"Expediente clínico y medicina basada en evidencias": presentación de Carlos Cuello

Carlos Cuello es pediatra y director del Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey. Tiene un blog, "Media Medicina", totalmente recomendable.

Mediante su cuenta de Twitter te enteras de cosas interesantes. Y es una forma de seguir su actividad docente. Os dejo una presentación de su autoría, colgada en Slideshare. Su título es "Expediente clínico y medicina basada en evidencias". Una presentación amena y útil para quien desee, partiendo de cero, adentrarse en esto de la MBE. Os la dejo bajo estas líneas, deseando que la encontreis tan interesante como para mi ha resultado su lectura.

Expediente clínico y medicina basada en evidencias

View more presentations from Carlos Cuello.

Parto domiciliario frente a parto hospitalario: el fondo y la forma de una polémica

La semana pasada publicamos en este blog una entrada titulada “El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario” que se hacía eco de un Archivo valorado críticamente (AVC) de Evidencias en Pediatría (EeP), que analizaba el artículo de Wax et al publicado recientemente en Am J Obstet Gynecol. y que se acompaña de una editorial.

Dicha entrada ha suscitado interés y polémica en la red. No nos sorprende y, en parte, nos congratula, pues permite un foro para el debate. Siempre que se plantee con un fondo y forma adecuado.

¿Por qué elegimos el artículo de Wax et al para su valoración como AVC?: desde EeP analizamos más de 80 revistas biomédicas (pediátricas y generales) y, con un sistema de selección objetivo y estructurado, elegimos los artículos que consideramos de mayor validez científica, importancia clínica e interés para la práctica clínica. El estudio de Wax et al cumplía esas premisas, además de haber sido noticia en prensa general, por lo que yo lo consideré (desde mi perspectiva de pediatra acreditado en neonatología) como un artículo merecedor de un análisis pormenorizado. Dado el carácter “exprés” de este AVC los tres codirectores de EeP dimos el visto bueno y dos de ellos (José Cristóbal Buñuel y yo mismo, Javier González de Dios, a la postre los autores habituales de este blog) nos animamos a realizar la valoración crítica.

¿Por qué solicitamos una editorial?: precisamente para ponderar el tema. Un tema importante y polémico. La elección no fue gratuita y pensamos en un ginecólogo que conociera este tema desde la práctica: el Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza es el jefe de servicio de mi hospital, quien viene liderando – con compañeros neonatólogos - un programa de parto sin ingreso desde hace 3 años (la madre elige parir en el hospital, se le da el alta con su hijo a las 6 hs de vida y el seguimiento del recién nacido se hace por parte del neonatólogo en domicilio). No es un programa fácil de desarrollar con los medios humanos habituales, pero el empeño de algunos profesionales de mi hospital permite que se conjuguen humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido.

El titular del AVC se ha catalogado de sensacionalista. Siempre podremos discutir la asincronía entre un titular y su contenido (por exceso o por defecto). En este caso, el titular se corresponde con la conclusión del resumen del artículo de Wax et al.

Desde dos foros se ha realizado un especial análisis a nuestro AVC y entrada del blog: una web de carácter general y un blog médico.

En la primera web se han acumulado un buen número de mensajes. Salvando algunos que entran en la polémica desde la ciencia y la experiencia, la mayoría recurren a la chanza, la broma (no siempre de buen gusto) y la mala educación. No nos sentimos aludidos, pero no pensamos que sean los mejores argumentos para quien defiende (con todo su derecho) el parto domiciliario.

En la segunda web, de un compañero habitual en estas lides de los blogs médicos, se hace un análisis desde el contraste (desde el titular a las conclusiones) y con opiniones subjetivas que no podemos admitir. Y no por nosotros dos (que asumimos nuestros comentarios del AVC), sino porque al aludir a la revista EeP se alude a la visión, misión y valor de esta revista, cuyos contenidos son elaborados por muchos compañeros pediatras que colaboran de forma totalmente desinteresada y altruista.

Desaprobamos tajantemente comentarios como “la elección del titular "triple mortalidad" no es inocente y hace sospechar que existe un interés por "meter miedo" acerca del parto domiciliario” o “cuando tratan de manipularnos con titulares alarmantes”, o símiles como “estrategias de la industria farmacéutica para manipular los resultados de un estudio”. Nuestro objetivo (desde la teoría de EeP a la práctica de muchos ginecólogos y pediatras, entre ellos los que firmamos este AVC y editorial) es conjugar la humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido. Sigue sin entenderse cual pueda ser el “conflicto de interés” que se nos atribuye. Creo que queda claro en ambos textos, pero por si alguien lo duda, transcribimos algunos párrafos del AVC y editorial.

Del AVC: “Los resultados de este MA deben ser bien conocidos por los padres y profesionales (ginecólogos, matronas, pediatras, etc) a la hora de tomar una decisión en la modalidad de parto, aunque no podemos asegurar que la magnitud del efecto observado sea aplicable a nuestro sistema sanitario. Los datos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en domicilio (si esa es la opción elegida por los padres), con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido”.

Y de la editorial: “Se entiende que el parto domiciliario, en nuestro entorno, como poco, implica:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo (hipertensión, placenta previa, fetos con crecimiento intrauterino retrasado, patologías médicas como diabetes, cardiopatía, etc.).
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo primero y un parto en domicilio después.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..) además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.
Es preciso ser sinceros y reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan”.

Y concluye: “La mujer, debidamente informada, elegirá su forma de parto y seguramente lo hará buscando la mayor de las garantías en seguridad para ella y su neonato. Dentro de estas opciones, el parto domiciliario aparece como el paradigma de dicha asistencia cuando resulta que, para poder aceptarse, exige de unos requerimientos que sólo le están concedidos a unos pocos de, incluso, nuestro mismo entorno. Los resultados del metanálisis analizado demuestran la necesidad de una mejora en la práctica de esta modalidad en entornos de países desarrollados donde ahora se practica y ponen de manifiesto alguna fisura (autoselección, variables de distinta interpretación, demoledores resultados en cuanto a mortalidad neonatal, eficiencia no demostrada,…) que obligan a la necesidad de nuevos estudios correctamente diseñados que pongan de manifiesto, si es posible, si la opción del parto en domicilio puede ser tenida como una opción aceptable”.


Como conclusión:

- En el fondo de la polémica no hay interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido.
- En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco es un estilo que creamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EeP.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (23 a 29 de agosto de 2010)

Este mes de agosto está siendo un mes de descubrimientos. Poor ejemplo, os recomiendo que visiteis la web de BioEdge. Es un servicio de noticias, en forma de blog, sobre cuestiones de bioética. Y noticias sobre bioética se generan de forma permanente. A modo de ejemplo,os dejo esta: "Descendientes de donantes de esperma reivindican respeto por sus derechos" (traducción libre, ¿eh?). Muchas de estas personas reivindican el derecho a conocer a su padre biológico. Existe incluso algún blog como "Confessions of a Cryokid", editado por Lindsay, una chica de 26 años que está buscando a su padre del que lo único que sabe es su "ficha técnica": Xytex sperm donor 2035. Un tema para la reflexión cuando menos.

Muchos blogs abren cuenta en Facebook. Uno de los últimos ejemplos es Bibliovirtual, el blog de María García-Puente, documentalista del Hospital de Torrevieja (Alicante). A través de su página en Facebook podeis acceder a su interesantísima entrada "Añadir filtros personalizados en PubMed", de lectura imprescindible para quienes estén ionteresados en las búsquedas bibliográficas y en cómo hacerlas de modo más eficiente.

De "prescribir enlaces" hemos escrito en este blog bastante últimamente. Un reciente trabajo publicado en Archives of Diseases in Childhood pone de manifiesto que la informacoión sanitaria recuperable a través de Google es de calidad variable: desde muy baja hasta muy alta. Aunque esta situación ya nos lo podíamos figurar, la conclusión de este estudio resalta la función primordial que los médicos debemos desempeñar para guiar a nuestros pacientes hacia "sitios web fiables". Ello necesita de dos premisas: 1) que, efectivamente, dichos sitios existan (y si no, habrá que crearlos; 2) que la accesibilidad a Internet sea un hecho real para todos los médicos del Sistema Nacional de Salud. En España el acceso es desigual. De ello salen perjudicados no sólo los profesionales sanitarios sino sus pacientes también.

