va una pequeña selección.
La importancia de que los médicos asistenciales dispongamos de unas mismas pautas de actuación, basadas en la mejor evidencia científica disponible, independientemente de la zona geográfica en la que trabajemos. De ello nos habla Vicente Baos en su blog "El Supositorio", en la entrada "Una información concisa y bien estructurada: NICE Bites". O cómo distintas regiones sanitarias del Reino Unido elaboran sus propios materiales que ponen en común a través del paraguas que ofrecen NICE y el National Health Service. Qué importante es disminur la variabilidad injustificada en la práctica médica y qué difícil es luchar contra esto en España, que dispone de 17 "minisistemas de salud"...
El blog del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (España) informa que UNICEF y la Organización Mundial de la Salud han presentado un programa de 7 puntos para tratar y prevenir la diarrea infantil. Las medidas a tomar - ya comentadas en alguna entrada de este blog, al hablar de las enfermedades que son mediáticas y de aquellas otras que, lamentablemente, no lo son - son tan simples como fomentar la lactancia materna temprana y exclusiva y administrar de suplementos de vitamina A, proporcionar vacunación contra el rotavirus y el sarampión, promover el lavado de manos con jabón, mejorar los sistemas de abastecimiento de agua y el saneamiento comunitario. Esperemos que este programa tenga éxito... aunque los precedentes no son muy alentadores: esta misma semana se publicaba en Lancet un artículo sobre los resultados de un programa promovido por UNICEF para disminuir la mortalidad infantil en África: los resultados quedan muy por debajo de los objetivos que se pretendían alcanzar...
...Y es que llueve sobre mojado. La catástrofe de Haití parece haber removido conciencias. ¿Cuanto tiempo durará este "efecto concienciador"? Porque ya era bien sabido que Haití es uno de los países más pobres del mundo. Un país políticamente desestructurado y carente de infraestructuras y servicios de todo tipo que ahora, tras el terremoto, puedan servir de ayuda para paliar los efectos del mismo. Se debe enviar ayuda, por supuesto. Pero después, ¿qué? En "El bálssamo de Fierabrás" podemos leer cual era la situación previa de Haití y lo que suponía estar enfermo en aquel país antes del terremoto.
Cuentas corrientes de diversas ONG que están prestando ayuda: una completa relación puede ser consultada aquí.
Los que trabajamos en atención primaria sabemos de la importancia que tiene la existencia de una relación médico-paciente en la que haya un clima de cordialidad y mutua confianza. Sin embargo, hay otros "actores" pertenecientes al mismo sistema sanitario, que pueden influir en la relación. Y no de forma favorable. La descripción que en "Primum non nocere" nos hacen de esta situación es clara y diáfana.
"Repensar el sistema sanitario" es el título de una de las entradas de esta semana de "Salud con Cosas". Un diálogo enter Miguel Ángel Mañez y Julio Mayol. "Dar más poder gestor a los profesionales, profesionalizar la gestión, vencer la resistencia al cambio, ser más eficientes... Muchas son las soluciones propuestas para mejorar la situación del SNS, y la mayoría funcionarán si se consensúan y se llega a un acuerdo global" es el tema de esta interesante conversación.
Y, para terminar, música. Una semana dura, marcada por la tragedia de Haití. La despedimos con Antonio Carlos Jobim (acompañado de Joao Gilberto a la guitarra y voz). Se decía de Tom Jobim, uno de los mayores genios de la música del Siglo XX, que "cada vez que Tom Jobim abrió el piano el mundo mejoró. Aunque sólo fuese por unos minutos se volvió un mundo más armónico, melódico y poético". Es cierto.
