Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (24 al 30 de julio de 2011)

Fin de julio, entre mal tiempo y lluvias. En un clima más de otoño que de verano acudimos fieles a nuestra cita semanal. Veamos qué ha habido de destacable esta semana en la "blogosfera-twittersfera".

De la cirugía-medicina fetal hemos hablado en este blog. Problemas que hasta hace bien poco no tenían solución y comprometían la vida del niño son ahora abordables. La última noticia sobre este tema ha saltado esta semana a la prensa: el tratamiento mediante cateterismo de una estenosis aórtica en un feto de 26 semanas de gestación. El niño en formación dentro del vientre materno ha dejado de ser inabordable y los avances científicos se suceden. En el blog "Bioeticaweb", a raíz de los progresos en cirugía fetal para el tratamiento del mielomeningocele, se plantea el tema de este tipo de cirugía como una alternativa real al aborto. ¿Se potenciarán en nuestro país las unidades de cirugía-medicina fetal a raíz de todos estos avances que se suceden cada vez con mayor frecuencia? Ojalá sea así.

Ayer sábado el blog "Hij@s de Eva y Adán" nos regaló otro de sus resúmenes "twittersféricos". Estos resúmenes son la forma más eficiente de enterarse qué ha sucedido en la última semana: frases cortas (el límite de 140 caracteres, ya sabeis) y múltiples enlaces para quien desee ampliar información. Un resumen ya clásico y totalmente recomendable.

La difusión de información sanitaria para pacientes , padres y familiares, en lenguaje fácil y accesible a todos ellos, es una necesidad perentoria. En "Reflexiones de un Pediatra Curtido" Santiago García Tornel nos anuncia la publicación de un libro sobre la enfermedad celiaca. Su nombre es "¿Celíaca? ¡Qué palabra tan rara!". El libro es gratuito y se envía contra reembolso. Más información, en el blog del Dr. Santi.

De CENETEC ya hemos escrito en este blog. Son las siglas de "Centro de Excelencia Tecnológica en Salud" de México. Esta institución dispone de un importante catálogo maestro de guías de práctica clínica. En "Con Estetoscopio", blog de cardiología pediátrica, nos recuerdan que este organismo dispone de una gran cantidad de guías de práctica clínica que abordan patologías de esta subespecialidad.

Uno de los males de la medicina, especialmente en llamado "primer mundo", es el auge de las pseudociencias. Si alguien quiere convertirse en un "gurú" de alguna de las múltiples subramas de la pseudomedicina, puede seguir los pasos que, con ironía, ha descrito Giordano Pérez Gaxiola en "Sin Estetoscopio" ("Curso taller de cómo volverse charlatán en medicina").

El blog del "Hospital de Nens de Barcelona" sigue publicando información de interés para padres. Esta semana destacamos la entrada "Gafas de sol, ¿estética o salud?".

"Maynet" es otro de esos blogs que se dirigen muy especialmente a las familias. Muy aconsejable leer su entrada de esta semana dedicada a las mordeduras de garrapata.

¿Podemos llevarnos los contenidos de un blog o de una revista a un dispositivo móvil? Sí. En "Sala de Lectura" Carlos Fernández Oropesa nos explica cómo: mediante la inserción de un código de barras en cada entrada de un blog. ¿Y cómo se consigue dicho código? Leeros los comentarios de la entrada de Carlos.



El cannabis no es una droga blanda a pesar de todos los esfuerzos llevados a cabo por múltiples grupos de influencia para banalizar sus efectos sobre la salud de sus consumidores. En el "Bálsamo de Fierabrás" nos ofrecen una entrada dedicada a este problema. Y es que estamos jugando con fuego...

La actividad en "Evidencias en Pediatría" no se ha parado, ni mucho menos, durante este mes de julio. Se han publicado cinco nuevos artículos valorados críticamente. Os dejamos sus títulos y el enlace directo al contenido de cada artículo:

• La lactancia materna se asocia a menor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. Evid Pediatr. 2011;7:61.
• La osteopatía craneal no mejora el estado de salud de niños con parálisis cerebral. Evid Pediatr. 2011;7:62.
• Los corticoides administrados durante la gestación no parecen asociarse a mayor riesgo de hendiduras orofaciales. Evid Pediatr. 2011;7:63.
• Ibuprofeno y conducto arterial persistente del prematuro: ¿vía intravenosa o vía oral? Evid Pediatr. 2011;7:64.
• Algunas pruebas de detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces son suficientemente válidas en la infancia. Evid Pediatr. 2011;7:65.

Y un poco de música para este domingo. Nos vamos a Brasil. "Tribalistas" fue un grupo formado por tres primeros espadas de la músuca de aquel país: Carlinhos Brown, Marisa Monte y Arnaldo Antunes. Sólo grabaron un disco, que ya ha pasado a la historia como uno de los mejores álbumes de la música de este siglo XXI producida en aquel país. Os dejo con "Ja sei namorar". Feliz domingo.

Cine y Pediatría (81). La infancia en el cine de Truffaut (II): “La piel dura”

Dentro de la importancia de los niños en el cine de François Truffaut, la educación en la infancia es una de las líneas abiertas a lo largo de la carrera. Un ejemplo paradigmático es su película La piel dura (1976), en donde aborda este tema con una serie de historias corales que recorren la hipotética infancia de los niños en Thiers, una pequeña población de provincias, durante el curso escolar de 1976. Infancia que planea alrededor del colegio, el omnipresente colegio, incluso más patente que la propia familia. Padres, maestros y, sobre todo, niños y más niños, son los verdaderos protagonistas de esta pequeña joya. El mundo de los niños ha sido fuente de inspiración para Truffaut en numerosas ocasiones: el ingenio, la imaginación, la vulnerabilidad y la fuerza en los niños vuelven a quedar reflejados en esta deliciosa historia que aúna drama, comedia y fantasía.

Cada niño, cada alumno, es fácilmente identificable y sus historias se entrecruzan. Historias que son también nuestras, porque muchas de sus escenas podrían ser escenas de nuestra juventud: las clases, los compañeros, los deberes, los chistes en el patio, la revisión médica escolar, los amigos, el enamoramiento de juventud, el primer amor… y el primer beso. Truffaut, como no podía ser de otra manera, da una especial relevancia al cine y a los cines en esas infancias: cómo colarse en el cine del pueblo sin pagar, los primeros flirteos entre sus butacas, las películas que recordamos (curiosa la historia de Oscar, el niño que se comunica silbando y cómo los niños lo imitan en clase al cantar la tabla del ocho).

Niños alrededor de la escuela, pero que son el producto de sus familias, con dos antítesis: Julien (y su jersey a rayas blanco y azul) vive en un hogar casi abandonado con su abuela y su madre alcohólica, quienes lo maltratan, y termina convertido en ladrón y buscavidas, en un superviviente; Patrick (y su camiseta morada) vive con su padre inválido al que cuida con esmero, y busca el amor y cariño, bien el amor imposible en la madre de un amigo o el amor juvenil en Martine, una compañera de colegio. Truffaut realiza en La piel dura un esfuerzo para presentar, no solamente niños, sino también a sus maestros, con dos antítesis: el maestro Richet (Jean-Francoise Stévenin), agradable y empático con su grupo, flexible con el programa del curso y que sabe dosificar tanto la formación como la información en sus alumnos (Truffaut hace un homenaje a ese maestro que se preocupa por sus alumnos, que los conoce y aprecia, que es a veces padre y a veces amigo, y que acompaña al alumno en algunos difíciles años de su vida); la maestra Petit (Chantal Mercier), autoritaria e inflexible, a la que preocupa más la tarea que los alumnos.

Algunas escenas pueden causar un especial impacto como espectadores: la del gato y del niño de 2 años en la ventana, nos pondrá en vilo (con la previsible defenestración desde un noveno piso); la de la niña a la que castigan sus padres en el piso cuando ellos se van a comer, nos provocará la sonrisa (al apreciar la solidaridad del vecindario); la de las preguntas que los alumnos hacen al profesor, que acaba de ser padre, sobre la salud del hijo y de la madre, nos parecerá entrañable (incluyendo imágenes que son todo un alegato a favor de la lactancia materna); la escena final de argumentación del profesor ante su clase en defensa de los derechos de la infancia (y en contra de los malos tratos por los adultos), nos emocionará.