"Salvando a Salma" es el título de una de las entradas de esta semana del blog "Hij@s de Eva y Adán". Salma es una niña keniata que tiene un posible tumor cerebral. Y, para demostrar que Internet es útil - siguiendo con lo comentado más arriba -, el caso de esta niña fue planteado en la lista de distribución PEDIAP: se necesitaban 10.000 euros para su intervención quirúrgica, todo ello gestionado a través de la ONG Anidan. Pues bien, en 72 horas se reunió esa cantidad. Fruto de la generosidad de las personas que aportaron dinero... y de la capacidad de Internet para generar y difundir noticias urgentes como la de Salma.

Amalia, en su "Diario de una Mamá Pediatra", nos habla de la tos ferina. Como ya dijimos la semana pasada, una enfermedad grave en recién nacidos y lactantes pequeños. Una enfermedad que puede ser mortal: en la reciente epidemia de California ya han fallecido 8 niños(hasta el 20 de agosto).

En "Reflexiones de un Pediatra Curtido", Santiago García-Tornel nos habla de los necesarios buenos hábitos alimentarios en los niños, antes de que comience la temporada escolar. La entrada es muy interesante y plagada de sentido común.

¿Qué es "Epistemonikos"? De esta iniciativa nos hablan desde "Sin Estetoscopio". Así de entrada parece un metabuscador parecido, quizá, a TRIP Database o Excelencia Clínica. En cualquier caso, es pronto para saberlo porque su lanzamiento oficial aún no se ha producido y funciona, digamos, "en pruebas". Su web es http://www.epistemonikos.org/es/. Estaremos al tanto de la evolución de esta nueva iniciativa promovida por la Unidad de Medicina Basada en Evidencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Los niños que necesitan hospitalización han de ser ingresados en un hospital pediátrico. Parece una perogrullada pero no lo es tanto. En España, a nivel hospitalario, ya se están haciendo intentos de "integración de las subespecialidades pediátricas" en las especialidades de adultos. Sobre la necesidad de la existencia de hospitales pediátricos trata esta noticia de Newstimes.com.

Vamos con un poco de humor. Uno va al cuarto de baño... a lo que va. No espera salir de él pesado, con una determinación de la presión arterial y con un análisis de orina realizado. En Japón, al parecer, han creado "Nuevos modelos de inodoros japoneses realizan sencillos chequeos médicos". A ver si uno no va a poder ir tranquilo ya ni al baño...

Vía Twitter uno se entera - insisto una vez más - de muchas cosas. Y si en este mismo blog hemos hablado esta semana sobre el aumento de la mortalidad neonatal entre los niños que nacen en su domicilio (en comparación con el parto hospitalario), mediante la cuenta de Twitter @sermamas_es llegamos a su blog en el que nos explican que, en Andalucía, los partos no se distribuyen homogéneamente a lo largo de los 7 días de la semana: nacen durante "los días de trabajo", (de lunes a viernes) mientras que los sábados, domingos y otras fiestas de guardar los partos disminuyen ostensiblemente. No me resisto a colocar aquí la gráfica, que habla por sí sola. ¿Qué hay detrás de esta situación, que posiblemente no se de sólo en Andalucía? No es difícil intuir inducciones de dudosa indicación, cesáreas también sospechosas cuando menos... En fin, juzgar vosotros:

Más sobre yatrogenia o, al menos, sobre "efectos adversos derivados del contacto con el sistema sanitario": "Doctors Are Bad for Your Health". Parece ser que en EEUU el acto médico es la tercera causa de mortalidad...

Y más aún: "Mental Illness in America". Fijaos bien en el gráfico, que no tiene desperdicio. Y muy especialmente en los datos referentes a niños: uno de cada 5 tiene una enfermedad diagnosticable y tratable. ¿Donde termina el diagnóstico real y donde comienza la fabricación de enfermedades?

Final de mes: os dejo las tres entradas del blog más leídas durante agosto, por si algún veraneante desconectado de Internet quiere ponerse al día:

1. Semana Mundial de la Lactancia Materna 2010
2. ¿En qué momento perdimos el norte?
3. El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario

Músca: "Velha Infancia", de Tribalistas. Os dejo con Marisa Monte, Carlinhos Brown y Arnaldo Antunes. La infancia evocada como un tiempo de felicidad y de alegría. Que todos contribuyamos, en la medida de nuestras posibilidades, a que así sea. Feliz domingo.

Cine y Pediatría (33): Patch Adams" o el valor de la risoterapia

Hunter "Patch" Adams es un médico estadounidense, pero también un activista social, actor y payaso profesional. Considerado uno de los máximos difusores de la risoterapia con fines médicos y terapéuticos, y el responsable de la inclusión de ésta en la medicina moderna. Fundó en el estado de Virginia el Instituto Gesundheit! (“Salud” en alemán) en 1972 con el propósito de revolucionar la atención de salud mediante la visión que plantea: la sustitución de la competencia y la avaricia por la generosidad y la compasión. Uno de los proyectos del Instituto Gesundheit! corresponde con el concepto de payasos humanitarios. Entre las diversas actividades de este Instituto, cada año organiza un grupo de voluntarios para viajar a distintas partes del mundo (Rusia, Bosnia-Herzegovina, Sudamérica, etc.) como payasos, con el proyecto de ofrecer esperanza y diversión a niños, huérfanos y pacientes en general.

Su vida (y el libro "Gesundheit: Good Health is a Laughing Matter" escrito por Patch Adams y Maureen Mylander) fueron la base en la cual se inspiró la película Patch Adams, dirigida en 1998 por Tom Shadyac e interpretada por el actor Robin Williams en el papel del Dr. Hunter. Película de irregular formato, simbiosis de drama y comedia, como no podía ser menos por el tándem director-actor: un Tom Shadyac con una trayectoria en la dirección de comedias de fácil olvido (Ace Ventura, 1993; El profesor chiflado, 1996; Mentiroso compulsivo, 1997; Como Dios, 2003; Os declaro marido y marido, 2007; y en la que sólo Dragonfly. La sombra de la libélula, 2002 se escapa a esa tendencia al cine de diversión sin complejos) y Robin Williams, un prolífico actor con tendencia al histrionismo en sus interpretaciones (principalmente comedias, muchas también de fácil olvido). Pero, por otra parte, Robin Williams le ha cogido el gustillo al papel de médico. Antes de interpretar al Dr Hunter en Patch Adams fue un tímido neurólogo en Despertares (Penny Marshall, 1990) que trata a un Robert De Niro afecto de encefalitis letárgica; fue un competente psiquiatra en El indomable Will Hunting (Gus van Sant, 1997), quien ayuda al joven prodigio Matt Damon (aquí con Oscar como mejor actor de reparto incluido para Robin Williams); fue un disparatado ginecólogo ruso en Nueve meses (Chris Columbus, 1995); y un doctor enfrentándose a la muerte en Más allá de los sueños (Vicent War, 1998).

En la película se nos presenta a un Patch Adams estudiante de medicina nada convencional y que estuvo a punto de suicidarse (sumido en una depresión), por lo que fue recluido en un manicomio. Allí, como reacción al trato algo deshumanizado de parte del personal, aprendió a descubrir seres humanos en sus compañeros dementes. Esta experiencia, una vez curado, le impulsa a acudir a la facultad para prepararse como médico (aunque ya es todo un cuarentón) y plantearse el reto de tratar a los pacientes como personas: y lo hará con una singular terapia del humor. Quien desee profundizar en temas cinéfilos sobre esta película, le recomiendo la reciente entrada de MEDYCINE.

La risoterapia, poco a poco, cunde con el ejemplo y se aproxima a la práctica médica. El valor terapéutico de una sonrisa nos adentra en el tema de la humanización en medicina y a conceptos como la felicidad, ilusión y esperanza, conceptos tan importantes cuando se plantean alrededor de momentos difíciles en la vida: la pérdida de la salud es una de ellas.

