Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
La producción de guías de práctica clínica (GPC) de calidad y de interés pediátrico, pertenecientes al progrma de GPC en el Sistema Nacional de Salud, sigue su curso.
La última GPC publicada es sobre una enfermedad infecciosa muy preocupante, por su elevada incidencia y su frecuente resistencia a los fármacos más habitualmente usados para combatirla: la tuberculosis.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Grupo Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
En el panel elaborador de la GPC hay una abundante representación pediátrica, con profesionales pertenecientes a la Asociación Española de Pediatría, Societat Catalana de Pediatria, Sociedad Española de Infectología Pediátrica y Sociedad Española de Neumología Pediátrica.
Os recordamos que las GPC pertenecientes al Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en la web de Guiasalud. Hay cierto tiempo de retraso hasta que las nuevas GPCs se incorporan a este portal común (en el momento de escribir esta entrada la guía de tuberculosis aún no figura en él) pero tened presente que este es el lugar donde se compilan todas las guías del programa en sus diferentes versiones para consulta (html y pdf), por idioma y según tipo de lector (profesional sanitario o paciente). Por ello es conveniente consultarlo con relativa frecuencia.
Ya nos hemos pulido el primer mes del año, como quien dice. Veamos qué nos ha deparado la última semana de enero.
En "Hij@s de Eva y Adán" nos obsequian con la segunda parte del informe "10 datos sobre la salud infantil (y II)". Y dedican también una entrada a la "obsolescencia programada", con la inclusión de un reportaje de La 2 dedicado a este tema: los objetos que usamos cotidianamente están hechos para durar un tiempo. Y no no más. Es muy instructivo visionar el reportaje, de casi una hora de duración. Os lo pego a continuación:
¿También a los seres humanos nos habrán asignado una "obsolescencia programada"? Quizá también. En cierto modo lo estamos viendo con el tema de la edad de jubilación, que cada poco tiempo cambia. Parece que ahora se ha acordado que estamos "programados" para durar 38,5 años... Los que tengan la suerte de poder trabajar, claro está, en un país que tiene más de un 20% de paro, especialmente intenso entre los jóvenes. Un drama al que no se le ve la salida.
María García Puente, desde "Biblioteca Médica Virtual", nos informa de las "Normas Vancouver 2010" (por cierto, María, gracias por la felicitación ;-)). Y en otra de sus entradas de la semana nos deja un testimonio impresionante sobre la eficacia de los antirretrovirales en personas con SIDA en Zambia. La entrada se llama "Los efectos del SIDA se pueden revertir".
Amalia Arce, en su "Diario de una Mamá Pediatra", nos da cuenta de las actividades de la escuela de padres de su hospital. Iniciativa muy interesante. Como lo es también su entrada "Humanismo bidereccional", a resultas de un conflicto surgido en el transcurso de una guardia. Amalia, tienes razón.
Por "Maynet" sabemos que "Uno de cada tres niños de la Vega Baja tiene sobrepeso". Parece que ahora estamos muy centrados en luchar contra el tabaquismo, que es una lucha justa. Pero quizá haya que ir pensando en una iniciativa multibloguera similar para combatir la obesidad. En niños y en adultos. La dimensiones de esta epidemia son alarmantes y sus consecuencias nefastas.
Conversaciones de madres, de las que Manolo es atento espectador, un tanto horrorizado con lo que escucha ("El Médico de mi hij@").
El nombre de Pilar me resulta muy familiar, como aragonés que soy. Y, convertido en acrónimo PILAR, por obra y gracia de Carlos Cuello, tiene muchas posibilidades de prosperar dentro de la terminología MBE en español. Nos lo cuenta Giordano en "Sin Estetoscopio". Por cierto: ¿Qué significa PILAR?:
P. preguntar I. indagar L. leer críticamente A. aplicar R. repasar el proceso
Carlos Cuello, desde "Media Medicina", nos dice que los "niños aprenden a usar ordenadores antes que las bicicletas". En su entrada nos muestra algunos de los resultados de una encuesta multinacional. ¿Tendremos que modificar o incluir nuevos ítems en nuestras escalas de desarrollo psicomotor infantil para adaptarnos a los nuevos tiempos? Ya se verá.
Carlos Fernández Oropesa ("Sala de Lectura") nos deja cuatro interesantes lecturas para el fin de semana.
Como siempre, un poco de música. De nuevo con "Depeche Mode". "Precious" es una emotiva canción. Es una especie de carta que una pareja que se separa escribe a su hijo. Está compuesta por Martin Gore, guitarrista en directo de la banda, y está basada en su propia experiencia personal. "Los ángeles de alas plateadas jamás deberían conocer el sufrimiento", reza la canción. Todos tenemos en nuestras consultas a algunos de esos ángeles. A ellos les dedico esta canción. Feliz domingo.
John Q es un melodrama con pretensión de cine social y cine denuncia, dirigida por Nick Cassavetes en el año 2001 y protagonizada por Denzel Washington. El guión surgió tras leer un artículo periodístico: versa sobre la reacción que sufriría un padre si su hijo estuviera muriendo y se le negara el tratamiento médico por falta de dinero, reflejo previsible de los estragos causados por la crisis de los servicios de salud (y sus sistemas de seguros médicos) en Estados Unidos. John Q arroja una mirada implacable de hasta dónde puede llegar un padre por salvar a su hijo, enfrentando el sufrimiento humano con un sistema sanitario que, una vez más, demuestra su insensibilidad (y esto ocurre con demasiada frecuencia en Estados Unidos, primera potencia económica mundial).
La vida de John Q. Archibald (Denzel Washington) sufre un giro inesperado cuando su único hijo de 12 años, Michael, sufre un desmayo en un partido de beisbol. Se le informa que para salvar su vida se precisa con urgencia un trasplante de corazón (posiblemente por una miocardiopatía hipertrófica o dilatada), pero se entera de que su seguro médico no cubre esa contingencia y la operación le costará 250.000 dólares. Y que sólo podrán ponerle en lista de espera si abonan el 30% de esta cantidad en el hospital, algo que es impensable para un operario negro de una fábrica. Memorable escena cuando la administradora del hospital (Anne Heche) y el jefe de cirugía cardiovascular (James Woods) comunican a los padres, con una inmensa mesa de una sala de reuniones por medio, la necesidad del trasplante: un lenguaje tan técnico como desajustado, y con una marcada frialdad humana (escena que conviene revisar para enseñar lo que no se debe hacer). Posteriormente, la angustia de los padres por conseguir el dinero, la ayuda o la comprensión... recorriendo los distintos organismo oficiales (con una impresión patética que no nos parece tan lejana). Y es a partir de aquí donde la película derrapa y entra en la peligrosa senda de una teleserie: a causa de la falta de soluciones y desesperación a la que se enfrenta (un monitor de presión arterial aparece como "macguffin" del tiempo de vida que le resta a su hijo), la tensión de los padres llega al límite cuando el hospital les informa de que van a enviar a casa a Michael; en ese momento John Q decide bloquear el servicio de urgencias del hospital, secuestrando a los sanitarios y pacientes que en ese momento se encontraban allí.
Aunque se comenta que, para documentarse, el equipo se asesoró con uno de los cirujanos cardiovasculares más prestigiosos de Nueva York, alguien debió asesorarles mejor, pues algunos fallos de guión restañan en el espectador: el niño está intubado y es capaz de hablar; el “macguffin” del monitor de presión arterial (aportando la poco científica idea de que la “presión no puede bajar de 70”); o la realización del trasplante de corazón con similar facilidad a una amigdalectomía.