Pero el mensaje principal de la película surge de boca del profesor Richet y en tres ocasiones, en tres escenas que se convierten en metáfora:

-Al principio de la película, en la primera lección que da el maestro: “Quería deciros que si elegí el oficio de maestro fue porque guardo un mal recuerdo de mi juventud y porque no me gusta la forma en que se trata a los niños. La vida no es fácil, es dura, y es importante que aprendáis a endureceros para que podáis enfrentaros a ella. Ojo, endureceros no es ser insensibles. Por una especie de extraño equilibrio, aquéllos que tuvieron una infancia difícil están generalmente mejor dotados para enfrentarse a la vida adulta que aquellos otros que disfrutaron de protección o de un exceso de cariño: es una especie de ley de compensación…Porque la vida está hecha de ese modo: no podemos vivir sin querer y ser queridos”.

-A mitad de la película, en esa inverosímil defenestración del niño de la que sale ileso, viene seguida por una conversación entre el profesor y su esposa: “No es verdad del todo que los niños estén en peligro constantemente. Un adulto hubiera muerto por el impacto, pero un niño no. Los niños son como una roca. Tropiezan por la vida sin quedar lastimados. Ellos se encuentran en estado de gracia y eso les permite tener la piel dura. Son mucho más resistentes que nosotros”.

-Al final de la película, en el monólogo de fin de curso: “El caso de Julien es tan terrible que no podemos evitar el comparar nuestras vidas con la suya. Mi infancia no fue tan trágica, pero créanme estaba ansioso por crecer. Me daba cuenta que los adultos tenían todos los derechos. Son dueños de sí mismos, pueden vivir sus vidas como quieran. Un adulto que no es feliz puede comenzar su vida en otra parte, desde cero. Pero un niño que no es feliz está condenado a la impotencia. Sabe que es infeliz, pero no puede expresar esa infelicidad con palabras y, lo que es peor, algo dentro de él le impide poder dudar de sus padres o de los que lo hacen sufrir. Si un niño no es amado y sufre, él cree que es culpable y ¡eso es lo terrible!. De todas las injusticias de la humanidad, la injusticia hacia los niños es la peor, la más despreciable. La vida no siempre es justa y nunca lo será”.

Como en su primera película (Los cuatrocientos golpes), Truffaut reclama para sus niños (los de sus películas, o quizás para sí mismo), atención, respeto y, sobre todo, cariño. Una falta de cariño que nos ha estado confesando continuamente a lo largo de su filmografía. Y, aunque el propio Truffaut se reserva una pequeña aparición al principio de la película (como padre de Martine), es aquí la figura (y la voz) del profesor Richet su alter ego y quien habla por él.

Pese a la importancia en la vida real de los niños, estos han desempeñado en el cine un papel marginal: pues, aunque existen muchas películas en las que aparecen niños, hay pocas películas sobre la vida de éstos. La piel dura es una de estas excepciones, pues toda la película ronda alrededor de los niños. Y como los niños ya traen automáticamente consigo la poesía, estos convierten a La piel dura en un poema en imágenes. Un poema que nos dirige un mensaje: los adultos, al haber perdido la inocencia y espontaneidad de los primeros años de vida, a medida que endurecen su corazón, hace blanda su piel; por el contrario, los niños tienen el corazón blando y la piel dura.

La piel dura vuelve a hablar de la importancia de la educación en la infancia. Ya hemos hablado de otras películas francesas que son también pequeñas joyas de arte a la hora de reflexionar sobre la aventura de educar.

Y cuando uno aprecia estas películas, no puede uno por menos que sentir vergüenza del estreno de películas como Bad teacher (Jake Kasdan, 2011), a mayor gloria de Cameron Díaz, una película soez, sin valores y con un mensaje que, aunque sea en tono de comedia, hiere la sensibilidad: puedes ser mal hablado, vago, sin valores ni metas (bueno, si, conseguir unas tetas más grandes)… y triunfarás. En realidad, esto nos suena hoy en día: es el mensaje tipo “gran hermano” (y prometen volver con edición 14… que Dios nos pille confesados).

Pero no le demos más vueltas a lo negativo. Quedémonos con la poesía de las palabras (en francés, por favor, siempre en versión original) y la fuerza del mensaje que el profesor Richet dirige a sus alumnos (no pestañean ante sus palabras) antes de sus vacaciones. ¿Se imaginan cómo esas palabras penetrarán en el cerebro y el corazón en plena formación de esos niños...?. Esa es la importancia del maestro, la importancia de la educación, la aventura de educar.

Bioequivalencia y medicamentos genéricos

Las condiciones que deben reunir las especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) para ser autorizadas en España son:

- La EFG debe estar formulada con la misma composición cualitativa y cuantitativa en principio activo, y con la misma forma farmacéutica y vía de administración que una especialidad farmacéutica original (EFO) de referencia autorizada en España.

- La EFG debe tener un perfil de eficacia y seguridad bien establecido por su continuado uso clínico. En general, esta condición se entenderá cumplida por haber transcurrido 10 años desde que fue autorizada en España la EFO, o que esté autorizada como EFG en un país de la Unión Europea que acepte la patente de producto.

- El principio activo no debe estar incluido en una relación de principios activos que no pueden formularse como EFG, según una lista definida por el Ministerio de Sanidad, y entre las que se incluyen, por ejemplo, principios activos con un estrecho margen terapéutico.

-La demostración de bioequivalencia de la EFG con el medicamento de referencia.

Así, consideramos medicamento “genérico” aquél que ha demostrado una “similitud esencial” con el medicamento original o de “marca”, y que puede ser comercializado a menor precio, porque sus fabricantes se ahorran los estudios de investigación y registros originales.

Ahondando en la entrada de ayer sobre fármacos genéricos, hoy queremos profundizar un poco más en una cuestión esencial: la bioequivalencia.

¿Qué es la bioequivalencia?. Dos especialidades farmacéuticas diferentes compuestas por el mismo principio activo se consideran bioequivalentes si producen el mismo efecto terapéutico; es decir, pueden administrarse indistintamente a un paciente determinado sin que se modifique la relación riesgo/beneficio para el paciente. Si se produce la “equivalencia farmacocinética” se asume que la misma equivalencia existirá en el plano farmacodinámico y, lo que es más importante, en la eficacia terapéutica. Es evidente que esta estrategia no es más que una aproximación “reduccionista” del complejo problema de la bioequivalencia con fines prácticos, y en algunas situaciones es imposible asumir esta aproximación.

Los estudios de bioequivalencia se acostumbran a realizar con un número pequeños de voluntarios sanos (entre 12 y 36) y, generalmente, se llevan a cabo en dosis única y con un diseño cruzado 2 x 2 separado por un tiempo de lavado. Las ventajas de este diseño son: cada individuo sirve como su propio control, se puede eliminar la variabilidad interindividual, y se necesitan menos individuos de los que se requerirían en un estudio paralelo con el mismo poder. En dichos estudios se calculan los parámetros farmacocinéticos más relevantes: concentración plasmáticas máxima (Cmax), el tiempo hasta la adquisición de dicha concentración máxima (Tmax) y el área bajo la curva de tiempo-concentración plasmática (AUC).

Existen distintos efectos que influyen en la variabilidad o diferencias en los resultados de un estudio de bioequivalencia con diseño cruzado 2 x 2: la secuencia en que se administran los fármacos (esta causa de la variabilidad se conoce como efecto de la secuencia), el período de administración que consideremos (efecto período) y la formulación de que se trate, test o referencia (efecto formulación); además debemos considerar la posibilidad de que en una determinada secuencia el fármaco administrado en el primer período pueda ejercer alguna influencia sobre el administrado en el segundo período (efecto de arrastre o carry-over). La existencia de estos efectos deben conocerse antes de proceder a considerar la bioequivalencia de dos formulaciones.