El Instituto Gesundheit! del Dr Hunter “Patch” Adams abrió el camino a otras organizaciones, todas ellas vinculas a hospitales pediátricos. En España podemos destacar la inmensa labor, entre otras, de los siguientes grupos: PayaSOSpital en la Comunidad Valenciana, Pallapupas en Cataluña, Pupaclown en Murcia, La sonrisa médica en Baleares, Titiritas de Andalucía, Fundación Teodora, etc

Lo queramos o no, los hospitales son “casas de dolor”, en donde convivimos (con responsabilidad y sufrimiento) alrededor de la enfermedad, la discapacidad y/o la muerte. Convivencia que se hace más dura cuando lo anterior acaece en niños. Y aquí nuestra atención se nos deriva, sin querer, a los niños hospitalizados en las Unidades de Oncología Pediátrica, así como a aquellos niños con enfermedades crónicas y/o degenerativas. No es fácil… y esta misma semana una compañera lo ha manifestado por escrito en su blog

Si fuéramos mecánicos nos mancharíamos de grasa. Como somos pediatras nos toca convivir con todo lo anterior. Pero no lo veamos como una amenaza, sino como una oportunidad: la que supone que cada uno de nuestros actos médicos sean una oportunidad de hacer el bien a un niño y su familia. Sin embargo, se nos olvida con demasiada frecuencia. Es por ello que la película Patch Adams nos recuerda la importancia de la risoterapia (y de la humanización) en la atención médica y nos da pie a la reflexión. Nuestro agradecimiento diario a todos los grupos citados (y muchos más) que dibujan, cada día, una sonrisa a los niños en nuestros hospitales.

Os dejamos con un video del verdadero Patch Adams. Que lo disfrutéis…

¿Qué es lo que comemos? Reivindicando la dieta mediterránea

No nos engañemos: no nos alimentamos bien. Sea por el ritmo de vida que llevamos, sea por el mimetismo que padecemos respecto a hábitos alimentarios importados, sea por lo que fuere, desde hace varios años la nutrición deficiente (en cantidad - por exceso generalmente - y/o en calidad) está en el origen de la epidemia de sobrepeso-obesidad y del aumento de la prevalencia de muchas de sus enfermedades asociadas (diabetes tipo 2, hipertensión, dislipemias, algunos tipos de cáncer...).

La preocupación por estos hábitos alimentarios deficientes genera noticias con mucha frecuencia en la prensa. Así, nos enteramos de que, en Estados Unidos, la FDA va a exigir que en los establecimientos de hostelería el cumplimiento de unos requisitos de etiquetado nutricional. Así, será obligatorio mostrar en sus menús las calorías de cada plato. Y en España el Ministerio de Sanidad lanza una web para conocer la composición nutricional de los alimentos. Su dirección es http://www.bedca.net/ .

Bienvenidas sean estas iniciativas y otras que persigan el mismo fin. Tenemos que "reaprender a comer". Y el caso es que la dieta mediterránea ha sido, es y - seguro - seguirá siendo objeto de estudios que evalúen su impacto sobre la salud. Por lo general, todos apuntan en una misma dirección: hacia su efecto beneficioso.

Podemos poner dos ejemplos de artículos que han sido objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría":

• El cumplimiento de una dieta mediterránea disminuye el riesgo de desarrollar una diabetes mellitus tipo 2. Evid Pediatr. 2007;4:48.
• Algunos alimentos relacionados con la dieta mediterránea pueden tener un efecto protector para sibilancias y asma en niños. Evid Pediatr. 2010;6:62.

Está bien que las autoridades sanitarias pertinentes nos informen de lo que comemos. Pero en un país como España quizá tenemos la solución más al alcance de la mano: simplemente tenemos que "recordar" nuestra propia forma de comer. Esa forma que estamos olvidando en beneficio de comidas rápidas... y en perjuicio de nuestra salud ya la de nuestros hijos.

Fármacos y recién nacido: demasiadas veces fuera de ficha técnica

La utilización de fármacos en niños es un tema controvertido, pues no disponen de las mismas oportunidades farmacoterapéuticas que los adultos (con el paradigma de la escasez de ensayos clíncos). Nos manejamos en demasiadas ocasiones por extrapolación con el adulto, fuera de ficha técnica. Estas diferencias se acucian al disminuir la edad del paciente: en el recién nacido este hecho se suma a la frecuencia en los errores de la medicación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) exige, como se recoge en su manifiesto "Promoting safety of medicines for children", recientemente publicado, que se refuercen el seguimiento y la seguridad de los fármacos cuando se empleen en este grupo de edad.

En los últimos años se han publicado en la literatura médica nacional varios artículos sobre la experiencia de varios hospitales españoles en la prescripción en su unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN): Hospital 12 de Octubre, Hospital Valle de Hebrón, Hospital de Cruces, Complejo Asistencial de León, etc.

Según ficha técnica, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)considera las siguientes indicaciones de uso:

1) Fuera de indicación (off-label): aquellos que se utilizan en condiciones distintas a las incluidas en la ficha técnica en este grupo de población para la dosis o frecuencia de administración, el intervalo de edad, la vía de administración o la indicación.
2) No indicados (unlicensed): aquéllos no autorizados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS), que incluyen las fórmulas magistrales, los medicamentos no autorizados, los de uso compasivo y los medicamentos extranjeros.
3) Indicados: aquéllos utilizados según las condiciones incluidas en la ficha técnica para este grupo de población.

En el reciente estudio de Mata Zubillaga y cols estuvieron fuera de indicación el 58% de los fármacos prescitos en una UCIN y el 6% fueron no indicados, y esto incluía medicaciones habituales para entidades frecuentes del recién nacido (infección vertical, apneas, sepsis y sedación, por ejemplo). Y esta inadecuación según ficha técnica en la UCIN era aún más frecuente en los prematuros.

La complicada práctica médica en las UCIN se ve complicada por la escasa atención que se presta a estos pacientes en la ficha técnica de los fármacos. La distintas agencias reguladoras, como la Food and Drug Administration , European Medicines Agency y AEMPS realizan un constante esfuerzo por promocionar la realización de ensayos clínicos en niños.

Demasiada prescripción de fármacos en las UCIN fuera de indicación y/o no indicadas, bien por edad, posología, indicación de uso, etc. Tema recurrente, como vemos. Tema no resuelto.

El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario

 Ayer se publicaron en "Evidencias en Pediatría" dos nuevos artículos valorados críticamente (AVC). Uno de ellos evalúa un meta-análisis cuyo objetivo era comparar diversas variables de resultado (en madres y sus recién nacidos) de los partos domiciliarios respecto a los partos hospitalarios. Una de estas variables era la mortalidad neonatal.

Y los resultados han de tenerse muy presentes. Los autores del artículo original concluyeron que el parto planeado en domicilio se asocia con menos intervenciones y morbilidad en la madre, pero con un aumento tres veces mayor de la mortalidad en el recién nacido.

Como es lógico, este dato no puede obviarse. Es cierto que en los partos domiciliarios la incidencia de diversas intervenciones es menor (episiotomías, monitorización, anestesia epidural...). Pero el incremento de la mortalidad en los recién nacidos no puede ni debe ser pasado por alto.

Sobre este AVC se ha publicado también en "Evidencias en Pediatría" una interesantísima editorial que intenta introducir sentido común en esta cuestión. Los padres pueden y deben ser informados de estos nuevos datos para poder tomar una decisión consciente y responsable.

En el apartado de "aplicabilidad" de este AVC se dice que "los datos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en domicilio (si esa es la opción elegida por los padres), con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido".

Quizá lo que se haya de buscar sea la máxima humanización posible... en un centro sanitario con personal entrenado y concienciado para proporcionar una atención "mínimamente invasiva"... pero también provisto de todos los recursos sanitarios precisos por si las cosas vienen torcidas. No parece un onjetivo imposible de conseguir.

Os dejamos a continuación el título y la referencia de la editorial y los dos AVCs de la actualización de ayer de la revista "Evidencias en Pediatría".

Editorial:

• Parto en domicilio: ¿hay suficientes evidencias como para proponerlo como alternativa al parto en hospital? Evid Pediatr. 2010;6:46.

Artículos Valorados Críticamente:

• El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario. Evid Pediatr. 2010;6:59.
• Algunos alimentos relacionados con la dieta mediterránea pueden tener un efecto protector para sibilancias y asma en niños. Evid Pediatr. 2010;6:62.