La productora decidió que fuera Nick Cassavetes el director, pues la historia no le resultaría desconocida: una hija suya nació con una cardiopatía congénita y fue sometida a cuatro operaciones, por lo que no era ajeno al juego de las compañías de seguros, hospitales y médicos. Para él también era una oportunidad para proclamar que en Estados Unidos no hay un sistema sanitario eficaz que permita atender a las personas enfermas que no tienen dinero. Sobre Nick Cassavetes ya hemos hablado en otra película seleccionada en esta serie de Cine y Pediatría (La decisión de Anne, 2009): no es un director de élite, pero si un buen artesano del séptimo arte, más capaz de atraer al público que a la crítica.
También los responsables pensaron en Denzel Washington para el papel John Q, un actor que siempre consigue estar a la altura, incluso en una película mediocre. Denzel Washington es un actor con un enorme gancho y el mejor representante actual (con permiso de Samuel L. Jackson) del “Black Power” en Hollywood. Nominado en cinco ocasiones al Óscar, en tres ocasiones como mejor actor (Malcom X de Spike Lee, 1992; Huracán Carter de Norman Jewison, 1999; y Training Day de Antoine Fuqua, 2001 –en donde si lo consiguió-) y en dos como actor de reparto (Grita Libertad de Richard Attenborough, 1987; y Tiempos de gloria de Edward Zwick, 1989 –en donde si lo consiguió-). Así pues, Denzel Washington es el primer actor negro que ha conseguido dos Oscar y encabeza esta prestigiosa “lista negra” de los Oscar en la que se encuentran también Hattie McDaniel (Lo que el viento se llevó de Victor Fleming, 1940), Sidney Poitier (Los lirios del valle de Ralph Nelson, 1963, amén de su Oscar honorífico en 2002), Louis Gosset Jr (Oficial y caballero de Taylor Hackford, 1982), Cuba Gooding Jr (Jerry Maguire de Cameron Crowe, 1996), Whoopi Goldberg (Ghost de Jerry Zucker, 1990), Halle Berry (Monster´s Ball de Marc Foster, 2001), Jamie Foxx (Ray de Taylor Hackford, 2004) y Forest Whytaker (El último rey de Escocia de Kevin MacDonald, 2006). La entrega de los Oscar del 2002 siempre se recordará por un momento especial, único y (posiblemente) irrepetible: las dos estatuillas más importantes de la interpretación (actor y actriz) recaían en Denzel Washington y Halle Berry, dos actores de color, y cuyas fotos de portada exhibiendo al “tio Oscar” llegaron a titularse como la “Beautiful Black”.
Volviendo a John Q, esta película pretendió ser un justo alegato contra el sistema sanitario estadounidense, un sistema que perjudica notablemente a los sectores menos favorecidos de la sociedad. Pero Nick Cassavetes perdió una oportunidad al intentar hacer converger dos lógicas discursivas que raramente funcionan bien juntas: por un lado, la denuncia realista de una situación y, por el otro, la espectacularidad. Durante los 80 y parte de los 90 se dio en la televisión norteamericana el fenómeno de "La Enfermedad de la Semana": películas de las diferentes cadenas televisivas trataban casi invariablemente con una historia de interés humano, en la que una mujer o niño luchaban valerosamente contra alguna enfermedad; y su victoria o derrota resultaba siempre en el clímax emocional de la película, tan falso como los valores de producción de esas baratas cintas, en muchas ocasiones utilizadas para lucir a algún actor o actriz, o para entrenar a futuros directores en un ambiente de baja expectativa y bajo costo. El fenómeno llegó hasta el paroxismo. Pero desde mediados de los 90, resurgieron este tipo de historias y ahora validadas por su aparición en la pantalla grande y con estrellas reconocida, en busca de un cine comercial con pretensión de "crear conciencia". En este contexto se puede encuadrar John Q, más telefilm que película rigurosa, y que será recordada por la oportunidad desaprovechada para ajustar en toda regla las cuentas a un disparate social.
Hillary Clinton fracasó en la época en que era primera dama en su intención de ampliar el seguro médico a toda la población de su país, lógicamente por lobis de poder corporativos que pudieron más que sus buenas intenciones. En el año 2010 Obama parece que si ha podido dar los primeros pasos para la Ley de Reforma Sanitaria de Estados Unidos: si bien no implica la creación de un sistema universal y gratuito de sanidad, si mejora sustancialmente la situación actual. Incluye la obligación a todos los ciudadanos de contratar una póliza de seguro sanitario privado, así como subvenciones públicas bastantes generosas para individuos y familias que hasta ahora no podían sufragar su coste.
Desde Pharmacoserias, Fernando Comas nos habla de la ópera prima del venezolano Diego Velasco (La hora cero, 2010) en la se cuenta la historia de un sicario que se ve también obligado a secuestrar una clínica privada para salvar al amor de su vida. Parece que esta moda empieza a ser contagiosa… y gusta al espectador, pues La hora cero llegó a ser la película más taquillera de Venezuela en el año de su estreno.
En otras ocasiones hemos hablado del ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) y su importante papel como uno de los grupos de investigación dentro del CIBERER (Centro de Investigación en Red sobre Enfermedades Raras).
Hoy acercamos un recurso de gran interés: el Boletín del ECEMC: Revista de Dismorfología y Epidemiología. Estos Boletines del ECEMC vuelcan una parte de la actividad científica del grupo (Grupo Coordinador y Grupo Periférico), ligada de alguna forma a las reuniones científicas anuales. Artículos de gran interés en temas formativos sobre defectos congénitos, así como temas clínicos, genéticos, teratológicos, epidemiológicos, etc. Imprescindible recurso, por ejemplo, para conocer la frecuencia basal de la mayoría de los defectos congénitos en España.
Es posible recuperar los PDF de los Boletines del ECEMC desde el año 2002 (desde el 2002 hasta el 2008 disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud del Instituto de Salud Carlos III y los de los años 2009 y 2010 disponibles en la web del CIBERER):
Vale la pena abrir cada enlace y revisar el contenido de cada uno de los boletines. Aunque muchos artículos del ECEMC están volcados en buscadores internacionales (PubMed, Web of Science, Scopus, etc), estos artículos de los Boletines no se pueden recuperar desde estas bases, pues no están indexados. Pero no por ello pierden un ápice de su utilidad para la práctica clínica y conviene tenerlos bien localizados.
El 25 de noviembre de 2010 Guiasalud organizó una Jornada sobre un tema fundamental en la elaboración de guías: "La participación de los Pacientes en las Guías de Práctica Clínica". Ahora podemos acceder desde su web a las presentaciones de dicha Jornada.
Os dejamos dos de ellas:
"La visión de los pacientes", por Ruth Vidriales Fernández de la Confederación de Autismo de España.
"Experiencia del NICE en la implicación de pacientes y ciudadano", por Victoria Thomas, Directora Asociada. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
La Colaboración Cochrane es un referente sobradamente conocido y reconocido en el mundo de la MBE. De los 50 Grupos Colaboradores de Revisión. aquéllos relacionados con la peri-neonatología (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y Cochrane Neonatal Group) ocupan un lugar preponderante, tanto por el número de revisiones sistemáticas (RS) volcadas, como por el rigor y grado de actualización.
Dos actualizaciones acaban de publicarse en Cochrane Neonatal Group sobre el uso de las metilxantinas en la apnea de la prematuridad, tanto en su vertiente profiláctica como en su vertiente terapéutica. Ambas RS están lideradas por Henderson-Smart, referente y máximo hiperproductor del Cochrane Neonatal Group (y lider indiscutible en el núcleo de productividad en las zonas de Bradford), tal como confirmamos en un análisis bibliométrico previo. Estas RS actualizan las versiones previas aparecidas a principio de los años 2000.