Cuando se dispone de los resultados de un estudio de bioequivalencia hay que decidir si la diferencia entre la Cmax, el Tmax o el AUC de la formulación test y la formulación de referencia es tan insignificante que puede despreciarse y considerarlos bioequivalentes. El objetivo es demostrar, según criterios de la agencia norteamericana FDA y la agencia europea EMEA, que el intervalo de confianza al 90% de los distintos parámetros de biodisponibilidad analizados de las dos especialidades se encuentran dentro de un intervalo de confianza de aceptación predeterminado que satisfacen los requisitos de biodisponibilidad (normalmente con una diferencia de ± 20% respecto a la EFO). Este es el aspecto clave de todo el proceso: si se demuestra la bioequivalencia se establece la intercambiabilidad de ambos productos (la EFG y la EFO). Pero tener bioequivalencia implica una equivalencia en la biodisponibilidad de los dos productos, no equivalencia en el efecto clínico que producen en un paciente. Considerando que en los estudios mencionados no se suelen incluir pacientes en condiciones reales, importantes aspectos de eficacia y seguridad quedan sin explorar: muchos requieren dosis más elevadas de las habituales, frecuentemente toman otras medicaciones con las que puede haber interacciones y su condición clínica es más propensa a la aparición de efectos adversos.

La explicación del menor coste de la EFG es que la inversión realizada por el laboratorio para su desarrollo y comercialización es menor que en el caso de la EFO: con los genéricos no es necesario demostrar la eficacia y la relación riesgo/beneficio del producto, ni descubrir la pauta terapéutica adecuada, o los criterios de selección de los pacientes susceptibles de beneficiarse de este tratamiento. Sólo es necesario demostrar que la curva temporal de niveles plasmáticos de la EFG es equivalente al de la EFO: al demostrar esta bioequivalencia se acepta como lógica la inferencia de que su eficacia terapéutica también será equivalente. Sin embargo, una definición de este tipo tiene bastantes limitaciones, y en gran medida debido a estas limitaciones se generan la mayoría de controversias en el campo de la bioequivalencia, así como las dificultades para aceptar sin reservas la utilización de EFG en la práctica médica asistencial, especialmente ante fármacos con rango terapéutico estrecho, fármacos con cinéticas no lineales, formulaciones de liberación sostenida, fármacos racémicos con dos o más esteroisómeros, un fármaco con diferentes excipientes, etc.

En realidad, hay muchos fármacos para los que es razonable establecer una equivalencia entre la cantidad de fármaco en el organismo y sus efectos, y, por tanto, no sería problema alguno el desarrollo de EFG; se trata de fármacos con rangos terapéuticos grandes y sin especiales problemas en su formulación ni en su farmacocinética: beta-lactámicos, antitérmicos, antiácidos, etc. Con otros fármacos las cosas son más complicadas por presentar peculiaridades como en el caso de las formulaciones de liberación sostenida, la existencia de metabolitos activos o problemas con sus excipientes, pero en todos estos casos, si el rango terapéutico es amplio y se controlan en los estudios que se realicen estas variables, las conclusiones de bioequivalencia pueden ser válidas. El problema principal de las EFG radica en aquellos fármacos con un rango terapéutico estrecho, como es el caso de los antiepilépticos. Este tema lo estudiamos con cierta profundidad en el artículo anexo.

Conocer mejor la bioequivalencia permite conocer mejor los medicamentos genéricos.

Genéricos epilepsia

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PROPOSITUS 19: Psicofármacos y embarazo

El tema que hoy abordamos interesa a pacientes (principalmente a gestantes) y a pediatras, pero también a ginecólogos, psiquiatras, psicólogos, médicos de familia y a otros profesionales de la sanidad. Es un tema bien conocido y reconocido: el aumento de consumo de psicofármacos (principalmente antidepresivos y benzodiacepinas, pero también otros como ISRS, antipsicóticos, etc) en la población general y, también, en madres embarazadas.

Un tema sobre el que hay que realizar una adecuada valoración de beneficios y riesgos: riesgo para la madre embarazadas y el feto de no tratar una patología psiquiátrica, riesgo de toxicidad o síndrome de abstinencia en feto o neonato, riesgo al exponer al recién a psicofármacos durante la lactancia, riesgo de toxicidad conductual para el recién nacido, etc. Alguna entrada de nuestro blog ha alertado sobre este tema.

En este Propositus encontramos unas "normas a seguir en pacientes tratadas con psicofármacos", explicadas con sencillez y que son de gran utilidad para profesionales y usuarios.

Ciac propositus 19

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(Foto: Berliner Dome. Berlín. Alemania)

Los países en vías de desarrollo tienen derecho a beficiarse de las mejores políticas sanitarias basadas en pruebas

Los países en vías de desarrollo tienen derecho a beficiarse de las mejores políticas sanitarias basadas en pruebas. Estas existen, están disponbles y es preciso que lleguen a aquellos lugares y poblaciones donde son necesarias. Pueden salvar millones de vidas.

Os recomiendo consultar la web de la Kaiser Family Foundation, más en concreto su sección "Global Health Foundation". En la misma, bajo el epígrafe "Global Health Interventions: a review of the evidence" accedemos a un pequeño sumario de problemas de salud y enfermedades de ámbito mundial y a un compendio de las intervenciones más eficaces parsa combatirlas. Con su grado de evidencia bien establecido.

Se nos explica que "Global Health Interventions: A Review of Evidence es un esfuerzo para proporcionar información pertinente y accesible sobre la eficacia ("lo que funciona") de las intervenciones clave de salud global, incluida la fuerza de la evidencia. Es una herramienta basada en la web que resume los resultados de una serie de intervenciones de prevención y tratamiento diseñado para reducir el riesgo de muerte y enfermedad en los países en vías de desarrollo. La información se presenta por tema de salud y en varios formatos, incluyendo una descripción narrativa, una tabla de resultados clave, y un modelo lógico de enfermedad".

La fuerza de la evidencia se clasifica de 1 a 6, correspondiendo 6 al de mayor nivel.

Iniciativas como esta son fundamentales para poder aplicar políticas eficaces de prevención y tratamiento de enfermedades en aquellos países que más lo necesitan. Se abordan en esta web enfermedades como la tuberculosis, el SIDA, la malaria, el dengue y la diarrea.

Bienvenida sea esta iniciativa y esta forma práctica y visual de resumir y compendiar las mejores evidencias disponibles para luchar contra estas y otras enfermedades de alta incidencia y prevalencia que asolan los países más desfavorecidos de nuestro planeta.

Acta Pediátrica Española estrena edición electrónica

En una entrada reciente comentábamos aspectos de cómo sacar el máximo rendimiento a las revistas biomédicas. Un aspecto esencial para mejorar ese "rendimiento" consiste en que la revista disponga de versión electrónica (generalmente conviviendo con su versión en papel).

Disponer de una web mejora exponencialmente la visibilidad y uso de una revista, especialmente si la descarga de artículos es libre y gratuita. Si, además, se consigue una interfaz amable y llenarla de recursos con valor añadido, pues miel sobre hojuelas.

Sirva esta introducción como prolegómeno a una buena noticia: Acta Pediátrica Española, la revista decana de la pediatría española aún en circulación (su aparición data del año 1943), acaba de estrenar web, algo que esperábamos desde hace tiempo. Y esta edición electrónica se suma a la edición en papel, conocidad por su calidad de edición en color. Se ha dado un gran paso en el "continente" de la revista; ahora a seguir avanzando en mejorar el "contenido", labor que ya se aprecia, pero que es labor de todos los implicados en el proceso editorial (editores, directores, autores, correctores y lectores).

Desde la web se pueden descargar los contenidos de la revista, destacando las tres sección consolidadas:
-Dermatología Pediátrica
-Nutrición Infantil
-Formación e información en Pediatría. En esta última nos embarcamos hace unos meses (y en ella seguiremos).
Desde los hiperenlaces se puede descargar los contenidos de este año 2011.