Diferencias de género y ensayos clínicos: recomendaciones para España

Desde hace años se debate en las revistas científicas sobre el sesgo de género en la atención sanitaria y la falta de representación de las mujeres en la investigación clínica. Habitualmente las mujeres han sido subrepresentadas en los ensayos clínicos (EC).

Para contribuir a incorporar la perspectiva de género en la agenda de investigación clínica en España, y en concreto en los EC, el “Grupo de trabajo para el estudio de la inclusión de Mujeres en los Ensayos Clínicos, y análisis de géneros de los mismos” ha publicado un interesante artículo en Medicina Clínica, perteneciente a la serie Investigación clínica y bioética (de la que ya hemos hablado en otras ocasiones).

Para elaborar el documento consenso se utilizó la técnica de informadores clave pertenecientes a diferentes ámbitos del desarrollo de nuevos fármacos y su vigilancia. La finalidad fue que cada informante clave aportara a la discusión general ideas desde su área de conocimiento. En concreto, se contó con la participación de profesionales relacionados con Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC), Universidad, Inspección de EC de los servicios sanitarios, farmacovigilancia, empresa de investigación y desarrollo de EC (fases clínica y preclínicas), Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) y EMEA.

La información se estructura en cuatro apartados:

1) Pros y contras de las recomendaciones de la literatura científica para mejorar la información sobre diferencias por sexo y análisis de género en los EC.
2) Requisitos de los EC que formen parte del plan de desarrollo de un fármaco, de modo que la información disponible para la comercialización del fármaco aporte información de posibles diferencias por sexo expuestos por los informantes clave.
3) Opinión de los informantes clave sobre la regulación europea respecto al estudio de las diferencias entre sexos y análisis de género en ensayos clínicos
4) Recomendaciones para promover el cumplimiento de la ley orgánica 3/2007 para la igualdad efectiva de mujeres y hombres y recomendaciones propias para mejorar la información sobre diferencias por sexo y análisis de género en los ensayos clínicos, con dos subapartados: a) Cómo fomentar el cumplimiento de la Ley de Igualdad, y b) Cómo mejorar la información sobre las diferencias de sexo en los EC.
Con estas recomendaciones, se pretende mejorar la información y conocimiento de un tema quizás conocido, pero no siempre reconocido.

Algunos de los miembros de este “Grupo de trabajo para el estudio de la inclusión de Mujeres en los Ensayos Clínicos, y análisis de géneros de los mismos” han publicado, este mismo año, algunos artículos al respecto sobre desigualdades de género en las sociedades científicas y en la salud, tanto en Gaceta Sanitaria como en Revista Española de Salud Pública

El blues de una generación perdida

En España, las notas de corte para cursar estudios de Medicina son disparatadamente elevadas. Ocurre así desde hace ya muchos, demasiados años. Ello está propiciando una preocupante escasez de licenciados (ahora, con el Plan Bolonia, supongo que se les llamará "grados") en nuestra profesión.

Cada año se cuentan a centenares los jóvenes que, deseando estudiar Medicina, no pueden acceder a las facultades. Testimonios de esta situación podemos leerlos cada año por estas fechas en la prensa: "Los 'matrícula de honor' que no superan la nota de corte", "Todos quieren ser médicos", "Listas de espera antes de empezar a estudiar"...

La cosa no tendría mayor importancia si en España sobraran médicos. Pero no sobran. De hecho, faltan. Por mucho que sesudos estudios realizados por respetables fundaciones intenten alarmarnos diciéndonos que dentro de 15 años sobrarán médicos, lo cierto es que aquí y ahora, faltan.

Lo veo en mi ámbito, la atención primaria. Lo veo en la ciudad en la que trabajo, Girona. Lo contrasto y lo confirmo con otros colegas que trabajan en otras ciudades de España. En mi ámbito, faltan médicos de familia y faltan pediatras.

Por otra parte, la formación MIR no puede garantizar actualmente el recambio generacional. Son pocos los estudiantes que acaban Medicina ya que son pocos los que pueden comenzarla (las estratosféricas "notas de corte"). Se presentan al examen MIR un 40% de licenciados extranjeros. Lo cual a mi me parece muy bien pero... muchos de ellos, una vez acabado su periodo formativo, volverán a sus países de origen. Es lógico que así sea pero entonces, ¿quién va a cubrir ese recambio generacional que ya está teniendo lugar?

Podrían venir médicos de otros países y de hecho vienen (bienvenidos). Pero a los especialistas formados en otros países se les ponen mil trabas para poder ejercer aquí, y de ello tengo experiencia personal: muchos pediatras de diversos países de Latinoamérica me han contactado en los últimos años para conocer los trámites de homologación de su título. Y lo cierto es que es una auténtica pesadilla burocrática. A alguno he podido ayudar. A la mayoría, ha sido imposible.

En resumen: no permitimos a los estudiantes españoles que lo desean cursar estudios de Medicina (la mayoría de colegas que yo conozco, yo el primero, no se acercaron en su día ni de lejos a las disparatadas notas que se están exigiendo para entrar); formamos pocos especialistas y casi la mitad provienen de otros países a los que, probablemente, retornarán cuando acaben la residencia; y las trabas burocráticas de homologación de títulos son incontables. Tenemos un sistema formativo médico que se hace el harakiri a sí mismo impidiendo el acceso a jóvenes suficientemente preparados para ser excelentes médicos y no se exige a los licenciados de otros países que, tras su formación, permanezcan un mínimo de tiempo en nuestro país trabajando para el sistema sanitario que les formó en justa contraprestación.

Yo no soy gestor sanitario e igual por eso estoy escribiendo tonterías. Pero es mi experiencia personal, experiencia compartida con amigos, familiares y conocidos, tanto del ámbito sanitario como ajenos al mismo. Una generación entera de jóvenes estudiantes entusiastas está siendo desperdiciada por la incapacidad de acceder a las - por otra parte - tropecientasmil facultades de Medicina que existen en España.

Para mi se trata de una generación, lamentable e irresponsablemente, perdida.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (16 a 22 de agosto de 2010)

Ya queda menos verano. Y menos vacaciones... Cada vez más cerca del 1 de septiembre, fecha de mi particular "vuelta a la trinchera" asistencial.

¿Quien dice que durante el verano no suceden cosas? El repaso de esta semana creo que demuestra lo contrario.

Comencemos con humor. En "El Bálsamo de Fierabrás" nos adoctrinaban el pasado domingo con una hilarante "Teología de la Obesidad". De lectura imprescindible si quereis pasar, de verdad, un buen rato. En "El Supositorio", Vicente Baos nos descubre las posibilidades de una aplicación on line llamada BannerSnack que permite crear anuncios. El bueno de Vicente se ha hecho un anuncio de su consulta. No os lo perdais, si quereis seguir riéndoos. Y Fernando Comas, desde "Pharmacoserías", se despide de la gripe A con un chiste gráfico.

Ahora nos ponemos más serios. Desde el blog "Enfermería Basada en la Evidencia" (¿aún no lo seguís?) nos hablan del evento Evidence 2010 ("Evidence 2010 y la malaciencia"). Y en su entrada hacen hincapié en una de las conferencia, impartida por  Ben Goldacre, autor de la columna semanal "Bad Science" del periódico "Saturday´s Guardian" y de la web "Badscience". Nos informan en la entrada que "Este hombre habla alto y claro y es muy crítico tanto con los charlatanes como con los medios de comunicación irresponsables y los abusos en materia de divulgación e información científica, por eso me gustaría escuchar todo lo que este joven médico tiene que decir en su conferencia". A mi también. Seguro que nos enteramos.

Seguimos con malaciencia y supercherías que tienen como consecuencia efectos funestos sobre la salud infantil. En "Pediátrica" nos informan de "La consecuencia de no vacunar". En California hay actualmente una epidemia de tos ferina. Al parecer, las tasas de cobertura vacunal están dejando mucho que desear por aquellas tierras. La presión del "lobby antivacunas" es grande, auspiciada al parecer por famosos y todo. Lamentable. La tos ferina no es ninguna tontería. Es una enfermedad prolongada, molesta, grave para muchos lactantes, que genra hospitalizaciones y en algún caso fallecimientos.