- En el artículo sobre prevención se concluye: The results of this review do not support the use of prophylactic caffeine for preterm infants at risk of apnoea.Any future studies need to examine the effects of prophylactic methylxanthines in preterm infants at higher risk of apnoea. This should include examination of important clinical outcomes such as need for IPPV, neonatal morbidity, length of hospital stay and long term development.
- En el artículo sobre tratamiento. se concluye: Methylxanthine is effective in reducing the number of apnoeic attacks and the use of mechanical ventilation in the two to seven days after starting treatment. Caffeine is also associated with better longer term outcomes. In view of its lower toxicity, caffeine would be the preferred drug for the treatment of apnoea. Estos datos se solapan con la entrada que realizamos recientemente sobre las "3B" de la cafeína en la apnea de la prematuridad.
Simultáneamente el mismo autor también actualiza otra RS sobre el uso de metilxantinas en la extubación de prematuros, en la que se concluye: Methylxanthines increase the chances of successful extubation of preterm infants within one week of age. Important neurodevelopmental outcomes are improved by methylxanthine therapy. In any future trials, there is a need to stratify infants by gestational age (a better indicator of immaturity than birth weight). Caffeine, with its wider therapeutic margin, would be the better treatment to evaluate against placebo.
Una nueva prueba de la vitalidad del Cochrane Neonatal Group. En fin, como dice el refrán: "no querías leche (con cafeína)..., pues taza y media".
El inicio en el consumo de tabaco se inicia en la adolescencia o... a edades más precoces. El ambiente tiene mucho que ver, especialmente la conducta de los padres ante el tabaquismo, si son o no fumadores...
No es una exageración, Ya hemos hablado en entradas previas de estudios que demuestran estas asociaciones. Es más fácil que un niño o adolescente fume si lo hacen sus padres y amigos. Y muy difícil que deje de hacerlo si la actitud de estos no cambia.
Este vídeo no puede dejar indiferente a nadie. Pero es real. Y es una demostración palpable, en un niño de carne y hueso, de lo que el hábito tabáquico de la madre y de sus amigos pueden hacer en él. Un vídeo para la reflexión.
Puedes dejar el tabaco. Es cuestión de voluntad. Y el primer paso es poner una fecha:
Lucas Figueroa acaba de recibir este premio por el cortometraje más premiado de la historia del cine. Su corto “Porque hay cosas que nunca se olvidan” ha recibido en el último año y medio más de 300 galardones… (se dice bien).
Curiosa mezcla: película española (grabada en una Segovia con sabor a Nápoles), director argentino (de origen gallego) y niños actores que hablan (y juegan al fútbol) en italiano. Y que cuenta, en algún breve momento, con la aparición de Fabio Cannavaro y Amedeo Carboni, estrellas del calcio italiano .
Por encima de su entrada en el World Guinness Record Award nos quedamos con las imágenes, la música y la magia (con una cierta dosis de mala uva) de estos 13 minutos (que tienen algún recuerdo a nuestro Javier Fesser, quien en Wikipedia se hace llamar como Javier Fesser Pérez de Petinto :-).
El humor siempre es una buena forma de empezar la semana…
Vicente Baos escribe, el "El Supositorio", sobre "pastillas para soportar la vida". O de lo que es lo mismo, de la medicalización del ciudadano normal. Hecho que no es nuevo pero que, de forma preocupante, sigue en aumento. En un reportaje para un conocido periódico declara Vicente: "Mi consulta está llena de enfermos con una salud excelente". El tema es muy serio y la medicalización de la vida diaria está llegando a la población pediátrica. No son nada infrecuentes las consultas demandando "algo" para que el niño duerma, para que el niño coma, para que el niño, en resumidas cuentas, moleste lo menos posible. Situaciones fisiológicas de la vida normal las estamos convirtiendo en patológicas. La industria farmacéutica no es inocente en este tema, aunque no es la única responsable. La gente quiere desterrar de su vida cualquier tipo de sufrimiento, por minúsculo o banal que éste sea. Este fenómeno, este (en palabras de mi mujer, que es médico de familia) "trastorno de infelicidad cotidiana" inunda las consultas de pediatras, médicos generales y servicios de urgencias hospitalarios. Los médicos no somos inocentes en esta medicalización, como recuerda Enrique Gavilán.
En "Gestión Clínica y Sanitaria" abundan en el tema: "Sobrediagnosticados: Enfermar a la gente buscando la salud". Comentan un libro cuya lectura inmediata recomiendan: "Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health". Copio y pego parte de la entrada del blog: "El libro que hoy se publica afirma que los diagnósticos de toda condición, desde el colesterol y la presión arterial altas hasta la osteoporosis, la diabetes, e incluso el cáncer, se han disparado en las últimas décadas. Aunque el “establishment” sanitario avala la detección temprana generalizada de enfermedades como causa de la mejor salud colectiva, de hecho esa es la razón por la que a muchos de nosotros se nos dice que estamos enfermos. Contra la creencia convencional de que más exploraciones es mejor medicina preventiva, los autores construyen un contra-argumento que parece convincente de que necesitamos menos, no más pruebas. A partir de sus investigaciones sobre los efectos del cribado, explican cómo los puntos de corte para los resultados "anormales" de las prueba se han reducido drásticamente, al tiempo que los avances tecnológicos han permitido a los médicos detectar más y más "anomalías”, muchas de las cuales no suponen complicaciones de salud. Y ahora, con la práctica de pruebas genéticas, los pacientes serán diagnosticados no sólo como enfermos, sino de "pre-enfermedad"".
En "Hij@s de Eva y Adán" nos ofrencen "10 datos sobre la salud infantil (I)". Y es que, mientras en el primer mundo inventamos enfermedad, en el tercer mundo la gente se muere de verdad por enfermedades reales y en su mayoría fácilmente abordables mediante sencillas intervenciones (agua potable, medidas higiénicas, nutrición adecuada, vacunas...). En este blog nos ofrecerán próximamente una segunda parte de este escandaloso desequilibrio planetario en cuanto a salud se refiere. Y volveremos a hablar del tema porque lo merece y es de justicia.
En "Con Estetoscopio" abordan la evaluación clínica estandarizada y de planes de manejo como un nuevo enfoque para recolectar y actuar sobre información clínica relevante. Escriben: "Su aplicación permite reducir la variación de prácticas, mejora el cuidado médico y disminuye el uso de recursos no necesarios. La revisión periódica de este enfoque sistemático se va dando en base a los resultados obtenidos de su aplicación y a la nueva literatura que vaya surgiendo". Nuevas formas de reducir la variabilidad injustificada de la práctica clínica, uno de los problemas más serios que nuestros modernos sistemas sanitarios presentan.
En "Sin Estetoscopio", Carlos Cuello nos enseña a caminar por el océano de la incertidumbre médica de la mano de las reglas de decisión clínica. No os perdáis esta entrada por nada del mundo. Comienza con el ejemplo del Titanic. ¿Qué tipo de pasajero hubierais preferido ser? Id a la entrada y responder.
En "Temas de Epidemiología Clínica" comparan las guías de análisis crítico de CASP y del CEBM para evaluar revisiones sistemáticas.
Y finalizamos, como siempre, con un poco de música. "Franz Ferdinand" son un grupo escocés de "brit-pop", muy al estilo de los que surgieron en el Reino Unido a comienzos de la década de los 80... del pasado siglo (qué mayor se va haciendo uno). Es un grupo con talento y con excelentes canciones cortas y contundentes, auténticos trallazos de tres minutos. Os dejo con su rock and roll directo y gamberro. Feliz domingo.
Por una cuestión de hartazgo, evito las películas que versan sobre “la segunda guerra mundial” o sobre “la guerra civil española”. Este tipo de películas han adquirido la característica de subgénero (y el holocausto judío un sub-subgénero) dentro de las películas con trasfondo bélico. Por eso tenía cierta reticencia de ir a ver La llave de Sarah: pero, felizmente, me equivoqué. Porque no es una película sobre La 2ª Guerra Mundial, ni sobre el holocausto judío… es una película con emoción (emoción real, no sensiblería), de principio a fin.
