Actividades preventivas en defectos congénitos y enfermedades genéticas: de la prevención primaria a la cuaternaria

Acaba de celebrarse la XXXIV Reunión Anual del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas en Albacete (27-29 octubre). Intenso programa de actividades científicas y de calidad (alrededor de los defectos congénito, la genética y la epigenética) entre amigos, en un ambiente humano magnífico. De las Reuniones del ECEMC ya comentamos más aspectos tras la reunión del año pasado, nada que ver con otro tipo de congresos. La Dra Mª Luisa Martínez-Frias lidera este proyecto sin parangón en España, hasta convertirlo en uno de los registros de malformaciones congénitas más importantes del mundo.

Una de las laborares fundamentales del ECEMC es la divulgación de conocimientos, tanto a sanitarios como a población general. Aprovechando este evento, os hacemos partícipes de dos entradas en el blog que pueden ser de vuestro interés. Hoy hablaremos de la importancia de las actividades preventivas en el campo de los defectos congénitos (con sus luces y sus sombras) y mañana os haremos partícipes de un curso que el ECEMC ha publicado sobre este tema en al revista SEMERGEN.

Las actividades preventivas de enfermedades emergen como un valor añadido en las sociedades occidentales, donde los ciudadanos creen que es positivo prevenir enfermedades y las autoridades (sanitarias y políticas) han de responder a esta demanda.
Las posibilidades de intervención preventiva están en íntima relación con las fases de la historia natural de la enfermedad (fase prepatogénica, subclínica y clínica). La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la patología en el periodo prepatogénico (prevención primaria), tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance en la fase subclínica, cuando aún los signos y síntomas no son aparentes, pero biológicamente la enfermedad ya ha comenzado (prevención secundaria) y atenuar sus consecuencias y/o discapacidades una vez establecidas, con el objetivo es retrasar la aparición o agravamiento de complicaciones e invalideces, así como la rehabilitación y reinserción social del enfermo, intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes (prevención terciaria).
Estos programas de actividades preventivas implican una importante inversión en recursos, sobre todo humanos y organizativos y, por tanto, deben justificar su utilidad en la práctica clínica (en términos de eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad, equidad, etc) frente a otras alternativas de priorización del sistema sanitario. Más allá de las actividades preventivas clásicas, nos encontramos con el concepto de prevención cuaternaria, cuyo objetivo es evitar o atenuar los excesos de la intervención médica innecesaria (tanto a nivel diagnóstico, terapéutico y/o preventivo) y que pueden generar un “daño añadido” o incluso una enfermedad (orgánica y/o psíquica), cuando previamente no lo hay. Es el resultado de la aplicación del principio de precaución en el campo de la salud y la versión práctica del “primun non nocere”. Sobre estos temas se ha hablado repetidamente en algunos artículos (Gervás J y cols, Miguel F y cols, etc)

Tal como nos comenta Mª Luisa Martínez-Frías, "los tres niveles clásicos de prevención aplicados a los defectos y malformaciones congénitas, muestran unos resultados desiguales. Así, mientras que el nivel terciario (mejora de la calidad de vida e incorporación social de las personas afectadas) viene mostrando una creciente, aunque todavía insuficiente, aplicación a través de las estructuras sanitarias y sociales, el nivel secundario (detección, diagnóstico y atención precoz) aunque está avanzando aún no ha llegado a los niveles deseables. Esto posiblemente se debe a que los distintos tipos de defectos y malformaciones congénitas son muy poco frecuentes (las frecuencias individuales para muchos de ellos están por debajo de 1 por cada 100.000 nacimientos), y su reconocimiento precoz no es tan sencillo. Sin embargo, el nivel de prevención primaria (procurar y propiciar que el desarrollo embrionario y fetal no se altere) sigue estando reducido a una serie de normas cuya difusión no está bien regulada y cuya aplicación recae sobre las mujeres que desean tener un hijo o ya están embarazadas". La prevención cuaternaria en el campo de la Genética y Dismorfología es un elemento de responsabilidad para transmitir a la sociedad la realidad de nuestros conocimientos, la validez de las intervenciones, desmitificar determinados avances científicos y tecnologías que generan expectativas poco fundamentadas, dado que es un campo proclive a los abusos tanto de la capacidad del propio diagnóstico de las enfermedades genéticas como de las pruebas de “factores de riesgo genético”. De ello también hemos reflexionado en una previa Reunión del ECEMC (pag 40-46).