Enhorabuena por el paso a Acta Pediátrica Española. Entre otras cosas, porque sin una web de calidad será difícil sobrevivir al mundo editorial de las revistas científicas en el siglo XXI.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (18 a 24 de julio de 2011)

Vayamos con nuestro resumen de cada domingo. Mientras el verano avanza, la blogosfera no se detiene.

En "Hij@s de Eva y Adán" nos ofrecen un nuevo resumen de la "twitteresfera sanitaria" de forma concisa y muy eficaz para enterarnos de lo más relevante sucedido en la última semana ("The week in tweets").

La Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD) ha creado una serie de videos divulgativos sobre el uso y abuso del alcohol. Podeis verlos en "Maynet", en su entrada titulada "Uso.abuso del alcohol". Y no dejeis de visitar la web oficial de la FAD, repleta de información interesante.

Jesús Martínez ("El médico de mi hij@") cierra por vacaciones. Y promete novedades para septiembre. Habrá que estar atentos. Y felices vacaciones, Jesús.

"¿Por qué bailas con el diablo?", se pregunta Carlos Cuello en "Sin Estetoscopio". El tema es la relación entre la industria farmacéutica y los médicos. Y se describe una situación concreta con determinado laboratorio que no voy a desvelar aquí (id a "Sin Estetoscopio"). Sólo me quedo con la pregunta que se formula Carlos en su entrada del blog: "¿Están hoy algunos médicos recetando la mejor medicina? ¿o aquella cuyo fabricante patrocinó su más reciente viaje?".

Se ha montado un buen lío con el tema de los genéricos en España. La industria farmacéutica no está a favor de la prescripción obligatoria de fármacos genéricos porque pierden dinero. Pero hemos de saber todos que estos fármacos tienen exactamente la misma eficacia que "los de marca". Podemos refrescar estos conocimientos en el blog de "La doctora Shora", en su entrada titulada "La artificial polémica de los medicamentos genéricos: una historia interminable".

¿Los niños de ahora están creciendo demasiado deprisa? En mi opinión, sí. En el blog del "Hospital de Nens de Barcelona" parece que también. Imprescindible la lectura de la entrada titulada "El síndrome de Peter Pan... o todo lo contrario". Aquí va un pequeño extracto: "Alrededor del 90 % de los niños tienen móvil a los 10 años, fuman y beben alcohol a los 13 años, aumentan cada día que pasa el número de jovenes que tienen sexo antes de los 16 años, y lo más sorprendente: el otro dia leí que se han puesto de moda zapatos de tacón para niñas de apenas 6 años, con los problemas de espalda que aparecerán más tarde o más temprano en estas niñas. Los psicólogos ya anuncian que no quemar todas las etapas de la infancia puede provocar problemas en la madurez".

Parece mentira que tengamos que defender, a estas altura del Siglo XXI, las vacunas. Es lamentable que en 2011 mueran en Europa niños y adultos no vacunados a causa del Sarampión. Terrible. "En defensa de las vacunas" es el título de una entrada sobre este tema de Amalia Arce ("Diario de una mamá pediatra"). La no vacunación de los hijos por "creencias" es superstición peligrosa. Para mi es algo más: para mi es una forma de maltrato por negligencia. No tipificado como tal, pero que debería comenzar a considerarse.

Estamos todos sobrecogidos por los atentados de Noruega. Decenas de adolescentes han sido víctimas de la furia asesina de un individuo profundamente perturbado en su cerebro y en su alma. Yo no tengo palabras para describir el horror que siento y supongo que vosotros tampoco. ¿Qué está sucediendo en nuestras "civilizadas sociedades del primer mundo"?. Hoy domingo he tenido noticia de sucesos similares en Estados Unidos: dos nuevos tiroteos con víctimas mortales. ¿Qué nos sucede?

Necesitamos esperanza en un mundo mejor. Pero no vendrá si no hacemos cada uno algo al respecto. Feliz domingo a todos.

Cine y Pediatría (80). La infancia en el cine de Truffaut (I): “Los cuatrocientos golpes”

Libertad de expresión y libertad técnica en el campo de la producción fílmica fueron los dos postulados que movieron a la Nouvelle Vague, nombre con el que se designó a un grupo de cineastas franceses surgidos a finales de la década de 1950 a partir de la revista especializada Cahiers du Cinéma. Muchos de ellos siguieron el mismo camino: primero críticos y escritores, luego guionistas y, finalmente, el salto a la dirección. El año 1959 marcó un hito con tres directores y tres películas emblemáticas: Hiroshima mon amour de Alain Resnais, Al final de la escapada de Jean-Luc Godard y Los cuatrocientos golpes de Fraçois Truffaut.

Este grupo surgió en contraposición con el Cinéma de Qualité, anquilosado en las viejas glorias francesas y se declaró firme defensor del cine norteamericano (de Howard Hawks, John Ford, Alfred Hitchcock o Samuel Fuller) y el cine realista y visual de Jean Renoir, Robert Bresson, Jacques Tati y Max Ophüls. Las películas surgidas se caracterizaban por su espontaneidad (tanto en el guión como en la actuación), por su iluminación natural y porque sus historias solían ser cantos a la plenitud de la vida y el deseo de libertad como valor central en todas sus dimensiones. La Nouvelle Vague supuso una renovación del lenguaje cinematográfico que llenó ríos de tinta.

En este contexto, Truffaut cogió por primera vez a los 27 años una cámara para filmar Los cuatrocientos golpes. Y revolucionó la escena y enseñó al mundo que, para hacer cine, no hacía falta ninguna escuela: se podía aprender a rodar películas desde una butaca, siendo espectador y crítico primero. Los cuatrocientos golpes es un título que hace referencia a una expresión francesa cuya traducción podría ser "hacer las mil y una", refiriéndose a todas las trasgresiones del personaje en la película, aunque también juega con la enorme cantidad de golpes que la vida propina al protagonista.

La película nos presenta a Antoine Doinel, un adolescente de 13 años, con problemas familiares y escolares. Y cuya vida transcurre entre una familia que no le acoge con cariño, con sus aventuras y desventuras escolares y el vagar por las calles de París con sus amigos. Tras el robo de una máquina de escribir, acaba internado en un centro de menores, mientras sufre los golpes que le da la vida a tan corta edad. Encontramos escenas destacables en cada parte nuclear del guión: la escena inicial de la escuela (esas escuelas de antaño con tan peculiares maestros), los días de novillos por las calles de París (los niños escapando progresivamente de la fila del profesor de gimnasia tiene un sabor especial), su interés por la lectura y el cine (con un homenaje a Balzac incluido), las escenas en el centro de menores (con el impactante primer plano de Antoine durante cuatro minutos ante las preguntas de la psicóloga). Y, sobre todo, la larga carrera final del protagonista, cuando se escapa del reformatorio, llega hasta el mar y nos mira de frente… en un final lleno de interrogantes.

Los cuatrocientos golpes es en gran parte autobiográfica, y presenta la primera aparición del personaje de Antoine Doinel, álter ego del propio Truffaut y que interpretará a lo largo de 20 años el mismo actor, Jean-Pierre Léaud. Esas películas fueron El amor a los veinte años (1962), Besos robados (1968), Domicilio conyugal (1970) y El amor en fuga (1978). En ellas Antoine Doinel evolucionó poco a poco, de la infancia a la madurez, y con ello el personaje (el propio Truffaut transfigurado) nos transmite sus inseguridades, sus alegrías y miedos, sus amores,... Jean-Pierre Léaud también participó en otros films de Truffaut en papeles diferentes al de Antoine Doinel, como en Las dos inglesas y el amor (1971) y La noche americana (1973). La película está dedicada a André Bazin, fundador de Cahiers du Cinéma y padre artístico-espiritual de Truffaut. Y también existe un agradecimiento a Jeanne Moreau, actriz musa de la Nouvelle Vague, por su ayuda a la realización de la película.