Otro titular periodístico llamativo: "La medicina china se gradúa". No tan deprisa. Excesiva importancia se da en esa noticia a dos estudios, uno de ellos realizado en animales y otro en una serie de 45 pacientes. Y no tan deprisa porque la investigación en China, en lo que a ensayos clínicos se refiere, hace tiempo que está bajo sospecha. Lo explicábamos en este mismo blog el año pasado. Escribía por entonces que "Acaba de publicarse en la revista Trials un estudio en el que se revisa el diseño de todos los ensayos clínicos realizados en China entre 1994 y 2005. Después de contactar con los autores de 2.235 hipotéticos ensayos clínicos, se comprobó que en sólo 207 se procedió a realizar una asignación aleatoria de los participantes".

http://www.1billionhungry.org/ es una iniciativa que he conocido esta semana vía (cómo no) Twitter. Unos 1.000 millones de personas pasan hambre crónica en el planeta. Todos podemos poner algo, aunque sea muy poco - simplemente adherirnos a este movimiento - para que esta situación no suceda. Jeremy Irons nos explica brevemente la situación en un vídeo de esta campaña.


Últimamente se está hablando mucho de los pesticidas y de su posible rol causal en el TDAH. Si uno lee las noticias de la prensa generalista, parece que la asociación entre la exposición a estos compuestos y la enfermedad es prácticamente causal. Sin embargo, si uno "rasca" en la superficie de los estudios originales en que esta noticia está fundamentada, se ve claramente que de dichos estudios no puede inferirse tal relación causa-efecto. Nos lo explican desde "Sin Estetoscopio" y también desde "Evidencias en Pediatría". En fin, que si algo tienen que ver los famosos pesticidas, deberá demostrarse mediante estudios de tipo analítico (casos-control, cohortes) bien diseñados.

En "Maynet" nos han ofrecido un completísimo repaso sobre los derechos de los niños. En "Reconocimiento social de la infancia" nos cuentan cómo, hasta el siglo XIII, no existió una representación social de la niñez; En "Un poco de historia del maltrato en la infancia" nos explican que "hay constancia del sacrificio ritual del niño, víctima elegida para ofrenda a los dioses, en la antigüedad. También hay constancia de grandes matanzas de niños como la que llevó a cabo el rey Nimrod de Babilonia, se calcula que ordenó matar a unos 70.000 niños de corta edad, o la más conocida del rey Herodes". Y cómo "la revolución industrial supuso, por la necesidad de mano de obra, una nueva forma de explotación infantil". Finalmente, "en 1946, el pediatra y radiólogo Caffey describe casos de niños que presentaban múltiples lesiones óseas en distintos grados de evolución y que no encajaban con enfermedad ósea alguna, lactantes con fracturas múltiples de huesos largos junto a traumatismos craneales; su discípulo Silverman sugirió que la causa podía estar en reiterados traumatismos no accidentales por negligencia o agresiones deliberadas. Pero fue en 1962, ¡hace sólo 48 años!, cuando aparece por primera vez la denominación “síndrome del niño maltratado”". Sin duda, afortunadamente, hemos avanzado mucho en este terreno. Nos queda el otro: el reconocimiento de los derechos del niño "que aún no ha tenido tiempo de nacer". Estos derechos, actualmente, son simple y llanamente inexistentes en España y en muchos otros países. No me cansaré de repetirlo.

Un poco de "Open Access", con sus luces y sus sombras. Dos noticias: la revista "Open Medicine", que comenzó su andadura en 2007, ha conseguido ser incluida en MEDLINE. Y me acabo de enterar que el grupo editorial BMJ lanzará en otoño una revista "open access": su nombre será BMJ Open y, aunque todavía no existe, tiene ya un blog además de - como debe ser - cuenta de twitter y página en Facebook. Bienvenida la iniciativa. De todos modos, leyendo el blog, me he preguntado: "¿los autores han de pagar por publicar como ya sucede en otras iniciativas similares?" y "en caso de pagar, cuánto se ha de pagar?". La respuesta a la primera es sí: los autores han de pagar. Y no poco. La respuesta a la segunda pregunta es 1.200 libras esterlinas lo que supone, al cambio, 1.500 euros. Ahí es nada. Esto trae a mi memoria un post del blog de Rubén Roa, médico de familia aregentino, que tituló su entrada "Pagando por mi trabajo". Por favor, leedlo. En él se describe cómo los autores son víctimas de los modelos extremos de "Closed Access" (pérdida de los derechos de propiedad intelectual) y "open access" (el precio a pagar es enorme). De acuerdo: las revistas no se mantienen solas y de algún sitio se ha de sacar el dinero para financiarlas. Pero cuesta creer que un monstruo editorial como el grupo BMJ no pueda, no ya reducir el coste para el investigador, sino incluso suprimirlo, teniendo en cuenta el dinero que sin duda obtienen del resto de publicaciones que editan. ¿Demasiado utópico?

El domingo es el día de la música en este blog. Sobre la intensidad del instinto maternal nos cantan Dolores O`Riordan y sus Cranberries. Dolores lo llama directamente "animal instinct". El monólogo de una madre dirigido a su hijo, en unas circunstancias personales difíciles. Feliz y soleado domingo a todos.

Cine y Pediatría (32). Todd Solondz y “Palíndromos”, un incómodo emparejamiento

Un palíndromo (del griego palin dromein, volver a ir hacia atrás) es una palabra, número o frase que se lee igual hacia adelante que hacia atrás. En Wikipedia se puede indagar algo más en su significado.

También en el cine se ha utilizado este término En el cine nacional, Julio Medem nos conmocionó en 1998 con Los amantes del Círculo Polar, una bella historia de amor entre Ana y Otto, narrada desde la infancia a la juventud con una estructura concéntrica y palindrómica (como el nombre de los protagonistas y el apellido del propio director); los alternativos puntos de vista que narran la historia hacen de esta película un verdadero ejercicio de virtuosismo cinematográfico.

Pero el ejemplo más paradigmático es la película Palíndromos (2004), quinto largo de Todd Solondz, guionista y director de cine independiente estadounidense, que nos tiene acostumbrado a películas satíricas y críticas sobre la clase media de su país (centradas todas en New Jersey, de donde proceden sus propias experiencias). Tras una cierta frustración con su primer largo (Fear, Anxiety & Depression, 1989), encadenó dos películas de culto: Bienvenidos a la casa de muñecas (1995) y Happiness (1998), ambas multipremiadas en festivales y de cuyo éxito procede la fama de este incómodo director del establishment yanqui. Precedió a Palíndromos su película Cosas que no se olvidan (2001) y su última obra es Life During Wartime (2009). Amado y odiado a partes iguales por crítica y público, Todd Solonz se ha ganado un hueco en el panorama fílmico, no exento de polémica. Realizador extraño (y friki) donde los haya, en todas sus películas se mantiene fiel a la mala uva, el humor incómodo y las historias retorcidas, con temas controvertidos y recurrentes en su obra: el homicidio, el suicidio, la violación, la pedofilia, etc. Los personajes de Solondz son seres maltratados por lo que les rodea, pero también por sí mismos. Sus personajes son marginados por su fealdad física, sus taras o por sus depravaciones. Son sufridores natos que transitan por la vida sin que casi nada bueno les pueda ocurrir.
Todd Solondz estuvo ahorrando toda su vida para rodar Palíndromos, ya que sabía de antemano que las productoras seguramente no le respaldarían económicamente, pues los temas que iba a abordar llegarían a escandalizar a la clase más conservadora de Estados Unidos. Y es que la incomodidad de las películas de Todd Solondz han ido en aumento: si Bienvenidos a la casa de muñecas tenía sus rarezas, se podía llegar hasta a disfrutar; con Happiness y Cosas que no se olvidan se creaba una incómoda sensación de no saber si reír o llorar; pero es que Palíndromos sigue avanzando en la inquietud fílmica de guión e imágenes. Extrañamente, lo que declara el director es que “Palíndromos es, en último término, una historia de amor, como lo han sido todas mis películas: historias de amor prohibido, amor por uno mismo. Porque realmente no hay historia que merezca la pena ser contada que no sea de amor.”