No se puede entender la película sin hablar de la obra de la que emana: "Sarah's Key", best-seller escrito en 2007 por la francesa Tatiana de Rosnay. Se encuadra como una novela histórica y relata el cambio radical que se produce en la vida de una periodista estadounidense cuando le encargan un artículo sobre el aniversario de la Redada del Velódromo de Invierno (conocido como Rafle du vel d´hiv), en la cual unos 13.000 judíos (entre ellos, más de 4.000 niños) fueron arrestados por la policía francesa del régimen de Vichy en julio de 1942. Un hecho escalofriante (y no siempre conocido) de cómo el holocausto judío no tuvo en exclusividad a los alemanes como responsables. Basada en hechos reales, la novela se centra en la niña de 9 años Sarah Starzynski y su familia, y se intercala con la historia actual de la periodista Julia Jarmond y su familia. Coincidencias entre el pasado y el presente, la historia se entrelaza hasta descubrir la verdad de lo que esconde la “llave de Sarah” y la carga emocional que le acompañó toda su vida.
De la novela de Tatina de Rosnay deriva la película La llave de Sarah (2010) de Gilles Paquet-Brenner, un director francés de origen judío, especialmente sensibilizado con el tema. La película sigue al pie de la letra los hechos narrados en la magnífica novela. Pero para conseguir una buena película hace falta algo más que un buen guión (en este caso coescrito por el director), y se agradece una buena dirección y montaje (aplaudimos cómo la historia se nos narra en tres épocas diferentes, sin estridencias y sin confundir al espectador en ningún momento), una buena música (el minimalismo envolvente de Max Richter) y unos actores adecuados a la historia (la siempre efectiva Kristin Soctt Thomas encarna a Julia y la niña Mélusine Mayance a Sarah). La llave de Sarah es cine con impagable conciencia histórica, comprometido con el recuerdo y admirable en su vocación de antídoto contra la amnesia. Paquet-Brenner nos devuelve un cine altamente emotivo pero no sensiblero (aunque potencialmente lacrimógeno); cine comprometido que toca fibra sin cruzar la raya, eludiendo la moraleja de saldo. Algunas escenas permanecen entre nuestra retina y nuestro corazón: la más dura quizá la separación de las madres de sus hijos en el campo de Baune-la-Rolande, la más esperanzadora cuando las dos niñas corren por los campos de trigo tras poder escapar del campo de concentración, la más triste la muerte de una de las niñas por difteria, la más histórica la visita al museo-monumento al Holocausto de París (es la primera película que logra rodar en este escenario), la más fría cuando visionamos la pastilla abortiva sobre la mesa de la estéril habitación (esto es algo que no se olvida cuando se tiene que pasar por esa experiencia), la más trágica cuando descubrimos el secreto que esconde la llave de Sarah… y la más emocionante (aunque demasiado previsible), el final de la película.
Durante la película se nos ofrece otro mensaje casi tan duro, aunque sólo sea por el contraste que provoca la comparación de las dos épocas, la de Sarah y la de Julia. En 1942 la vida de más de 4.000 niños franceses y de sus familias perdieron toda su dignidad y valor por la locura y sin razón del holocausto nazi (y la colaboración francesa). Sesenta años después, se nos habla de otra sinrazón que ronda alrededor del valor de la vida y el aborto como decisión personal. Una delicada comparación que enlaza ambas historias y que el espectador irá descubriendo.
La llave de Sarah nos habla en definitiva de las tremendas huellas psicológicas que la memoria histórica provoca en la infancia. La sonrisa de Sarah en la primera escena de la película no volverá a aparecer nunca más en su vida. El daño que las guerras y otras sinrazones provocan en la infancia tienen un efecto irrevocable. Otras películas han reivindicado la barbarie nazi y su repercusión en la infancia y adolescencia, fundamentadas en otras tantas obras literarias: El diario de Ana Frank (George Stevens, 1959), El niño con el pijama de rayas (Mark Herman, 2008) o El lector (Stephen Daldry, 2008) son algunos ejemplos.
El secreto que guarda La llave de Sarah abrirá las puertas de nuestra emoción. Y nos recuerda que no debemos olvidar el daño irreparable que provoca cualquier holocausto (pasado o presente) cuando atentamos contra la vida.
De cara al fin de semana vamos a introducir una nota de humor... aunque sea en un tema que nos preocupa y mucho: las vacunaciones y la negativa de algunos padres - amparada en estudios pseudocientíficos fraudulentos y engañosos, como ya hemos repetido varias veces en este blog, como el del tristemente famoso Dr. Wakefield - a administrárselas a sus hijos.
Si los pediatras tuviéramos que escoger tan sólo una actividad de prevención primaria, escogeríamos la vacunación. ¿Qué pasaría si dejáramos de vacunar?
El vídeo lo he capturado desde Facebook, vía Carmen García Rebollar. Gracias, Carmen.
Las entradas en nuestro blog sobre los riesgos del tabaco y la prevención del tabaquismo en la infancia se repiten, máxime con el inicio del año y la nueva ley en España de “espacios sin humo”. El proyecto colaborativo Mi vida sin ti es el ejemplo más representativo.
Malos momentos para el tabaco y para los fumadores. Y no sólo para los fumadores activos, sino también en los fumadores pasivos. Dos ejemplos recientes de la relación entre tabaquismo pasivo y enfermedades infantiles:
- En el avance del próximo número de EvP se ha publicado un artículo que relaciona el tabaquismo pasivo y la enfermedad bacteriana invasiva. En el artículo valorado críticamente se comenta que el tabaquismo pasivo muestra una asociación significativa con la enfermedad bacteriana invasiva meningocócica y con el estado de portador de meningococo y neumococo. No obstante, no está claro que dicha asociación sea causal, pudiendo reflejar el efecto de otros factores ambientales asociados a un bajo nivel socioeconómico. Y, aunque se requieren estudios prospectivos con un adecuado ajuste de otros factores de riesgo para confirmar esta asociación, es una buena señal de alarma.
- Acaba de publicarse una revisión sistemática (con metanálisis) de 60 estudios con el objetivo de relacionar el tabaquismo en la familia y las infecciones respiratorias inferiores (ITRI): si el fumador es el padre la odds ratio (OR) para ITRI es 1,22 (IC95% 1,10 a 1,35), si ambos padres son fumadores la OR es 1,62 (IC95% 1,38 a 1,89), y si son fumadores algún otro miembro de la familia la OR es 1,58 (IC95% 1,45 a 1,73). La mayor asociación se encontró entre algún familiar fumador y bronquiolitis, con una OR de 2,51 (IC95% 1,96 a 3,21).
Está claro que las estrategias para disminuir la exposición pasiva al tabaco en la infancia es una urgente y prioritaria medida sanitaria. Se suman las pruebas científicas que apoyan la actitud beligerante que los pediatras (y cualquier sanitario en general) deben tomar para erradicar este riesgo evitable en nuestros niños.
Uno de los fármacos más usados en pediatría es el paracetamol. Se usa - y abusa - de este medicamento. Para tratar la fiebre y para tratar la "fiebrefobia", enfermedad que padecen no los hijos sino algunos padres y médicos. Todo ello bajo una falsa sensación de seguridad, de cierta "inocuidad" que el paracetamol transmite. Sensación, insisto, falsa.
Como pediatra, me preocupa también el abuso de este fármaco por parte de muchos padres. No se da ya para tratar la fiebre, sino "para que no tenga fiebre". Incluso algunos - una minoría de - padres lo dan por otros motivos que nada tienen que ver con la fiebre: "para la tos", "porque tiene mocos", porque el niño está "raro"...