Se dice que toda la obra de Truffaut es una búsqueda de la infancia perdida y lo que más le interesaba en la vida es la infelicidad de los niños. Y la frase se comprende en toda su extensión cuando apreciamos la manera en que Truffaut ha modelado a Antoine Doinel, su alter ego. Y, aunque el cine de Truffaut abarca muy diversos géneros (Jules y Jim, 1961; Fahrenheit 451, 1966; La sirena del Mississippi, 1969; La mujer de al lado, 1981; etc), la verdad es que uno de los factores comunes que interconecta su cine es la presencia permanente de la infancia. Además de la que hoy ha ocupado esta entrada, otras dos destacan en su filmografía con nombre propio: El pequeño salvaje (1970) y La piel dura (1976). A ellas dedicaremos nuestras próximas entradas.

François Truffaut tuvo una solitaria y triste infancia, en la que dejó los estudios de adolescente para desempeñar múltiples oficios. Pero, a diferencia de lo que le ocurre a Antoine Doinel, le salva del reformatorio su interés por el cine y su amistad con André Bazin. Un ejemplo del cine como terapia a los fantasmas de nuestras infancias, infancias que a veces son en color, pero otras en blanco y negro.

Google +: una nueva red social ha llegado a la ciudad

Quien más quien menos ya ha oído hablar estos días de Google + (pronunciese "Google Plus"). En resumidas cuentas, Google se ha subido al carro de las redes sociales despues de intentos más o menos fallidos como Google Wave o Google Buzz.

De momento se accede mediante invitación, lo que no es ningún problema: yo he rebido unas 10 invitaciones y, ahora que estoy dentro, puedo invitar a 500 personas, con el hecho curioso de que, aunque ya he invitado a decenas.. siempre vuelvo a tener 500 invitaciones disponibles de nuevo.

Pues sí, aproveché una de las invitaciones para abrir cuenta en Google +. ¿Y qué es? ¿Alguna diferencia con, por ejemplo, Facebook, la red social de más éxito?

De entrada, el manejo, apariencia y opciones recuerdan mucho a Facebook. Puedes ver lo que otros han publicado, puedes hacer +1 en los comentarios que desees (opción más o menos similar al "me gusta" de Facebook), puedes compartir en tu cuenta lo que otros han publicado en la suya, puedes insertar videos...

Algunas ventajas que he visto en Google + respecto a Facebook: puedes controlar mejor a quien llegan tus mensajes ya que es posible agrupar a tus potenciales lectres en "círculos" de forma muy intuitiva. Esto me ha costado unos días cogerle el truco así que, sin quererlo, hace 4 días me convertí por impericia en una especie de "spammer" (lamento las molestias a todos aquellos que recibisteis mogollón de emails míos sin saber por qué). Algunas ventajas futuras: como todos sabemos, Google no es sólo un buscador ni una cuenta de correo. Dispone de mutitud de "recursos 2.0" como por ejemplo Docs, que de una manera u otra se integrarán con Google +. Veremos qué nos preparan los cerebros de Google para sorprendernos.

Una crítica que no es a Google +: cuando me di de alta vi que estábamos en esta nueva red social exactamente las mismas personas que ya pululábamos por Facebook o Twitter. Me llevé una impresión de "redundancia" que esmás que una impresión: es un hecho. Es más: no sólo estamos más o menos los mismos sino que decimos más o menos lo mismo en todas partes. ¿Podrá Google +, con el tiempo, incorporar a usuarios nuevos que no usaban otras redes sociales? Creo que sí por un motivo: conozco a mucha gente que usa gmail como correo pero que no pertenece a ninguna red social como Facebook o Twitter. Es posible que la interación de gmail con Google + anime a muchas personas ajenas al mundillo de esas redes a animarse y probar. Y algunos de ellos se quedarán.

¿Es el fin de Facebook o Twitter? No lo creo. Facebook tiene una enorme ventaja: ellos llegaron primero. Tienen fidelizadas a millones de personas. Muchas instituciones, publicaciones biomédicas, blogs, tienen ahí páginas oficiales (las conocidas "fan pages") con centenares o miles de seguidores. Y eso va a permanecer. En cuanto a Twitter, su rapidez, sencillez de manejo e inmediatez la hacen, en mi opinión, inmune a Google +.

En resumen: otra nueva red social ha llegado a la ciudad. Con muy buena pinta y ha venido para quedarse. Con aspectos mejorables (no es posible, de momento, crear "fan pages" al estilo de Facebook, pero todo llegará). Pero no creo que desplace a Facebook que, por otra parte, ya estará en estos momentos pensando qué hacer para "contrarrestar el efecto Google +".

Desde un punto de vista estrictamente de usuario, y sin ser ningún experto en redes sociales, sí me produce cierto agobio la redundancia de personas y mensajes que ya he descrito. Quizá esto cambie y ahí puede estar una de las claves para que Google + sea algo más que sólo una nueva red social.

... Y, quien quiera una invitación, pues que me la pida (siempre tengo 500 :-))

Que no. Que la leche no produce mocos

Twitter, Facebook, ahora Google Plus... Todas son herramientas excelentes para difundir información.

Hay, por ejemplo, diversas cuentas de Twitter dirigidas a padres y ciudadanos en general preocupados por la salud infantil. Muchas de ellas transmiten buena información, están bien asesoradas. Pero de vez en cuando se leen ciertas afirmaciones - varias en los últimos días, en cuentas de Twitter que sigo - que deben ser refutadas por ser falsas. Afirmaciones, además, que "calan" en muchos padres y madres, Y luego, en la consulta, uno se encuentra con que el niño ya es "víctima" de las acciones de algunos bienintencionados pero despistados progenitores.

A ver: la leche no produce mocos. Seamos serios. Lo único que tienen en común la leche (alimento esencial donde los haya) y un niño menor de dos años es la coincidencia en el tiempo entre los frecuentes catarros de repetición propios de esa edad y la ingesta de leche, que es un alimento esencial de la dieta precisamente en esa edad. Es coincidencia temporal de ambas situaciones pero una no es consecuencia de la otra.

La retirada de la leche de la dieta a esa edad es una importante transgresión dietética que puede tener consecuencias negativas para el niño al ser la lactosa un elemento fundamental para la adecuado absorción de calcio (entre otros nutrientes).

No vale sustituir la leche de vaca entera por otros sucedáneos (leche de soja, leche sin lactosa...) porque la lactosa es esencial. Por supuesto, más disparatado aún sería sustituir la leche materna (que tiene lactosa además de otros nutrientes imprescindibles para la correcta nutrición y desarrollo del lactante).

No sé realmente de donde salió esta crencia tan absurda como difundida. No somos los primeros en denunciarla. Ya lo hizo, por ejemplo, Amalia Arce en su blog "Diario de una Mamá Pediatra", en su entrada "Leyenda urbana: la leche de vaca produce mocos". Entrada de obligada lectura.

Sé que la mayoría de padres son sensatos. También sé - lamentablemente - que hay colegas que fomentan estas prácticas nutricionales perjudiciales. Así que si esta entrada sirve para aclarar conceptos sobre este tema, habrá cumplido con su función. Combatamos la "mocofobia" con sentido común y no con manipulaciones dietéticas absurdas.

Web 1.0 y Web 2.0 como herramientas para combatir la "infoxicación" en Pediatría

Complementando la entrada de hace dos días, en la que exponíamos las oportunidades de mejora en el uso de la Web 1.0 y Web 2.0 en la búsqueda de información y formación en medicina, os dejamos la presentación que tuvimos la oportunidad de compartir hace unos meses en el Curso de formación continuada en patología gastroenterológica pediátrica para residentes de 4º año de Pediatría que se celebra cada año en la localidad de Miraflores de la Sierra.

El objetivo general de la presentación es estructurar en la Web 1.0 y 2.0 las herramientas de búsqueda de información y actualización. Los objetivos específicos se dividen en tres apartados: ¿dónde buscar?, ¿cómo buscar? y ¿cómo mantenerse actualizado?.