La mejor forma de discernir estos conceptos en la prevención de defectos congénitos es una buena formación. Mañana comentaremos donde renovar esta información y formación rigurosa y actualizada.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria (24 al 30 de octubre de 2011)

¡Y por fin llegó el otoño! Después de una extraña y prolongada prolongación del verano, hace el frío que corresponde y caen las lluvias y tormentas que ya tocaban.

Otras tormentas mucho más desagradables y de otro tipo son las que están cayendo - y seguirán cayendo aún más - sobre la sanidad pública española, Todo ha comenzado por Cataluña, pero que nadie se engañe: cuan tsunami, esto se va a extender a toda España.

De ello nos habla Mónica Lalanda invitándonos a cabrearnos. Directamente y sin tapujos. Desde su blog "Médico a cuadros" nos insta al cabreo general. Yo estoy con ella. Llevo oscilando entre la resignación, el cabreo y la "pasivo-agresividad" demasiado tiempo. Y os escribo siendo 250 euros al mes más pobre desde este mes (supresión del complemento de docencia, y no será el último me temo), aperitivo éste de los recortes serios que están por venir en Cataluña. Los médicos no somos nada corporativos - no, no lo somos, de verdad - no tenemos ningún sentido de la unidad entre nosotros, si podemos nos hacemos la puñeta con saña y, por todo ello, tengo muy serias dudas y esperanzas sobre nuestra capacidad de reacción ante los atropellos que estamos sufriendo, por ejemplo y sin ir más lejos, en Cataluña (y los demás os vais a ir preparando, a ver si es que pensais que os vais a librar). Ayer en la guardia, hablando con colegas, hablábamos precisamente sobre qué hacer con nuestro inmenso cabreo. Y lo cierto es que estamos frustrados. Nos dimos cuenta de que no creemos ni en los colegios de médicos (¿alguien sabe para qué sirven?) ni en los sindicatos (en estos aún creemos menos, que ya es decir). Así que la pregunta es esa: ¿Qué hacems con nuestro inmenso cabreo? Porque éste existe y va en aumento.

Sobre el mismo tema habla también Jesús Martínez ("El Médico de mi Hij@") en su entrada "Enfrentarse a Goliat".

El Dr. Santi, desde "Reflexiones de un Pediatra Curtido", prosigue con su repaso de temas clínicos de interés general para padres. Destaco esta semana su entrada dedicada a la epistaxis, problema frecuente y motivo de consulta común en las consultas de pdiatría de atención primaria. Muy interesante.

Más información de interés para padres. El "Hospital de Nens de Barcelona" ha iniciado el periodo de inscripción para su escuela de padres, que es una excelente iniciativa. Por cierto, felicito desde aquí a este hospital que ha cumplido ni más ni menos que 125 años.

Este fin de semana, al escribir estas líneas, se habbrán celebrado ya las Jornadas de Cooperación Sanitaria Pediátricas. De la noticia se ha hecho eco Rubén ("Hij@s de Eva y Adán") y a su entrada os remito.

De educar con amor nos hablan en "Maynet". "“Si quieres que tu hijo sea bueno, hazlo felíz, si quieres que sea mejor, hazlo más feliz”". Y no, no es una perogrullada. Es una realidad como un templo.

¿Cuando tendrá lugar el reconocimiento oficial de las especialidades pediátricas? Amalia Arce ("Diario de una Mamá Pediatra") nos habla de ello. Desde que era R-1 llevo oyendo hablar de este asunto que a las "autoridades sanitarias pertinentes" - de cualquier partido - les entra por un oído y les sale por el otro. La Asociación Española de Pediatría ha lanzado la campaña "No es lo mismo". Así que si estas de acuerdo con la iniciativa puedes unirte a ella rellenando este formulario.

Carlos Cuello nos ofrece su "revisión no sistemática" del 19 Cochrane Colloquium celebrado en Madrid. Revisión basada en las nuevas relaciones y amistades ganadas. Nos lo cuenta todo en "Sin Estetoscopio". Un placer conocerte en persona, Carlos.