Estos hechos han llevado a la FDA a tomar medidas sobre la forma de presentación del paracetamol en adultos, limitándola a 325 mg, especialmente si se combina con opioides (codeína). Lamentablemente, esta medida no afectará al paracetamol de venta libre en Estados Unidos.
¿Qué podemos hacer los médicos en general y los pediatras en particular? Visto lo visto, insistir en que los antitérmicos en general (y el paracetamol en particular) han de administrarse sólo en caso de fiebre que produce afectación del estado general; en estos casos, la dosis debe ser calculada siempre según el peso del niño y no según su edad; los padres deben tener clarísimas las indicaciones de uso del paracetamol, que incluyen la fiebre y el dolor (y ninguna otra indicación); los padres deben ser advertidos del peligro del abuso, en forma de uso frecuente o habitual, de este medicamento (como de todos); y seguir insistiendo en que la fiebre es sólo un síntoma, no una enfermedad. La "fiebrefobia" es la primera causa de utilización de antitérmicos en niños. Es nuestra responsabilidad como sanitarios desdramatizar la fiebre y resaltar sus beneficiosos efectos ya que se trata de un mecanismo de defensa del organismo para combatir la infección.
Y, por supuesto, informar a los padres de que el paracetamol es un medicamento y, como tal, tiene efectos adversos reales que han de conocer. No se trata de asustar sino de informar adecuadamente.
El óxido nítrico inhalado (ONi) es un fármaco aprobado para el tratamiento de recién nacidos mayor o igual de 34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipoxémica asociada a evidencia (clínica y/o ecocardiográfica) de hipertensión pulmonar neonatal. Según consta en el protocolo de la Sociedad Española de Neonatología (publicado en noviembre de 2005), "no exite todavía evidencia científica de su utilidad y seguridad en prematuros menores de 34 semanas, en los cuales sólo se consideran dosis bajas de 5 ppm de ONi y en presencia de hipoxemias graves".
Dos recientes publicaciones vienen a fundamentar esta cuestión del uso del ONi en prematuros menores de 34 semanas de gestación:
-La revisión sistemática de la Cochrane Neonatal, actualizada en el año 2010, y que concluye: "El ONi como tratamiento de rescate para los lactantes prematuros muy graves no parece ser eficaz. El uso temprano habitual de ONi en lactantes prematuros con enfermedades respiratorias no tiene efectos sobre el daño cerebral grave ni mejora la supervivencia sin DBP. El uso posterior de ONi para prevenir la DBP podría ser efectivo pero se necesitan más estudios".
-La conferencia de consenso del National Institute of Health (NIH), que se publicará en el número de febrero de 2010 en Pediatrics, intenta dar respuesta a 6 preguntas clínicas estructuradas. Para ello el panel de expertos cuenta con especialistas de las distintas ramas de la pediatría (neonatología, neumología, neurología, epidemiología, ética, enfermería) y familiares. Su contenido íntegro se puede volcar desde las publicaciones del NIH. Se aboga por el principio de precaución (especialmente en menores de 1000 gramos), reservando su uso (a la menor dosis posible) en situaciones de excepcional gravedad y haciendo partícipe a la familia del balance riesgo-beneficio.
El consenso del NIH plantea aún distintas líneas de investigación en este campo para poder responder con solidez a las preguntas realizadas.
Ayer día 16 de enero hizo un año que se publicó el primer artículo de la serie “Cine y Pediatría”. Tal como exponíamos en nuestra presentación a la serie, queríamos seguir estando presentes en el blog Pediatría basada en pruebas los fines de semana, pero volcando contenidos menos “sesudos” que el resto de la semana. De esta forma nos reorganizamos, de forma que los sábados emitiríamos esta sección de “Cine y Pediatría” y los domingos se mantendría el “Repaso semanal a la blogosfera y alrededores”. Iniciamos esta aventura como puro entretenimiento, sin saber bien el rumbo que tomaría. Para mi era una manera de dar salida en la Red a una pequeña afición que venía realizando desde hace más de 10 años, una afición compartida en familia. Y la sorpresa ha sido la buena aceptación y los muchos amigos que he podido conocer y que han apoyado la iniciativa.
En la Revista de Pediatría de Atención Primaria, en su número de abril/junio 2010, se dedicó una editorial a “la imagen del niño en la sociedad de la imagen”, , y que incluía la solicitud de dos artículos sobre el tema de Cine y Pediatría: -Cine y Pediatría (I): una oportunidad para la docencia y humanización en nuestra práctica clínica -Cine y Pediatría (II): infancia y adolescencia en las pantallas de cine de todo el mundo La divulgación de estos artículos y las distintas entradas en el blog hasta ese momento, marcaron un punto de inflexión, que vino acompañado del posterior apoyo de la Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría para la posible realización de una reunión o un congreso sobre esta temática. Una reunión dirigida a cualquier profesional sanitario vinculado a la atención del niño y adolescente (pediatras, médicos generales, residentes, psicólogos, enfermeras, auxiliares, asistentes sociales, etc) y con el objetivo de mejorar las competencias en humanización y relación médico-paciente apoyado por los recursos docentes de la imagen en el séptimo arte. Las posibilidades docentes del cine no son ninguna novedad en otros ámbitos. El modelo educativo potencial para este futuro proyecto pasa por el buen resultado de experiencias previas, dos de ellas con cierta consolidación, como son las de la Universidad de Salamanca y la Sociedad Brasileña de Médicos de Familia (SOBRAMFA). En este tiempo hemos tenido la oportunidad de contactar con ambos grupos, habiendo recibido su apoyo y amistad: en el primer caso, liderado por los hermanos García Sánchez, microbiólogos del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, y editores de Revista de Medicina y Cine; en el segundo caso, liderado por Pablo González Blasco, médico de familia español afincado en Brasil y que lidera el proyecto de humanización de SOBRAMFA.
También en el entorno de la Blogosfera recibimos el respaldo de buenos amigos, siendo las reseñas semanales por parte compañeros pediatras como Rubén García desde Hij@s de Eva y Adan, Isabel Rubio desde Maynet o Ruben Roa desde su Medicina Familiar; y de forma ocasional por otros buenos compañeros, como Miguel Ángel Manyez desde Salud con Cosas, Fernando Comas desde su rincón Cinema Paradiso de Pharmacoserias o María García-Puente desde Bibliovirtual, entre otros. Así como adherencias incondicionales con apoyo vinculado al mundo de la Bioética y Comunicación, como Carmen Martínez, Beatriz Ogando, Conchita González, Marta Martín Llaguno, María Tasso, etc.
A todos los que he citado (y a los que no lo he hecho, pero que son lectores y seguidores de Cine y Pediatria) GRACIAS por todo, gracias por estar ahí. Sois el estímulo para continuar. Y, sobre todo a Cristóbal Buñuel, mi amigo basado en la evidencia y la afectividad, con quien tengo el honor de compartir esta aventura del "dospuntocerismo" de las bitácoras.
Hemos cumplido puntualmente con nuestra cita de los sábados. Son 53 entradas para un año. Mientras dure la ilusión y me siga divirtiendo (y aprendiendo), seguiremos adelante. Pues queda camino por recorrer, proyectos en el aire y muchos amigos por conocer.