En la presentación, basada en la experiencia del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría, compartimos 5 buenas noticias:

1) Hay vida más allá de Google... y de PubMed

2) Iniciemos el viaje de búsqueda con "Trip"... y pensemos en verde

3) Quien tiene una "buena" GPC... tiene un amigo, tiene un tesoro

4) PubMed es mucho PubMed..., pero si utilizo bien sus recursos

5) La Web 2.0 hace que Internet trabaje para ti..., no tu para Internet

Web 1.0 y web 2.0 para combatir infoxicacion

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(Foto: Residencia La Cristalera. Miraflores de la Sierra. Madrid)

Prevención y tratamiento de la conducta suicida: por fin disponemos de una guía de práctica clínica

En este blog hemos hablado mucho sobre el suicidio. Muchas entradas han tratado el tema, de forma directa o indirecta. En marzo de 2010 escribíamos que la mortalidad por suicidio aumentaba en España. Ha desbancado a los accidentes de tráfico como tercera causa de mortalidad después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Y es ya la primera causa de muerte violenta.

Es cierto que los accidentes de tráfico han disminuido, pero también lo es que la cifra absoluta de suicidios sigue creciendo. Hace pocos días podíamos leer en la prensa general que "la crisis dispara en un 8% los suicidios en España".

El suicidio es en España un problema de salud pública de primera magnitud. Ha merecido por ello la realización de una guía de práctica clínica (GPC) que forma parte del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Ha sido desarrollada por la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t).

El nombre de la GPC es: "Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Suicida. I. Evaluación y Tratamiento".

Como podemos ver por el título estamos ante el "volumen I" de esta GPC, así que es de esperar otros volúmenes que aborden otros aspectos del suicido.

De momento sólo contamos con la versión completa en pdf, sin desglosar en "versión reducida" y "versión para pacientes" aunque es de esperar que en los próximos meses estén disponibles en el portal de Guiasalud.

Instrumentos como esta GPC son fundamentales para lograr un abordaje adecuado de este gravísimo problema de salud que azota a nuestra sociedad (y a todas las sociedades occidentales). Ahora lo que toca es conocer la existencia del documento e implementar sus recomendaciones. Algo que nos parece urgente.

Búsqueda de información científica, recursos de la Web 2.0 y especialistas médicos

Internet se ha convertido en una herramienta necesaria en nuestra actividad profesional y, también, personal. La WWW (W3, la Web o la Red) ha irrumpido en nuestra vida y en medicina es una de las responsables del avance en la formación e información, pero también ha contribuido al fenómeno de la "infoxicación". En un primer momento, Internet se utilizaba como un recurso para encontrar y almacenar información y nos convertíamos en usuarios pasivos; la evolución y revolución en la Red la ha convertido en un lugar donde la información se genera, se comparte, se modifica y los usuarios agregan valor añadido, convirtiéndonos en usuarios activos que forman ya parte del conocimiento que se genera. A los antiguos servicios de Internet se les ha venido a llamar Web 1.0; al movimiento generado posterior se le conoce como Web 2.0 o ‘Web social’.

Coincidiendo con el taller “Neuropediatría basada en la evidencia: cómo combatir la ‘infoxicación’ y pasar de la información al conocimiento en neuropediatría” celebrado en el VIII Congreso Nacional de Neurología Pediátrica (Córdoba, 22 de octubre de 2010), se realizó una encuesta de opinión a 44 neuropediatras (36 adjuntos y 8 residentes) que asistieron al curso.

La encuesta anónima constaba de dos apartados: fuentes de información bibliográfica (25 preguntas) y recursos de la Web 2.0 (14 preguntas). Los resultados del estudio se pueden ver en el artículo adjunto, pero algunos datos de interés son los siguientes:

-Respecto al uso de fuentes de información primarias: las revistas más consultadas son Revista de Neurología y Anales de Pediatría; a nivel internacional, Pediatrics y Neurology.

-Respecto al uso de fuentes de información secundarias: todos utilizan la base de datos PubMed y, con menor frecuencia, Índice Médico Español (40%) y Embase (27%); el resto de bases internacionales y nacionales tiene una utilización inferior al 20%.

-Respecto al uso de fuentes de información terciarias: el 81% de los encuestados utiliza la Cochrane Library, y con menor frecuencia otras fuentes de medicina basada en la evidencia, como Tripdatabase (39%), National Guideline Clearinghouse (37%), Excelencia Clínica (12%) y Sumsearch (3%).

-El 45% recibe regularmente alguna tabla electrónica de contenidos (e-TOC) de revistas biomédicas, pero sólo un 7% declara haber utilizado el sistema de sindicación de contenidos (RSS).

-Los lugares preferidos para iniciar la búsqueda de información son PubMed (55%) y Google (23%).

-Los cuatro recursos de la Web 2.0 más utilizados son: YouTube (73%), Facebook (43%) y Picasa (27%), pero con un carácter más de ocio que profesional. El resto de recursos de la Web 2.0 son prácticamente desconocidos para los encuestados, llamando la atención es el escaso uso de Twitter y blogs.

-No encontramos diferencias de respuesta entre el grupo menor o igual de 34 años y mayor o igual de 35 años.

Aunque es una encuesta limitada a una especialidad pediátrica y con un tamaño muestral pequeño, si es cierto que la orientación de las respuestas no difieren a las realizadas en otros ámbitos. El conocimiento de los patrones de uso de fuentes de información y recursos de la Web 2.0 permite detectar las limitaciones y oportunidades de mejora en el campo de la formación e información en medicina.

Este puede ser un ejemplo más de que resta mucho camino por recorrer para normalizar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC) en el quehacer profesional de la sanidad.

Búsquedas y web 2.0 en neuropediatría

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Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (11 a 17 de julio de 2011)

Ya nos hemos comido la mitad del mes de julio. Habrá quien ya esté de regreso de sus vacaciones y otros las comenzarán. Y algunos nos va a tocar esperar hasta el mes de agosto. Mientras tanto la blogosfera sanitaria sigue moviéndose, así que vamos a darnos una vuelta por la misma.

El blog del "Hospital del Nens de Barcelona" comienza a convertirse en un fijo de esta sección. El pasado lunes dedicó una entrada a "El pediatra y los virus". Y es que muchos padres no se quedan conformes cuando la enfermedad de su hijo es atribuida a uno de estos "bichos", convertidos en un "cajón de sastre" del que los pediatras echamos mano con frecuencia. Pero echamos mano porque realmente los virus son el origen de la inmensa mayoría de las infecciones banales que vemos en los centros de atención primaria y servicios hospitalarios de urgencias. Como se menciona en el blog, dirigiéndose a los padres: "Por lo tanto, cuando a vuestros hijos les diagnostiquen "un virus", no os preocupéis, no os enfadéis con el pediatra y sobre todo pensad que es mucho mejor tener un proceso vírico banal que una neumonía". Pues eso.

Europa está azotada por una crisis económica sin precedentes. Da miedo leer el periódico. Y esto nos hace olvidar que hay lugares de este planeta mucho más pobres, más miserables y, sobre todo, más invisibles. En "Hij@s de Eva y Adán" nos hablan de la "Crisis alimentaria en el Cuerno de África" y los datos y cifras aterran. No dejeis de leer esta entrada. Es necesario que todos lo hagamos.

¿Se puede morir alguien, niño o adulto, por un "corte de digestión"? A esta expresión, que podemos escuchar incluso en los medios de comunicación, le dedican sendas entradas Amalia Arce ("Diario de una Mamá Pediatra") y Jesús Martínez ("El Médico de mi hij@"). ¿Core de digestión? No: hidrocución.

Directamente relacionada con estas entradas se encuentra la escrita por Xavier Allué ("Pediatría Social"), que aporta otro punto de vista sobre los ahogamientos al coniderarlos como accidentes sociales. Interesante reflexión.

... Y, como el tema de los ahogamientos en verano merece toda nuestra atención, también es tratado en "Maynet" ("Ahogamientos... empieza el verano").

Resulta que "El 30% de los jóvenes encuentran la vida aburrida sin Internet". De ello nos habla Santiago García Tornel ("Reflexiones de un Pediatra Curtido"). De esto y... de las pocas precauciones que muchos adolescentes toman para proteger sus datos y privacidad en las redes sociales.