Centremos nuestra atención en Palíndromos, película que causó sorpresa entre muchos expertos y críticos debido a su temática sobre el aborto, el abuso de menores y los niños con defectos congénitos. Centrada en la historia de Aviva (“tu nombre es un palíndromo” se le recuerda en la película), una niña de 13 años que quiere tener hijos para tener a alguien a quien amar. Hace todo lo que puede para que esto ocurra y casi lo consigue, pero sus “sensatos” padres lo intentan evitar: las escenas en que los padres obligan a su hija a abortar se presentan como una bofetada al espectador (“no es un bebé, es como un tumor”, le dicen), cuyo colofón es la noticia que reciben los padres al comunicarles que el aborto se ha complicado y ha sido preciso practicar una histerectomía de urgencia a su hija. Así que Aviva decide escaparse, empeñada en quedarse embarazada de una manera o de otra. Palíndromos presenta a Aviva encarnada por siete actrices muy diferentes entre ellas (recurso empleado para deshumanizar y desempatizar al personaje) y, con un juego de fundidos (en blanco, en rosa y en azul), nos va presentando a distintos protagonistas (Judah, Henrietta, Hickleberry, Bob, Mark, etc). Errando, Aviva llega a la casa de Mamá Sunshine, una familia que acoge, con buenas intenciones cristianas, a niños con enfermedades crónicas y/o defectos congénitos. Esta familia representa la otra cara de la moneda en oposición a los padres de Aviva, pues son antiabortistas. En este sentido, Solondz ha conseguido molestar tanto a los que están a favor del aborto como a los que están en contra. Pero al menos, las “molestias” permiten reflexionar. Lo peor, ante este tema (el aborto y el aborto en adolescentes: ¿nos suena?) es la falta de reflexión y los hechos consumados.

Pues si os atrevéis a reflexionar, visionarla. Como prolegómeno os dejo el siguiente vídeo de alguno de los niños de la familia Sunshine, entre los que identificamos una niña con agenesia de brazos, una niña ciega y albina, una niña con enanismo, una niña con obesidad mórbida (recuerda a la protagonista de Precious) una niña con leucemia, un niño con síndrome de Down, un niño con retraso psicomotor (quizás un X frágil), un niño epiléptico y un niño con fibrosis quística, entre otros. “Máma Sunshine nunca da la espalda a un niño”, dice la película. ¿Y nuestra sociedad…?

Prematuros < 1500 gramos: mayor supervivencia y menor discapacidad

Los avances médicos y técnicos perinatales han contribuido a una menor mortalidad de los niños prematuros de muy bajo (≤1500 gramos) o de extremo bajo peso (≤1000 gramos) en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Una de las grandes preocupaciones es si este incremento de la supervivencia puede conllevar una aumento de la discapacidad. . El mejor indicador de calidad en la UCIN no es la menor mortalidad, sino la tasa de supervivencia sin discapacidad.

Los estudios al respecto se repiten en los países del primer mundo; también en España. A este respecto queremos llamar la atención sobre el reciente estudio de Torres Valdivieso y cols referido a la UCIN del Hospital 12 de Octubre y en el que se ha evaluado la morbilidad neonatal, mortalidad y discapacidad a los 2 años de edad corregida en dos periodos de tiempo: 1991–1998 (periodo I, n= 474) y 1999–2004 (periodo II, n= 489) y analizado por subgrupos de peso (< 1.000 g, n= 449 y 1000-1500 g, n= 514). La mortalidad disminuyó significativamente en el segundo periodo, tanto en los niños con peso ≤1.000 g (32 vs. 44%, p= 0,009) como en los de 1.000–1.500 g (3,6 vs. 9%, p= 0,01). Analizando en conjunto los niños ≤1.500 g, se observó un aumento de los supervivientes sin discapacidad en el segundo periodo (69 vs. 60%, p=0,003); pero por subgrupos este incremento solo fue significativo en los de peso 1.000–1.500 g (82 vs 67%, p=" 0,01), no en los < 1000 g (55 vs 50%). Así, en los < 1000 g sólo se ha conseguido incrementar la supervivencia, por lo que se precisa seguir avanzando para mejorar el pronóstico a largo plazo de los prematuros de extremado bajo peso. Entre las medidas que nos pueden permitir mejorar el pronóstico de estos niños se encuentra la política encaminada a disminuir la infección nosocomial y la instauración cada vez más amplia de los cuidados centrados en el desarrollo.

"Evidencias en Pediatría": actualización del 18 de agosto de 2010

Ayer se publicaron en la web de "Evidencias en Pediatría" cuatro nuevos artículos valorados críticamente correspondientes al número de septiembre. Sus títulos son los siguientes:

• La presencia de bocavirus humano podría asociarse a una mayor duración de los síntomas de las infecciones respiratorias agudas en niños. Evid Pediatr. 2010;6:57.
• La estenosis hipertrófica del píloro es una enfermedad que se presenta con una fuerte agregación familiar y heredabilidad. Evid Pediatr. 2010;6:58.
• Los enfoques actuales resultan insuficientes para establecer la influencia de las conductas de riesgo en el nacimiento prematuro. Evid Pediatr. 2010;6:60.
• Saturaciones diana de oxígeno demasiado bajas podrían aumentar la mortalidad de los prematuros extremos a pesar de disminuir el riesgo de retinopatía. Evid Pediatr. 2010;6:61.

Y una noticia adicional. Los contenidos de "Evidencias en Pediatría" desde su nueva web, son desde ayer recuperables desde el metabuscador "Excelencia Clínica". De la nueva "Excelencia Clínica", totalmente remozada, hablaremos en los próximos días.

Adopción intenacional y el valor de CORA

La adopción internacional es un fenómeno social en auge en nuestro medio, especialmente en la última década. Así, España se convierte en el segundo país del mundo en número de adopciones realizadas y el primer país del mundo en términos relativos (12,3 adopciones por cada 1000.000 habitantes -datos de 2005-).

Una herramienta de utilidad para conocer mejor todos los aspectos relacionados con la adopción internacional es la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopción y el Acogimiento (CORA) y que es una asociación de estructura federativa que agrupa a 26 asociaciones familiares de distintas comunicades autónomas.

Desde CORA se promovió en el año 2008 la realización de una guía de valoración pediátrica para el profesional sanitario de Atención Primaria, realizada mediante consenso con el apoyo de 11 profesionales (pediatras de atención primaria, hospital y centros institucionales, así como psicólogos) con gran experiencia en el tema de la adopción. Este documento ha visto la luz pública gracias al apoyo realizado por: la Dirección General de las Familias de la Secretaria de Estado de Servicios Sociales, Familia y Discapacidad del Ministerio de Educación, Política Social y Deporte. Tuvo los patrocinios de las dos sociedades científicas de pediatría en Atención Primaria (AEPap y SEPEAP) y los apoyos para su distribución de diversas administraciones autonómicas: el Instituto Madrileño del Menor y la Familia de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, el instituto Catalán del Acogimiento y Adopción, del Departamento de Acción Social y Ciudadanía de la Generalitat de Cataluña, la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias y la Dirección General de Atención Primaria de la Consejería de Salud del Gobierno Foral de Navarra.
El documento se divide en tres partes: 1) Consulta de pre-adopción, 2) Valoración pediátrica inicial y 3) Vacunaciones y seguimiento psico-social.

La presentación de la Guía CORA de adopción internacional tuvo tuvo lugar en la 5ª Reunión Anual de la AEPap, celebrada en noviembre de 2009 en Zaragoza, y cuyos textos se pueden descargar en Revista de Pediatría de Atención Primaria, a través de dos textos: La adopción internacional y Consenso en adopción internacional.

Aunque no es una noticia reciente, si es suficientemente interesante para recordar la labor de la asociación CORA en la promoción de la salud física y psíquica y la integración del meno adoptado en nuestra sociedad.

NHS Choices: defendiendo a los ciudadanos del bombardeo mediático sanitario

Leo en Twitter, vía @rincondesisifo, una de esas cuentas imprescindibles que hay que seguir, que "En el Reino Unido, el National Health Service (NHS) replica las noticias de Salud sin fundamento". Y así es. Siguiendo el enlace que nos ofrecen llegamos a una sección de la web "NHS Choices. Your health, your choices".