La blogosfera sanitaria española se está distinguiendo últimamente por su capacidad para generar proyectos colaborativos comunes. Junto a "Mi Vida sin Ti", y prácticamente de manera simultánea, se ha lanzado "Atención Primaria: Doce meses, doce causas".El mes de enero se dedica a la la causa "una persona, una receta": "Para que la prescripción de medicamentos sea un elemento sencillo en la relación y comunicación entre un profesional y su paciente, cada persona debería salir de la consulta con una hoja-receta donde se incluyan los tratamientos recomendados y el tiempo de uso: así de simple, así de fácil, así de seguro. Una persona, una receta, en un mismo documento. No dejaremos de pedirlo. Es mejor para todos". Seguiremos de cerca a "Atención Primaria: Doce meses, doce causas". Van a faltar meses para tantas y tantas reivindicaciones como tenemos los que trabajamos en este nivel de atención...
Leemos en "El Bálsamo de Fierabrás" la puesta en marcha de una campaña de concienciación, promovida por Médicos del Mundo, para conseguir entre profesionales de la salud la adhesión a una declaración pública y deontológica con la que se defiende el derecho de la población inmigrante en situación irregular a la atención sanitaria sin discriminación. La campaña tiene su blog: http://curaresunderecho.org/. Os dejamos uno de sus vídeos:
La plagiocefalia posicional del lactante ha aumentado de forma espectacular desde que los pediatras recomendamos el "ponle a dormir bica arriba", ya que la posición en debcúbito prono durante el sueño es uno de los factores de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante. De este problema hablan en "Maynet". Y nos recuerdan una de las soluciones para prevenirla, que puede ser formulada en forma de eslogan, como ya hizo Santiago García Tornel en "Reflexiones de un Pediatra Curtido": "Dormidos boca arriba, despiertos boca abajo". Así de fácil.
Hay que tener cuidado con los fármacos. Ninguno es inocuo. Y esta semana en twitter ha sido muy prolija en noticias que debemos conocer: así, vía twitter, llegamos al blog "El Comprimido" donde nos informan de "Reacciones adversas psiquiátricas en niños con el empleo de glucocorticoides de administración inhalada o intranasal". Al parecer, la vía intranasal es la que más problemas de este tipo puede dar. Habrá que estar atentos. Otra noticia: en el blog "La Triaca" nos informan de que la claritromicina ha sido protagonista secundaria de una interacción mortal, al ser utilizada de forma conjunta con colchicina. Cuidado con la claritromicina en general: "Conviene "desenmascarar" bien a la claritromicina y recordar sus efectos inhibitorios irreversibles sobre el citocromo p-450 (concretamente el isoenzima CYP3A4). La inhibición irreversible enzimática provoca un aumento de las concentraciones plasmáticas de aquellos fármacos administrados de forma simultánea y son sustratos de este mismo isioenzima. Así tendremos un mayor efecto y una mayor probabilidad de que se produzca toxicidad, como en el caso descrito por nuestros compañeros. En la ficha técnica de la claritromicina encontramos referencias a las multiples interacciones que puede generar. No hay por que memorizarlas ni mucho menos, pero si recordar que un paciente con claritromicina es un paciente de riesgo para que presente algún tipo de interacción farmacológica. Además, los inhibidores manifiestan su acción de forma rápida, ya que simplemente y de forma coloquial "estorban o paralizan" el citocromo y no dejan que el sustrato se metabolice. La claritromicina, además es inhibidor irreversible, es decir un metabolito suyo se une al citocromo de forma que lo inutiliza y se hace necesario la síntesis de nuevas moléculas de citocromo para restaurar su actividad. Ésto implica que la normalidad para metabolizar los sustratos tarda un tiempo despues de su anulación".
A estas noticias he llegado gracias a la cuenta de twitter @CIMSFHUVH, del Centro de Información de Medicamentos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Siguiendo con este tema, Carlos Fernández Oropesa, desde "Sala de Lectura", está a favor del inicio de los tratamientos con dosis muy bajas, a resultas de un artículo publicado en CMAJ. Dice Carlos: "Comenzar por dosis muy bajas (la mitad o la cuarta parte de la dosis estándar) presenta 3 ventajas: disminuye el riesgo de reacciones adversas dosis-dependientes (las más frecuentes); permite determinar la dosis óptima para cada paciente y posibilita que aprovechemos el efecto placebo, tan importante cuando los síntomas tienen un fuerte componente subjetivo. Aunque este abordaje no está exento de inconvenientes, puede ser de gran utilidad en el manejo de los grandes grupos de medicamentos: AINE, analgésicos, antidepresivos, antihipetensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes… siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan y éste, con la información que le proporcionemos, lo apruebe. Como podemos ver en la tabla 2, son muchos los medicamentos que han demostrado en ensayos clínicos una eficacia a dosis muy bajas similar a dosis mucho más altas".
Como decíamos, los medicamentos no son inocuos. Y algunas de las compañías que los fabrican recurren a estrategias de amedrentamiento dirigidas a aquellos que critican algunas de sus indicaciones. Esta semana ha sido - mala - noticia que la revista francesa independiente Prescrire ha sido demandada por el laboratorio fabricante de tacrólimo tópico (Protopic) por criticar la ampliación de sus indicaciones aprobadas. Nos enteramos de ello por el "Butlletí Groc". Dicen el el Butlletí: "El debate científico debería quedar al margen de las presiones. De aquí la necesidad de la libertad de expresión para el progreso de la ciencia y de la atención médica". Totalmente de acuerdo.
"Temas de Epidemiología Clínica" es uno de esos blogs de imprescindible seguimiento si estais interesados en la metodología de la investigación y en la MBE en general. Os invito a ver en esta entrada un vídeo del Dr. Gordon Guyatt donde explica cómo ajustar por variables de confusión en un estudio.
Xavier Allué, en "Pediatría Social", trata el fraude del estudio que asociaba la administración de la vacuna triple vírica con el autismo.
Tecnología sanitaria dirigida al consumidor. De ella nos habla Giordano en "Sin Estetoscopio". Y nos muestra dos inventos de lo más curioso. No os los perdais.
Imaginaos que una pareja quiere tener una niña a toda costa. Y quedan embarazados de gemelos... los dos varones. Como ninguno es una niña los abortan. No, no es una película de terror. Ya ha sucedido. ¿Nos estamos volviendo locos? ¿Llegará el día en que esto lo veamos como algo "normal"? Ya está pasando... ¿Hacia donde vamos?
Nos vamos con música. "Depeche Mode" ha llevado el rock electrónico, tras 30 años de carrera, a cotas que ni ellos mismos pensaban. La música electrónica en sus orígenes, con grupos como Kraftwek, resultaba muy fría, al menos para mi gusto. Pero "Depeche Mode" la "calentaron". Con la inclusión de otros instrumentos aparte de sintetizadores, con la una progresiva "rockerización", con unas canciones formidables de Martin Gore (guitarrista y segunda voz) y, sobre todo, con un directo espectacular donde destaca la presencia escénica de su vocalista principal, Dave Gahan. Os dejo con su conocidísima "Enjoy the Silence", donde el público es un protagonista más de la canción. Feliz domingo.
El cine denuncia de Peter Mullan que comentamos en Las Hermanas de la Magdalenatiene un magnífico colofón con su reciente película Neds, ganadora de la Concha de Oro como mejor película del Festival de San Sebastián 2010.
Para mi Neds es en el año 2010 lo que fue Preciousen el año 2009: una revelación y una de las mejores películas del año. Una película robusta, sólida, impactante, como una nueva muestra de la sociedad y elsistema educativo como trasfondo de la formación de nuestros adolescentes.
Neds describe, en el Glasgow de los años 70, como John es machacado por un sistema educativo muy apoyado en la violencia: y cómo un niño que es un buen hijo y un alumno ejemplar, acaba por convertirse en un adolescente matón arropado por una de las muchas bandas que pululan las calles de la ciudad, germen de un potencial delincuente. Neds responde a las siglas de No Educados y DelincuenteS, lo que nos traslada al hundimiento en la violencia de un chaval superdotado, con un marcado carácter crítico hacia el sistema educativo británico. A Peter Mullan no le duelen prendas para no dejar títere con cabeza. Y para eso se vale de un buen guion y de una gran dirección de actores, entre los que destaca la magnífica interpretación del debutante Conor McCarron, premiado también con la Concha de Plata como mejor actor.