En "Con Estetoscopio" nos ofrecen la reseña de un estudio publicado en Journal of Pediatrics que asocia la frecuencia cardiaca en reposo con la obesidad y la hipertensión: a mayor frecuencia en reposo, mayor asociación con la obesidad y, si la frecuencia es superior a 86 latidos por minuto, es un factor de riesgo para desarrollar hipertensión en etapas posteriores de la vida.

En "Sano y Salvo", blog de seguridad del paciente en atención primaria, nos informan del contenido del boletín del mes de julio de la campaña de la OMS "Salva vidas: Lávate las Manos".

Parece que el blog "Pediatroblastos" da un paso más allá y se convierte en un blog-portal llamado "Magnificient. Actualidades y Recursos para el Residente de Pediatría". Los seguiremos en su nueva dirección.

Música comprometida para este domingo. Jackson Browne siempre ha sido uno de mis cantautores preferidos. Y no tiene pelos en la lengua. Esta canción, "Lives in the Balance", es un buen ejemplo. Feliz domingo a todos.

Cine y Pediatría (79). “Adiós, muchachos”, un canto a la amistad entre las paredes de un internado

Louis Malle dividió su carrera cinematográfica en tres etapas: una primera etapa francesa (El soplo al corazón, 1970; Lacombe Lucien, 1973), une etapa intermedia estadounidense (La pequeña, 1978; Atlantic City, 1980) y una etapa final nuevamente francesa (Adiós, muchachos, 1987; Milou en mayo, 1989; Herida, 1992; Vania en la calle 92, 1994).

Su consagración en el cine viene de la mano de una película que procede de un hecho real que vivió en su infancia y que le impresionó de tal manera que cambió su forma de ver el mundo. Y que determinó su vocación cinematográfica. Pero tuvieron que pasar 40 años y 16 películas, tras su nuevo regreso a Francia, para sentirse suficientemente maduro (en su calidad como guionista, director y productor) para hacer Adiós, muchachos. Y, aunque no fue su última película, fue consciente de que este film sería su verdadero legado a la memoria, familiar y colectiva. Compañero de generación de los realizadores de la Nouvelle Vague, con los que mantuvo numerosos rasgos en común y ciertas distancias, gracias a los recuerdos recuperados en Adiós, muchachos obtuvo el León de Oro en el Festival de Venecia y 7 premios César, una obra que permanece vigente y en la que la madurez confluye con la maestría acumulada con el tiempo. También fue candidata a Mejor película de habla no inglesa en los Oscar, pero ese año el premio recayó en la danesa El festín de Babette (Gabriel Axel, 1987).

En el invierno de 1944, a finales de la ocupación alemana de Francia, Louis Malle tiene 11 años y estudia en un internado en Fontainebleau. En esos momentos, vive un imborrable hecho: la Gestapo detiene a tres alumnos por ser judíos y al sacerdote que les protegía. En Adiós, muchachos narra la historia de amistad y lealtad entre Julien Quentin (Gerard Manesse, alter ego de Malle), un niño de 12 años católico, y Jean Bonnet/Jean Kippeinstein (Raphael Fejtö), hijo de padres judíos, separado de la familia y oculto en el internado. Con precisión casi entomológica, la cámara atrapa la vida cotidiana de un colegio internado: las clases, los momentos de recreo, el comedor, los dormitorios, las bromas infantiles, su curiosidad por el sexo, las ceremonias religiosas, etc. La obra, sutil y compleja, propone diversas líneas de reflexión: el desarrollo de una relación de amistad entre dos adolescentes, el trauma de unos chicos judíos ocultos bajo una falsa identidad. Sin embargo, resulta especialmente sobrecogedor que la amistad que se nos narra en la película nunca existiera, que sea solamente una proyección de su director que se vale de la magia del cine para convertir en realidad una situación personal traumática. Ya en los comienzos de su carrera, el cineasta baraja la posibilidad de fabular y contarnos cómo hubiese sido esa amistad, pero no puede. La tarea le lleva más de 40 años, tal es el peso de los recuerdos y de la culpa. Malle recorre el camino inverso al de su amigo y compañero de generación François Truffaut quien sí fue capaz de trazar un certero retrato de su infancia en su conocida y celebrada opera prima Los cuatrocientos golpes (1959). Pese a todo, Adiós, muchachos se convierte en uno de los más bellos cantos a la amistad jamás rodados, narrado con ternura, honestidad y una sensibilidad a flor de piel.

La narración no contiene juicios de valor, no contiene ni elogios ni condenas. Son escenas destacadas del film la despedida de la madre en la estación de París, la lectura nocturna que los dos chicos hacen de una escena de amor, los juegos de guerra en el patio o las magníficas escenas finales (con la emotiva despedida que dio lugar al título de la película). También destaca ese momento gozoso compartido entre chicos, religiosos y profesores en la proyección de la película Charlot emigrante (Charles Chaplin, 1917). Tampoco parece fortuito que Louis Malle dedique esta película a sus tres hijos, y sea su propia voz la que se escuche al final del relato:: “Han pasado más de 40 años, pero hasta el día de mi muerte, yo recordaré cada segundo de esa mañana de enero”.

Un buen guión (que pone el acento en la descripción de la inocencia de la infancia y el valor de la amistad), un buena dirección (con un ritmo atenuado y equilibrado, que subraya la emotividad del relato en una progresión magistral) e interpretación (destaca la espontaneidad de los dos protagonistas, desconocidos actores debutantes que no prolongaron su fama; sólo Irene Jacob, la profesora de piano, siguió la estela del séptimo arte), se dan la mano con una adecuada fotografía (colores neutros y contrastes de tonos) y música (destacan lo solos de piano tomados del "Movimiento musical nº 2" de Schubert y del "Rondó caprichoso" de Saint-Saëns) para configurar la película que marcó el inicio de la consagración internacional de Louis Malle. Constituye una invitación a favor de la inocencia, tolerancia y amistad y una denuncia contra de la barbarie del racismo (otra más, como ya hemos comentado en entradas previas: La cinta blanca -Michael Haneke, 2009- o La llave de Sarah - Gilles Paquet-Brenner, 2010-). Al mismo tiempo se describe con añoranza la educación de los colegios religiosos internados de antaño (nada que ver con los tópicos anticlericales recurrentes en algunos cineastas, como en Las hermanas de la magdalena –Peter Mullan, 2002-, Los niños de San Judas - Aisling Walsh, 2003- o La mala educación –Pedro Almodovar, 2004-) y película nos muestra cómo se forma a los chicos en valores espirituales, científicos y humanos.

No sé si alguno de los que leen esta entrada han vivido la experiencia de estudiar en un internado en su infancia. Yo si la viví y, aunque no fueron tiempos de guerra, las imágenes de Adiós, muchachos provocan en mi un entrañable recuerdo por su gran parecido. Como le ocurrió a Louis Malle, también para mi fueron vivencias muy intensas y no fáciles, pero creo que supe leer entre líneas y marcaron positivamente mi vida. Mis años en el Colegio La Inmaculada de Armenteros (Salamanca) también se convirtió en un canto de amistad entre las paredes de un internado. Quizás hoy sea una buena excusa para dedicar a mis profesores (especialmente a Samuel, cura y uno de mis mejores amigos) mi sencillo homenaje por aquellos años de educación en valores. Quién me iba a decir que 30 años después recordaría en un blog aquellas tardes de cine que Samuel nos ponía en el salón de actos (y que sigue poniendo, sin faltar a la cita).

Más sobre implementación de las recomendaciones de las guías: NICE Pathways

Hay días en que, por azar, surgen entradas seguidas sobre el mismo tema. Y si ayer hablamos de SIGN y de su adaptación de contenidos para su consulta desde dispositivos móviles, facilitando así la implementación de sus recomendaciones, hoy nos toca hablar de NICE Pathways.

La información que expongo ha llegado a mi a través de un correo electrónico de Carlos González Guitian enviado a la lista de correo BIB-MED. El contenido del mensaje es claro y descriptivo, así que lo copio íntegro por ser de interés para todos los profesionales sanitarios que trabajan con guías.