"Evidencias en Pediatría" sigue su ritmo publicador. Esta semana dos nuevos artículos valorados críticamente han sido colgados en su web. Estos son sus títulos y enlaces:

• Los síntomas descritos por los padres no permiten predecir la existencia de infecciones respiratorias graves en los niños. Evid Pediatr. 2011;7:88.
• ¿Mejora el cribado neonatal con pulsioximetría la detección de cardiopatías congénitas? Evid Pediatr. 2011;7:89. 

Me despido viajando de nuevo a Brasil, cuya música amo y admiro desde que era muy, muy pequeño. Y con una de sus voces más inspiradas y privilegiadas: Marisa Monte. "O Que Você Quer Saber De Verdade". Feliz domigo a todos.

Cine y Pediatría (94): “Ni uno menos”, una reflexión pedagógica de valores necesaria en China, necesaria en el mundo

Zhang Yimou es, junto con Chen Kaige (El rey de los niños, 1987; Adiós a mi concubina, 1993), el máximo representante de la Quinta Generación del cine chino formada en el Instituto de Cine de Pekín tras la Revolución Cultural, quienes se deshicieron de los métodos tradicionales de narración (para incorporar otros menos ortodoxos) y cuyas películas lograron popularizarse fuera de China. Zhan Yimou se ha convertido en un narrador de la historia y cultura china: cronista reconocido de la China tradicional y de la China moderna. Su cine, muchas veces alejado de la doctrina oficial del régimen chino, no siempre ha sido bien aceptado en su país, donde se le han puesto todas las trabas posibles (desde denegarle permiso para realizar viajes de promoción, hasta censurarle guiones).

Debutó como director con Sorgo rojo (1987), con quien ganó el Oso de Oro Berlín y pronto pasó a ser uno de los directores chinos con mayor proyección internacional, pues los premios obtenidos en los grandes festivales de cine como Cannes, Venecia y Berlín le abrieron las puertas del mercado de la distribución. La figura de la mujer domina todo su cine y, para ello, ha tenido dos musas en su carrera: Gong Li, conocida como la “Greta Garbo” de China (Sorgo rojo, 1987; Ju Dou, semilla de crisantemo, 1990; La linterna roja, 1991; Qui Ju, una mujer china,1992; Vivir, 1994; La joya de Shanghai, 1995; La maldición de la flor dorada, 2006; amen de amante del director en la vida real) y Zhang Ziyi (El camino a casa, 1999; Hero, 2002; La casa de las dagas voladoras, 2004).

Hoy comentamos una de sus películas, Ni uno menos (1999), un poema visual y un homenaje a la inocencia, a la perseverancia y a los buenos sentimientos con la infancia como protagonista. Ganadora del León de Oro como mejor película en el Festival Internacional de Cine de Venecia 1999 y el Gallo de Oro en China, entre otros. Narra la historia de una niña de 13 años, Wei que se ve obligada a sustituir durante un mes a su maestro, por orden del alcalde, en un pequeño y aislado pueblo de las montañas. El profesor le deja un trozo de tiza para cada día y la promesa de que le dará 10 yuan si ningún estudiante (de edades comprendidas entre los 3 años hasta casi su misma edad) ha abandonado la escuela a su regreso. Pero uno de sus alumnos, Zhang, dejará el colegio debido a problemas económicos en su familia y se irá a la ciudad; la profesora irá tras él para que regrese. Emprende así un viaje interior motivado por el miedo a perder su retribución extra, pero que acaba convirtiéndose en una búsqueda de su propia vocación de servicio a los demás. La película finaliza con un toque de esperanza de cara al futuro: un conjunto de niños con sus nuevas tizas de colores.