John es ignorado, cuando no despreciado, por ser un buen alumno. Es cierto que Mullan juega con cartas marcadas para hacernos más evidente este aspecto: basta recordar la escena del campamento de verano, cuando el monitor va citando las dolencias de los distintos chicos (epilepsia, diabetes, asma, obesidad, etc), en una caricatura algo grotesca. Además, los profesores están en contra de John por el hecho de que su hermano mayor es un delincuente callejero. Su familia, de clase media-baja y con un padre alcohólico y maltratador de su madre (al que interpreta de manera sórdida Peter Mullan, que nuevamente se reserva el papel más escabroso de sus películas), no ayuda mucho a cambiar la decisión que va a tomar: se unirá a una banda de adolescentes violentos (que conviven con las drogas, la música y el sexo) en un ambiente de camaradería en el que siente el supuesto respeto que la sociedad y la escuela no le da. La rabia y la frustración por su familia, el sistema educativo y la sociedad en que vive, le llevan cada vez más lejos, elige la violencia como modo de vida y se convierte en el miembro más terrible de los 'neds', frustrando así su porvenir universitario.
Algunos han entendido la película como una mirada premonitoria de lo que, pocos años después, sería la Inglaterra de Margaret Thatcher. El director, por tanto, habla del presente a través de una historia de un pasado no tan lejano, reivindicando la necesidad de la educación como método de erradicación de la violencia callejera. Especialmente sensible al entorno de las juventudes corrompidas y maltratadas por el sistema, su crítica bien se puede a extender a la sociedad europea, asfixiada por la recesión económica y que se ceba con los más jóvenes. Peter Mullan es digno heredero de terrenos ya abundantemente hollados por el cine británico reciente, con ejemplos como el de Ken Loach (Sweet Sixteen, 2002) o Shane Meadows (This is England, 2006). Como buen discípulo, Mullan es capaz de ir más allá que sus predecesores (no en vano Mullan fue actor fetiche de Loach durante largo tiempo).
Familias estructuradas, sistema educativo coherente y sociedad responsable con sus miembros más jóvenes son un triángulo justo y necesario para formar jóvenes “educados y no delincuentes”. El famoso y polémico juez Emilio Calatayud, juez de menores en Granada, y que a buen seguro muchos pediatras habremos podido escuchar en directo (en algún congreso) o en la red (en sus muy visitados videos en Youtube) nos recuerda el “Decálogo para formar un delincuente”. Un decálogo que invita a la provocación, pero también a la reflexión.
Neds se centra en el Glagow de los años 70. Pero la realidad no nos es ajena a nuestras ciudades del siglo XXI. Una sociedad sana es el resultado de una sana educación de nuestros niños y adolescentes. ¿Vamos por el buen camino...?
Ayer se publicó en NEJM un ensayo clínico realizado en niños menores de 24 meses con otitis media aguda. Se comparaba el tratamiento antibiótico (amoxicilina más ácido clavulánico, a 90 mg/ kg de amoxicilina, durante 10 días) frente a placebo. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la resolución de los síntomas. Se establecieron controles de seguimiento al 4º-5º día, 10º-12º día y a los 21-25 días.
El ensayo es de una gran complejidad, y requerirá de un análisis más minucioso en su día en "Evidencias en Pediatría". Por ello voy a centrarme en algunos aspectos clave, a sabiendas de que otros merecerán una reflexión más reposada.
Ateniéndonos a la variable de resultado principal (tiempo transcurrido hasta la desaparición de los síntomas), podemos constatar que en este ensayo sucede lo que ya diversas revisiones sistemáticas han puesto de manifiesto: la duración de los días con síntomas (JAMA, Colaboración Cochrane) se acorta en el grupo tratado con antibióticos. Así, al 2º, 4º y 7º día de seguimiento el porcentaje de niños sin síntomas en el grupo de intervención fue de 35%, 61% y 80% frente a 28%, 54% y 74% en el grupo placebo. No se ofrece el resultado de estos porcentajes al 10-12 día de seguimiento.
Los subrayados en negrita están puestos intencionadamente. ¿Podemos considerar, desde un punto de vista clínico, importante esa diferencia de un 6% al 7º día de evolución? Viendo la tendencia de los porcentajes de ambos grupos durante el seguimiento, podemos suponer que al 10-12 día las diferencias entre grupos, si las hubo, serían aún menores.
Este ensayo viene a corroborar, junto a otros realizados también en niños menores de dos años, que la otitis media aguda tiende a comportarse de forma similar que en niños más mayores: los antibióticos aceleran la resolución de la enfermedad. No se puede deducir, de los resultados de este reciente ensayo, que los antibióticos "curan más" que la conducta expectante sino que "curan antes".
Es importante destacar este hecho ya que este estudio fue ayer la estrella en Twitter, siendo citado centenares de veces. Y 140 caracteres no dan para mucho, y pueden llevar al lector "twiteador" a conclusiones que no se ajustan a la realidad. Como por ejemplo que es necesario tratar a todos los niños menores de dos años con amxicilina más ácido clavulánico si tienen otitis.
Un aspecto adicional que requiere comentario aparte es el antibiótico escogido para el estudio, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico. Los autores, para justificarlo, refieren: "Because amoxicillin–clavulanate has been shown to be the most effective treatment for acute otitis media, we chose it as the active treatment in our study". Esto no es así. Cuando está indicado, el tratamiento antibiótico de elección es la amoxicilina sola, como se recomienda en las guías de práctica clínica sobre manejo de esta enfermedad: la guía de ICSI, Ministry of Health Services de British Clumbia (Canadá), o la de la AAP por poner tres ejemplos. Quizá en la elección de la asociación amoxicilina más ácido clavulánico ha podido influir la vinculación de algunos de los autores con la empresa fabricante del antibiótico (página 114 del estudio, en la declaración de conflicto de intereses) o quizá no, pero sorprende que los autores utilicen, para justificar su elección, la guía de la AAP que dice esto: "If a decision is made to treat with an antibacterial agent, the clinician should prescribe amoxicillin for most children. (This recommendation is based on randomized, clinical trials with limitations and a preponderance of benefit over risk.) When amoxicillin is used, the dose should be 80 to 90 mg/kg per day. (This option is based on extrapolation from microbiologic studies and expert opinion, with a preponderance of benefit over risk.)".
De todos modos, los autores son finalmente prudentes en su conclusión principal, y con ella nos deberíamos quedar: el antibiótico (amoxicilina más clavulánico) "tended to reduce the time to resolution of symptoms and reduced the overall symptom burden and the rate of persistent signs of acute infection on otoscopic examination". Lo que viene a confirmar lo que ya conocíamos de estudios previos. En niños menores de 24 meses sin factores de riesgo asociados podemos aplicar similares recomendaciones que se establecen para niños más mayores: conducta expectante sin tratamiento, conducta expectante seguido de antibioterapia si no existe mejora clínica con tratamiento sintomático en 48-72 horas, o bien tratamiento desde el inicio con amoxicilina a altas dosis si el estado del niño así lo requiere.