Carlos escribió:

"NICE presentó recientemente una nueva herramienta de ayuda en la toma de decisiones en el punto de atención: NICE Pathways http://pathways.nice.org.uk/

Se trata de un nuevo producto asociado a un conjunto de servicios basado en un algoritmo interactivo. Es una excelente representación visual, que permite al profesional mediante un rápido vistazo, consultar las mejores recomendaciones de un tema específico, a la vez que establece relación entre las guías. Está previsto que en un futuro interactúe con todas las guías y documentos del NICE. Sin duda estamos ante un recurso que puede ser un excelente complemento a las “Vías Clínicas” que se están desarrollando por parte de muchas organizaciones sanitarias de nuestro entorno".

Quizá todo esto se entienda mejor con un ejemplo. Os invito a consultar los diferentes "pathways" sobre ictericia neonatal, elaborados a partir de la guía NICE sobre este tema. A mi las guías NICE siempre me han parecido demasiado extensas y poco prácticas de manejar. Así que a ver si cunde este ejemplo que sin duda parece una buena ayuda para que las recomendaciones de estas guías se implementen.

• Neonatal jaundice overview
• Neonatal jaundice phototherapy
• Neonatal jaundice single phototherapy
• Neonatal jaundice multiple phototherapy
• Neonatal jaundice exchange transfusion

¿Consultar una guía de práctica clínica desde un móvil?

Todos sabemos que uno de los problemas que presentan las guías de práctica clínica (GPC) es el de su implementación. Una de las mayores desgracias que le puede suceder a una GPC de buena calidad es, precisamente, que "deje un bonito cadáver" en forma de un elaborado pdf colgado en una web.

Por otra parte, vivimos en la sociedad de los dispositivos móviles. No sólo teléfonos, sino toda la gama de i-pods, i-pads, i-loquesea, androids, etc. Estamos, para bien y para mal, en un estado de conexión continua.

En SIGN saben esto muy bien. Y han configurado sus excelentes GPC para que puedan ser descargadas y adecuadamente visualizadas desde estos dispositivos. Así, es posible acceder desde los mismos a las últimas actualizaciones de GPCpediátricas como la guía de asma, eczema atópico, faringitis aguda... además de otras muchas GPC "de adultos".

Acciones como estas facilitan la implementación de las GPC. Una manera inteligente de aprovechar la "adicción" que nuestras sociedades han desarrollado hacia estos chismes electrónicos.

Ojalá cumpla el ejemplo en España. Por ejemplo, con las GPC del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud.

PROPOSITUS 18: Gripe y gestación

El presente Propósitus del ECEMC, publicado en noviembre de 2009, se elaboró en el momento álgido de la gripe pandémica A (H1N1) en la estación gripal 2009-2010. Fue uno de los muchos documentos que se editaron para poner coherencia y calma en una enfermedad de cuyo nombre no quiero acordarme..., pues ya en su momento el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) realizó una gran esfuerzo para elaborar un Informe técnico, uno de los primeros y más consistentes.

Con este Propositus se responde a preguntas sobre la gripe (tanto la gripe A como la gripe estacional) en el embarazo. Para obtener más información relevante sobre lo que las embarazadas deben conocer de la gripe se puede visitar la web de Flu.gov.

Ciac propositus 18

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(Foto: Góndolas y Santa María de Salute. Venecia. Italia)

¿Deben los hospitales estar presentes en las redes sociales?

Como no pude estar presente en el II Congreso de la Blogosfera Sanitaria (2CBS), estoy invirtiendo parte de mi tiempo en revisar algunas de los "pecha-kuchas" - interesantísimos - que allí se presentaron. Por cierto, que los podeis consultar todos en la cuenta del 2CBS en Slideshare.

Hay una presentación de Ignacio Basagoiti que ha captado mi atención y que la inserto bajo estas líneas. Su título es: "Hospitales españoles en las redes sociales: ObservaTICs".

En dicha presentación podemos comprobar que un bajísimo porcentaje de hospitales españoles, un 5,5%, tiene presencia en estas redes. En otros países, al parecer, no están mucho mejor. Está costando que estos centros sanitarios se animen a dar el salto y hacer un uso intensivo de las TICs para comunicarse con otros profesionales y usuarios de los servicios sanitarios.

Los hospitales no deberían quedarse fuera de estas redes. Y esto se entiende mejor consultando la "presencia 2.0" de alguno de ellos como, por ejemplo, el "Sant Joan de Déu" de Barcelona (hospital pediátrico, por cierto). Su página en Facebook y la del Observatorio FAROS, del mismo centro sanitario, son ejemplares. Mediante estas páginas se ofrece información de calidad a los pacientes y sus familias, y también a la población general interesada en temas de salud infantil. Mediante esta "presencia 2.0" se logra una mayor difusión de esta información necesaria y pertinente para padres, madres y jóvenes. También se facilita - a mi entender - un necesario acercamiento entre el centro sanitario y el ciudanano. La distancia entre ambos se acorta y la relación se "horizontaliza".

En la presentación de Ignacio Basagoiti se menciona la iniciativa ObservaTICs. Se nos invita a que todos nosotros contribuyamos con motivos por los que creemos que un hospital debe estar presente en las redes sociales. ¿Participamos?

Hospitales españoles en las redes sociales: ObservaTICs

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Sanidad, estado de bienestar y crisis: el difícil equilibirio entre la realidad y el deseo

Como contrapunto a nuestra entrada previa sobre Lecturas recomendadas en tiempos de crisis, leemos los resultados de la siguiente encuesta publicada en en el País, 3 de julio de 2011.

Encuesta de Metroscopia de ámbito nacional (realizada el 29 y 30 junio 2011) sobre 1.001 entrevistas telefónicas asistidas por ordenador (CATI) estratificadas de manera proporcional por comunidad autónoma, sexo y edad. Partiendo de los criterios de muestreo aleatorio simple, para un nivel de confianza del 95,5% y en la hipótesis más desfavorable (p=q=50), el margen de error de los datos referidos de la muestra es de +/-3,2%.

Las encuesta implicaba estas premisas y preguntas al encuestado: "Como probablemente sabe, la sanidad pública tiene grandes problemas económicos, como consecuencia fundamentalmente de la actual crisis, que pone en peligro su supervivencia tal y como hasta ahora ha venido funcionando. Para remediar la situación se han barajado diversas alternativas. ¿Está de acuerdo o en desacuerdo con las propuestas siguientes?".
A continuación enumeramos el porcentaje de desacuerdo en cada pregunta:

-Que la sanidad pública sólo sea gratutita para niños, pensionistas y casos importantes o graves, evitando así tener que subir los impuestos para financiarla: 74% en desacuerdo.

-Que en las recetas verdes se abone un 50% del coste del medicamento en vez del 40% actual: 62% en desacuerdo.

-Que se cree un impuesto especial destinado exclusivamente a financiar la sanidad pública: 67% en desacuerdo.

-Que se introduzca algún sistema de pago simbólico (por ejemplo, un euro) por cada día de estancia en un hospital: 66% en desacuerdo.

-Que se introduzca algún sistema de pago simbólico (por ejemplo, un euro) por cada consulta en los centros de salud: 61% en desacuerdo.

-¿Está de acuerdo en establecer el copago en la sanidad pública española?: 60% en desacuerdo.

De forma unánime para todas las preguntas, dos de cada tres encuestados están en desacuerdo con cualquier cambio propuesto en tiempo de crisis para mantener el estado de bienestar con el actual Sistema Nacional de Salud (SNS) en España. Ante esta situación, si el usuario externo (paciente o cliente) no acepta los posibles cambios, no es difícil imaginar en qué forma puede esto influir en el usuario interno (profesionales sanitarios).

Se plantea un difícil equilibrio en el SNS entre la realidad (expuesta parcialmente en los artículos comentados) y el deseo (reflejado parcialmente en esta encuesta). La cuestión será resolver la cuadratura del círculo en la macro, meso y microgestión en nuestra política sanitaria.