Con esta película, Yimou (a medio camino entre John Ford y Akira Kurosawa, sus grandes referentes) se embarcó en una nueva aventura para dar mayor realismo a su historia: prescindió de cualquiera de sus dos estrellas femeninas y de otros actores profesionales y directamente eligió a personas que se encontraban ya en ese marco rural (niños, profesores y alcaldes que se interpretaron a sí mismos), caso de los dos jóvenes protagonistas (Wei Minzhi y Zhang Huike), que en la película se interpretan prácticamente a sí mismos (con los mismos nombres incluso). Ni uno menos supone además la traslación de Yimou del género melodramático hacia un cierto estilo neorrealista, casi documental. De hecho, El camino a casa (la siguiente película de Yimou, también en 1999) compone una curiosa dualidad con Ni uno menos: ambas tienen como marco la docencia en las zonas más deprimidas de la china rural y el choque con la cultura de la ciudad, y cómo el comunismo burocrático produce situaciones esperpénticas. Zhang Yimou muestra la realidad de una China Comunista que esconde sus defectos, como el analfabetismo. A pesar de su carácter crítico, la película pudo pasar la censura china, porque intencionadamente o no, en el fondo defiende parte del ideario chino comunista, basado en la solidaridad de todos y de servicio a los demás. Porque Ni uno menos es también y ante todo, un hermoso poema a la vocación docente. Cuando Wei vuelva al campo con Zhang habrá encontrado mucho más dentro de sí misma que dinero, y se habrá convertido en un elemento activo y muy importante del núcleo social al que pertenece. La película pone el acento en la solidaridad de una sociedad comunista, aparentemente sensible a los problemas de sus miembros más desfavorecidos. Nada que ver con la situación que vive actualmente China y que, de alguna, exponíamos en nuestra entrada de ayer bajo la pregunta ¿Por qué.....???????.

Zhang Yimou experimentó dos grandes dificultades en su vida, y ambas confluyen en este poema pedagógico que hoy comentamos: la primera fue verse obligado a trabajar en plantaciones de arroz durante 10 años de su juventud, antes incluso de entrar a estudiar en la escuela de cine, lo que para él fue el tiempo más importantes de su vida, pues allí conoció y se enamoró del ambiente rural que dibuja en sus películas; la segunda fue la presión que, durante bastante tiempo, sufrió por parte de la férrea administración política de su país. Pero el tiempo hizo que pasara casi de disidente político a embajador cultural de su país.

Ni uno menos bien podría situarse entre las mejores películas que tratan sobre la educación, algunas ya tratadas en nuestro blog (aquí y aquí). Pero también es una película de buenos sentimientos, llena de valores necesarios y que esconde en su interior una despiadada y nada complaciente visión del mundo, y que puede aplicarse a cualquier parte del globo, dada su universalidad. Nuestro mundo se caracteriza por una gran pobreza en medio de la abundancia: de un total de 6.800 millones de habitantes, casi la mitad viven con menos de 2 dólares diarios y una quinta parte con menos de 1 dólar al día (de ellos, casi la mitad en Asia meridional). Las diferencias existentes a nivel mundial en las tasas de mortalidad infantil es de hasta 15 veces superior entre países del Primer y Tercer Mundo, lo que da una idea de las enormes divergencias existentes. Diferencias que se extiende a la educación: según el Programa para el Desarrollo de Naciones Unidas alrededor de 115 millones de niños en el mundo no estaban inscritos en la escuela.

Os dejamos con la película de Zhang Yimou, un director chino con conciencia. Una conciencia que no siempre fue bien vista por China. Pero aún hoy (o quizás hoy más) China necesita de muchas voces críticas (sea bienvenido el séptimo arte para ello) por la sistemática vulneración de los derechos fundamentales de la infancia.

¿Por qué......???????

Dicen que uno es dueño de sus silencios y esclavo de sus palabras. Hoy quiero ser esclavo de mis palabras. Pero desde un blog pediátrico no dejaremos pasar un días más sin denunciar las recientes brutalidades cometidas sobre dos niños en China y reflexionar sobre la escala de valores en esa sociedad.

El día 17 de octubre visualicé una de las imágenes más duras que recuerdo en mi vida: el doble atropello de un niña de 2 años, sin ser atendida por un buen número de personas que pasaron a su lado. La omisión de ayuda durante 16 minutos se convierte en una imagen más dura que el propio atropello.

El día 25 de octubre, sin tiempo para digerir esas imágenes, aparece otra noticia tan escalofriante o más: un camionero chino atropella a un niño de 5 años; al verle malherido volvió a atropellarle hasta comprobar que estaba muerto. Esto lo hizo porque, según la legislación de China, en caso de que un niño muera deberá pagar unos 2.000 euros de multa; en cambio, si sobrevive, se verá obligado a hacerse cargo de todos los gastos de la recuperación (como lo oyen).