Puede parecer una perogrullada, pero la mejor forma de abandonar un hábito nocivo para la salud... es no acceder nunca a él. En el caso del tabaquismo, conocemos bien los factores que influyen para que nuestros niños y adolescentes se conviertan en futuros fumadores. Podemos leer en el documento del Grupo PrevInfad "Prevención del tabaquismo en la adolescencia" que existen unos claros factores predisponentes que aumentan el riesgo de que nuestros niños se conviertan en futuros fumadores. Y todos tienen que ver con el entorno social inmediato: padre fumador (odds ratio [OR]: 1,7; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,4 a 2,1), madre fumadora (OR: 1,8; IC 95%: 1,4 a 2,2); hermanos que fuman (OR: 2,1; IC 95%: 1,7 a 2,5) y darse cuenta de que otros fuman (OR: 1,17; IC 95%: 1,14 a 1,2). Por lo tanto, el"rol ejemplar familiar" juega un papel primordial para lo malo... y puede jugarlo para lo bueno: las probabilidades de que un adolescente fume serán menores si se ha criado en un hogar sin tabaco.
Desde el punto de vista pediátrico, por lo tanto, una parte del consejo antitabaco debería ir dirigido a los padres fumadores de los niños cuando estos son aún muy pequeños. La conclusión global de una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane sobre el tema no parece a primera vista muy halagüeña. Dicha revisión, sin embargo, incluyó estudios muy heterogéneos (no se pudo realizar combinación de sus resultados mediante meta-análisis) y algunos de ellos si mostraron ser eficaces. Herramientas sencillas como el consejo por vía telefónica han demostrados ser eficaces en padres fumadores.
Así que los pediatras y el personal de enfermería pediátrica tenemos por delante una importante labor. Los esfuerzos que ya se realizan pueden y deben intensificarse. El margen de mejora es enorme y el momento actual parece más propicio que nunca.
Es muy común durante el embarazo los episodios repetidos de reflujo gastroesofágico; y lo mas común es tratarlo con fármacos inhibidores de la producción de ácidos. Hoy en día los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos más usados para este objetivo. Pero la realidad es que no hay información segura, o son escasos los estudios que indican los efectos de la relación IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol,...), embarazo y teratogenicidad. La FDA clasifica al omeprazol como fármaco de categoría C en el embarazo (estudios en animales indican un potencial riesgo en el feto, pero no hay disponibles adecuados datos en humanos)y al resto de IBP como fármacos de categoría B (estudios en animales no indican un potencial riesgo en el feto, y no hay disponibles adecuados datos en humanos). De ahí que los estudios orientados en este sentido son bienvenidos.
Pasternak y cols acaban de publicar en NEJM un estudio de cohortes nacional en Dinamarca durante 13 años en el que se compara un grupo con uso precoz de IBP en el embarazo (desde 4 semanas previas a la gestación y durante el primer trimestre; n= 5082) en relación con los no expuestos a IBP (n= 830.031). Existe mayor número global de defectos congénitos en el grupo expuesto (3,4%) que en el control (2,6%), con una OR ajustada por puntuación de propesión (propensity score) de 1,23 (IC95% 1,05 a 1,44). Esta diferencia se mantiene significativa en el grupo expuesto en las 4 semanas previas a la gestación (n= 1696): OR 1,39 (IC95% 1,10 a 1,76). Pero desaparece la significación en el grupo expuesto durante el primer trimestre de gestación (n= 3651): OR 1,10 (IC95% 0,91 a 1,34). La editorial acompañante indaga en las debilidades y fortalezas del estudio a la hora de analizar sus conclusiones, que no son otras que: -El uso de IBP durante el primer trimestre de gestación (o posteriormente) es seguro. Estos datos son concordantes con otros estudios de cohortes de menor tamaño muestral, así como con la revisión sistemática de Gill y cols del año 2009. -El modesto incremento de defectos congénitos observados previo a la gestación debe ser valorado y entendido en relación con potenciales factores de confusión. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta y al no observarse con omeprazol (y si con el resto de IBP), conviene considerar este IBP como de elección en el caso de ser preciso su uso en potenciales madres gestantes.
Desde este blog hemos hablado (y defendido) repetidamente el concepto de prevención cuaternaria, y lo hemos hecho por activa y por pasiva.
El exceso de celo diagnóstico y terapéutico en Pediatría es relativamente frecuente. Es fácil rememorar nuestras enseñanzas en el periodo de formación MIR sobre factores de riesgo que nos han acompañado (o acompañan) durante mucho tiempo. Dos ejemplos: las anomalías de la oreja (apéndices o fositas preauriculares principalmente) y el riesgo de anomalías renales, o los estigmas disráficos y el riesgo de espina bífida oculta (EBO). Eran enseñanzas que se copiaban en nuestras “libretas de residente” y que nos han acompañado durante mucho tiempo. Las implementábamos con cariño de nuestros adjuntos y “R-mayores” y todos somos conscientes de las muchas pruebas radiológicas y seguimientos realizados a niños con alguno de los dos ejemplos referidos. Pese a las pruebas científicas que van apareciendo en contra de estas prácticas, nos cuesta romper con esos paradigmas. Y la continuidad de estos “factores de riesgo” nos mantiene en el “efecto cascada” y el exceso diagnóstico y terapéutico sin mejorar la salud del paciente y/o la población.
Un artículo original acaba de publicarse en Anales de Pediatría sobre el estudio y seguimiento racional del seno dérmico sacrocoxígeno, un típico estigma disráfico, cuya naturaleza es casi siempre inocente (sin relación con EBO), pero que produce gran ansiedad en los padres, un gran número de pruebas de imagen y sobrecarga de consultas (de pediatría y neurocirugía). Recomendamos su lectura (en especial sus tablas sobre datos de alarma y recomendaciones de estudios), pues los autores combinan su experiencia con la evidencia procedente de la literatura (escasa, pues estos temas puntuales no se someten a guías, revisiones sistemáticas o metanálisis, como es lógico), entre las que destacamos la reciente encuesta a 62 neurocirujanos pediátricos de las Sociedades Internacionales y Europeas de Neurocirugía Pediátrica en busca de un consenso.
Aunque sin mala intención (más bien todo lo contrario) reconozco haber sometido a pacientes y sus familias a pruebas y seguimientos no necesarios. Agradezco este artículo para mejorar mi práctica clínica. Porque en muchas ocasiones en medicina, “menos es más”.
cia: y cómo un niño que es un buen hijo y un alumno ejemplar, acaba por convertirse en un adolescente matón arropado por una de las muchas bandas que pululan las calles de la ciudad, germen de un potencial delincuente. Neds responde a las siglas de No Educados y DelincuenteS, lo que nos traslada al hundimiento en la violencia de un chaval superdotado, con un marcado carácter crítico hacia el sistema educativo británico. A Peter Mullan no le duelen prendas para no dejar títere con cabeza. Y para eso se vale de un buen guion y de una gran dirección de actores, entre los que destaca la magnífica interpretación del debutante Conor McCarron, premiado también con la Concha de Plata como mejor actor.
John es ignorado, cuando no despreciado, por ser un buen alumno. Es cierto que Mullan juega con cartas marcadas para hacernos más evidente este aspecto: basta recordar la escena del campamento de verano, cuando el monitor va citando las dolencias de los distintos chicos (epilepsia, diabetes, asma, obesidad, etc), en una caricatura algo grotesca. Además, los profesores están en contra de John por el hecho de que su hermano mayor es un delincuente callejero. Su familia, de clase media-baja y con un padre alcohólico y maltratador de su madre (al que interpreta de manera sórdida Peter Mullan, que nuevamente se reserva el papel más escabroso de sus películas), no ayuda mucho a cambiar la decisión que va a tomar: se unirá a una banda de adolescentes violentos (que conviven con las drogas, la música y el sexo) en un ambiente de camaradería en el que siente el supuesto respeto que la sociedad y la escuela no le da. La rabia y la frustración por su familia, el sistema educativo y la sociedad en que vive, le llevan cada vez más lejos, elige la violencia como modo de vida y se convierte en el miembro más terrible de los 'neds', frustrando así su porvenir universitario. 