Constantemente somos bombardeados por noticias sorprendentes sobre temas de salud en la prensa generalista. La entrada de ayer de este blog es un ejemplo de ello. En "NHS Choices" filtran estas noticias y las explican al lector en términos sencillos. Es una forma de conseguir que el ciudadano preocupado por alguna noticia de salud que haya podido leer en un periódico pueda saber a qué atenerse realmente. Discernir entre lo que hay de cierto, de falso o de matizable.

Destacar también la rapidez con la que las noticias son comentadas. La publicada hace dos días sobre la opción de "acompañar" la comida rápida con estatinas ya tiene su valoración.

En cualquier caso, una excelente herramienta de educación sanitaria que ayuda a pacientes y usuarios de los servicios sanitarios en general a defenderse del bombardeo mediático a que son sometidos. Eso sí, está en inglés. Sería una excelente iniciativa que desde el Ministerio de Sanidad se impulsara un servicio de este tipo.

La hamburguesa, con ketchup y una estatina, gracias

Leer la prensa médica generalista te da una idea general de cómo está el patio en cuanto a preocupaciones sobre temas de salud se refiere. La obesidad y sus multicausas es tema recurrente. Pero también pueden leerse auténticas aberraciones. Ojo, que han partido de algún grupo de "expertos". Que hay gente para todo.

Por ello es impagable esta noticia leída el la sección de salud del diario "El Mundo", dentro de la sección "prácticas para reducir el riesgo cardiovascular":

¿Hamburguesa y estatina?

El inicio de la noticia es el siguiente: "Como un condimento más. Igual que al comprar una hamburguesa se ofrece kétchup o mostaza, un grupo de expertos del Imperial College de Londres propone que se pueda pedir una estatina, un fármaco empleado para reducir el colesterol. Según ellos, con esta práctica se reduce el riesgo cardiovascular que se desprende de este tipo de comida basura. La idea, aún lejos de ponerse en práctica, ha despertado bastantes argumentos en contra".

Uno no sabe si realmente es una noticia de salud o si está en la sección de humor del periódico. Sin embargo, se trata de un documento publicado en "American Journal of Cardiology". Ya en serio, la noticia es grave porque los expertos, recomendando esto, asumen de facto una derrota en lo que se refiere a la educación en buenos hábitos alimentarios de la población. En efecto. Si seguimos leyendo. Darrell P. Francis, uno de los autores, refiere: "Lo primero sería que la gente no se alimentase de manera insana. Pero, como esto desgraciadamente no sucede así, lo que nosotros proponemos es que puedan acceder fácilmente -sin tener que pasar por el médico- a esta otra opción".

Así que en Estados Unidos comienzan a arrojar la toalla. Se ha asumido que ya no hay nada que hacer. Inculcar a la gente unos buenos hábitos alimentarios ya es imposible.

Sólo podemos pedir que la propuesta de estos investigadores no prospere y que, si prospera, no salte el oceano Atlántico y se instale en Europa.

Siendo algo malpensado, uno se da cuenta de que todos ganan: los fabricantes de hamburguesas y otros tipos de comida basura y, por supuesto y como no podía ser de otro modo, los laboratorios productores de estatinas. Quien pierde es el ciudadano. Obeso, mal alimentado y polimedicado.

Desde este otro lado del mundo, y más en concreto desde España, sólo podemos insistir en que los esfuerzos deben invertirse en educar a la población para que viva saludablemente en todos los aspectos de su vida, de los que el alimentario es uno más. Desde las consultas de pediatría y medicina de familia podemos hacer mucho. Sin asumir nunca de partida el fracaso. En el terreno de la alimentación, como en otros, la educación sanitaria es el pilar fundamental con el que enfrentarnos a problemas como el de esta noticia.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (9 a 15 de agosto de 2010)

Una semana más que concluye... Y con ella la mitad de mis vacaciones. Os ofrezco mi particular selección de lo que en ella ha acontecido.

Adiós, gripe, adiós. La OMS, por medio de su directora Margaret Chan, ha decidido dar por concluida la pandemia. Aleluya. Podeis leer, si lo deseais, el comunicado oficial en la web oficial de la organización. Pensé en dedicarle a este tema una entrada en cuanto tuvo lugar la declaración del final de la pandemia y de su panicodemia asociada. Pero, escritas dos-tres líneas, me asaltó tal sensación de hastío, de hartazgo y de aburrimiento que enseguida lo dejé. En este blog se ha hablado largo y tendido de la gripe pandémica y lo cierto es que yo di el tema por cerrado hace meses. Os recomiendo las excelentes entradas que sobre el fin de la pandemia-panicodemia han escrito, entre otros, Vicente Baos ("El Supositorio") y Rafael Bravo ("Primum Non Nocere"). Valientes ellos, han seguido el tema hasta el final dedicándole interesantes post. A ellos os redirijo. Tema cerrado.

Los médicos lo somos siempre, incluso cuando estamos de vacaciones. De ello nos habla Mónica Lalanda en "Profesión Sanitaria". Os copio el comienzo de la entrada del blog, tan divertida como real: "Los médicos somos propiedad pública, de día, de noche, en casa o de vacaciones, siempre accesibles y encendidos. Ahora, en verano, habrá millones de vuelos y cientos de personas que se encontrarán mal a miles de metros del suelo. Entonces se oirá el famoso y temido 'por favor, ¿hay un médico a bordo?'".

Vuelvo sobre el pasado I Congreso de la Blogosfera Sanitaria (ya queda menos para el segundo). De la mano de Fernando Comas ("Pharmacoserías") podeis leer parte la presentación que Raquel Gómez Bravo hizo del ponente que inauguró el evento, José Antonio Millán. Una foto de lo que la web es y de lo que hacemos con ella los profesionales sanitarios. Imprescindible.

Rubén García Pérez, en "Hij@s de Eva y Adán", nos deja otro de sus habituales y completísimos resúmenes de la blogosfera-twitteresfera sanitaria.

De cine, medicina y humanización nos habló extensamente Miguel Ángel Máñez ("Salud con Cosas"). Por cierto, podeis leer una interesante entrevista con Miguel Ángel en el blog "Sano y Salvo", sobre cómo podemos vender mejor la cultura de seguridad del paciente.

Y otra entrevista muy interesante es la que le han hecho a Amalia Arce, la "Mamá Pediatra", en PR Salud.

Las niñas "hacen el cambio" cada vez más pronto. Cierto, y es en gran parte debido al aumento de la prevalencia de obesidad infantil. Nos lo explica Santiago García-Tornel ("Reflexiones de un Pediatra Curtido").

En noviembre se celebrará en Sevilla el X Congreso Estatal de la Infancia Maltratada. Nos lo cuenta Xavier Allué desde "Pediatría Social".

No podemos olvidar nuestra habitual visita por México. Giordano Pérez-Gaxiola ("Sin Estetoscopio")comenta, con su sensatez habitual, una noticia que estos días ha saltado incluso a la prensa generalista: la posibilidad de "diagnosticar" el autismo con un escaner cerebral. Giordano analiza el estudio y nos pone de manifiesto la utilidad real de esta prueba. Partiendo de una prevalencia en la población general de un 1%, si la prueba fuera positiva la probabilidad de tener realmente autismo sería inferior al 5%. No parece un gran avance, ¿verdad? Por eso hay que ser prudente a la hora de interpretar las noticias que sobre medicina se publican en la prensa... y más prudente aún a la hora de leer estudios con resultados casi milagrosos. Gracias, Giordano.

La página de Facebook de "Evidencias en Pediatría" ha superado los 1.000 seguidores desde que se inauguró, el 30 de marzo de 2010. Gracias a todos y... ayudadnos a conseguir los 2.000 ;-).

En "Infancia, Seguridad y Comunicación" nos recordaron la imperiosa necesidad de adoptar el hogar para evitar accidentes infantiles, una de las principales causas de mortalidad infantil en los países desarrollados. Muertes absurdas y, en cualquier caso, perfectamente evitables.

La muerte de un hijo por accidente doméstico ha marcado la vida de Eric Clapton: su hijo Connor, de 4 años de edad, cayó al vacío desde la ventana del piso 53 de un rascacielos en Nueva York. A su hijo le dedicó esta canción, "Tears in Heaven". Que paseis un feliz domingo.

Cine y Pediatría (31). La inquietante visión de la infancia de Juanma Bajo Ulloa

Hace años que no sabemos nada del polifacético Juanma Bajo Ulloa, un “enfant terrible” del cine español. Frágil fue su última película en el año 2004, pero su punto álgido ocurrió con Airbag (1997), una violenta y alocada road movie que se ha convertido que se convirtió en ese momento en la película más taquillera de la historia del cine español (superada luego con la serie Torrente; sin comentarios…).

Pero de Bajo Ulloa nos interesa sus inicios, con dos películas que tienen en común ser dos cuentos infantiles algo siniestros y barrocos, con dos niñas como protagonistas y la fuerza expresiva de sus imágenes. En 1983 fundó la productora Gasteizko Zinema; en 1991 hipotecó su casa para producir su primer largometraje (Alas de mariposa) y con los ingresos de ésta hizo su segundo largo (La madre muerta), dos años después.

Alas de mariposa (1991) narra la historia de Ami (Laura Vaquero), una niña de seis años introvertida y especialmente sensible. Su madre Carmen (Silvia Munt) vive obsesionada con la idea de tener un hijo varón, sentimiento que no comparte su marido. Cuando Carmen queda embarazada, el temor a la posible envidia de Ami impide a la madre hacer partícipe de su embarazo a la niña y provoca que la relación con su hija comience a deteriorarse día tras día. Cuando la madre da a luz, volviendo a casa con su hijo varón, la hija no lo soporta y comenzará a sentir odio por el recién nacido. Ami acaba asesinando al bebé, ahogándolo con la almohada. Trece años después, Ami vive casi oculta en su cuarto, ajena al mundo exterior, a su familia y a su propio sexo. Carmen no la perdona hasta que su hija, quince años después, ya mayor y víctima de una violación, se queda embarazada y va a tener su propio hijo.

Alas de mariposa recrea el simbolismo ambivalente de la figura de la madre: la que da la vida y, a la vez, transmite la muerte. La madre que ha sido hija, y la hija que se convierte en madre. Fábula sobre la infancia, los celos y el enfrentamiento familiar. Las alas de mariposa nos remiten al mundo espiritual, a la imaginación, a la inteligencia y, por tanto, la posibilidad de un avance espiritual y físico. La simbología de la película mereció la Concha de Oro del Festival de Cine de San Sebastián; asimismo, el director, guión y actriz principal recibieron sus correspondientes Goyas. Con el paso del tiempo nos quedan los ojos y la mirada de Ami, una Laura Vaquero con unos ojos de una profundidad pocas veces superada en nuestro cine, quizás a la altura de Ana Torrent en El espíritu de la colmena (Victor Erice, 1973), Andoni Erburu en Secretos del corazón (Montxo Armendáriz, 1997) o Nerea Camacho en Camino (Javier Fesser, 2008).

La madre muerta (1993) narra la historia de Leire (Ana Álvarez), una adolescente deficiente mental con rasgos autistas, sin expresividad tras ser testigo en su niñez del asesinato de su madre. El eje sobre el que se sustenta la película parte de un hecho traumático: la visión de la muerte violenta de su madre por parte de un asesino (Karra Elejalde) hace que Leire corte todos sus vínculos con la realidad. Pero la propuesta de Bajo Ulloa no se centra en narrar o hacernos sentir lo que le pasa o siente Leire, esa niña en cuerpo de mujer, sino en el personaje del asesino, quien, años después, se encuentra a la hija y siente un patológico acercamiento hacia ella, hacia una joven que nunca se ríe.
Propuesta todavía más radical que la de su ópera prima, sobre las actitudes de unos personajes marginales, unidos y abrazados en un mundo que no puede ser el de la realidad.. Película atrevida, pero con crítica desigual.

Dos películas que reflejan el gusto de Juanma Bajo Ulloa por las atmósferas opresivas e inquietantes, visionadas a través de diversas etapas de la infancia.

¿En qué momento perdimos el norte?

Los esfuerzos por lograr la integración de las personas con síndrome de Down son cada vez mayores. Basta visitar la web "Down España" (hacedlo, por favor) para darnos cuenta de ello. Existe en la sociedad, afortunadamente, una conciencia cada vez mayor sobre la necesaria integración de las personas con discapacidad en todos los ámbitos.

Respecto al síndrome de Down, se está luchando denodadamente por esta necesaria integración y normalización. Fabián Cámara, presidente de "Down España", ha escrito sobre ello. Podeis leer la entrevista realizada en "El Día de Córdoba". Pueden destacarse algunos puntos, aunque toda ella es de obligada lectura y reflexión.  A la pregunta "¿Cómo se logra la integración plena de las personas con síndrome de Down?", Fabián Cámara responde: "La única forma de alcanzar la integración es a través de su normalización. Hay que tratarles con plena normalidad y no con paternalismo, ni excesiva cautela. Hay que darles la oportunidad de realizarse y es ahí donde la federación nacional y la organización a nivel provincial cumplen un papel fundamental". Los resaltes en negrita son míos.

A la pregunta: "¿La familia es uno de esos apoyos que conducen a la normalización?", la respuesta es: "La familia es un caballo de batalla muy fuerte. Desde el lógico cariño y amor, la familia puede llegar, por desinformación o miedo, a ser excesivamente protectora, no permitiendo que su hijo tenga esa vida plena. En ese sentido, apostamos por la formación de las familias, que deben permitir que su hijo se desarrolle. De todos modos, yo respeto todas las circunstancias familiares".

Estos esfuerzos contrastan de manera brutal con la nueva Ley del Aborto aprobada en España. La antigua también contemplaba la eliminación sistemática (legal, eso sí. Pero lo legal y lo ético, lamentablemente, no van de la mano siempre) de estos niños y otros con "riesgo de graves anomalías", según consta en la nueva Ley. Por este motivo somos muchos los pediatras que desde hace lustros no vemos ya niños pequeños con síndrome Down: se ha "normalizado" su eliminación sistemática, aséptica y legal.

Esta Ley tiene extraños efectos secundarios. Ayer leí la siguiente noticia que os invito a que todos leais también, para que nos sirva de reflexión colectiva:

"Un niño con Down recibirá 1.500 euros mensuales por un error en la prueba de amniocentesis"

La noticia, para mi, es sobrecogedora. Se indemniza al niño (a sus padres) por un error en una prueba médica cuyo resultado ha sido el nacimiento de un ser humano, exactamente con la misma dignidad y derechos que cualquier otro. No se trata de una negligencia médica con resultado de muerte, sino de una negligencia médica con resultado de vida. La sentencia viene nada menos que del Tribunal Supremo. Sentencias así son las que hacen que me pregunte en qué punto del camino perdimos todos el norte. Todos. La sociedad y, en especial, colectivos concretos de la misma, directamente implicados en el aborto como somos los profesionales sanitarios.

Noticias como esta son un ataque directo a los esfuerzos de tanta gente que lucha por la integración de estas personas, niños y adultos. Una integración que puede conseguirse y que necesita del esfuerzo y de la inversión de los recursos que por justicia corresponden. La nueva Ley del Aborto ha consagrado el "derecho" al aborto eugenésico, en expresión de los responsables de "Down España", que añaden: "la ambigüedad del término “graves anomalías” abre la puerta a una discriminación hacia las personas con síndrome de Down, pues cualquier Ley que implícitamente considere la vida de una persona con discapacidad como menos valiosa que la de otra persona sin discapacidad, es discriminatoria".

La Declaración Universal de Derechos Humanos, en su artículo 1, dice que "Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos".

El problema es ese: poder nacer. Para muchos niños, el útero materno, que debiera ser siempre un lugar de protección y crecimiento, se ha convertido en una trampa.

Os dejo con un vídeo. "Mi hermano Jorge". Un trabajo escolar de una niña sobre su hermano de 10 años con síndrome de Down. Todos podemos aprender mucho del mismo.

De antemano, y como ya he hecho en anteriores ocasiones cuando abordo este tema, pido perdón si alguien puede sentirse ofendido/a por mis palabras y opiniones, que son sólo mías. En este blog escribimos diversas personas y mi opinión sobre la noticia de ayer que he comentado es sólo mía, por lo que firmo esta entrada con mi nombre.

Cristóbal Buñuel
Pediatra