Duele hasta escribirlo. Supera a la ficción más macabra. ¿Cuáles son los valores de esta sociedad China que que permite hechos como los descritos?. Hechos que, lamentablemente, no son una anécdota. Hace tan sólo dos meses se ha promulgado el Plan de Desarrollo de los Niños de China (2011-2020) en el que se tomarán medidas enérgicas para combatir los delitos en que se organice, coaccione y engañe a menores de edad para involucrarlos en robos, mendicidad y en prostitución; así también promoverá el conocimiento legal de la población sobre la prevención y combate del secuestro y del tráfico de niños, y quedará (por fin) estrictamente prohibido reclutar a niños menores a los 16 años para trabajos.

Una sociedad china adicta al trabajo (por ende, al dinero) que viene pisando fuerte sin consideración para conseguir el potencial liderazgo económico del mundo, una sociedad que tiene en la copia falsa su marca de clase (hasta los ensayos clínicos que proviene de China se miran con lupa), una sociedad en donde se tambalean los derechos (humanos y laborales): escalofríos me entran sólo de pensar que este país se convierta en la primera potencia del mundo. Porque para ser una primera potencia no sólo hay que tener dinero (la lista de espera en China para recibir los Porsche Cayenne ya anda por más de los 15 meses), sino que hay que demostrar educación, cultura y valores. Porque puedo perdonarles el mal gusto (esos horrendos escaparates de sus almacenes en mi barrio repletos de bragas de colores), pero no les perdono que aún sus leyes permitan actos contra la infancia: leches infantiles adulteradas, juguetes tóxicos por presentar exceso de plomo en la pintura, alimentos contaminados por la falta de control sanitario, materias primas de poca calidad y así, una gran lista de deficiencias que nos hacía desconfiar totalmente de cualquier producto importado de ese país.

Todos los pediatras conocemos que conseguir que una madre china alimente al pecho a su hijo en nuestras Maternidades es casi una anécdota. ¿Qué podemos esperar de una futura potencia que no alimenta al pecho a sus hijos y que muestra un marcado desapego familiar?. Nada es gratuito: y de aquellos lodos viene estos modos. Podemos seguir mirando hacia otro lado (ahora que China infunde dinero a borbotones a economías debilitadas del Primer Mundo, resulta políticamente incorrecto poner estos temas sobre la mesa y no permitirlos ni un momento más), pero como pediatras (como personas) nos sumamos a la denuncia contra estas atrocidades cometidas en los niños chinos. En cualquier niño, sin duda.

¿Por qué....?. Esa es la pregunta. Quizás sólo el cielo lo sepa, ese cielo lleno de niños inocentes.

Para contrarrestar esta entrada de hoy, terminemos con un buen sabor de boca. Por ejemplo, recordando el espectáculo "Corteo" del Cirque du Soleil. Una de las canciones de su banda original se titula, precisamente, "El cielo sabrá"... y en la que, repetidamente, se pregunta "¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué.....?.

La calidad de la evidencia y el sistema GRADE

En el Cochrane Colloquium, que tuvo lugar entre los días 19 a 22 de octubre en Madrid, el sistema GRADE para la valoración de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, fue tratado ampliamente.

Los "padres" de GRADE estuvieron allí, describiendo las ventajas del sistema. Gordon Guyatt habló de la utilización del sistema GRADE para reducir los desenlaces adversos.
Tambien estuvo Holger Schunemann, de la McMaster University, hablando de GRADE en la implementación de la evidencia e impartiendo un taller acerca de las dificultades a la hora de aplicar el GRADE.
El martes previo al Colloquium, tambien impartió un taller satélite, en la Biblioteca Lain Entralgo, de un día de duración, con parte práctica. Este taller se repitió el domingo ante el interés despertado.

Es decir, mucha información de GRADE, herramienta para poder valorar la calidad de las pruebas disponibles y poder trasmitirlo de forma adecuada a los profesionales, usuarios, y responsables de la toma de decisiones políticas.
Ha sido incorporado por 20 organizaciones, como la Organización Mundial de la Salud, el BMJ Clinical Evidence, o the National Institute for Clinical Excellence.

La Colaboración Cochrane también lo ha incorporado y su utilización para valorar la calidad de la evidencia se describe en el Cochrane Handbook Cochrane Handbook , en el punto 12.2.1.
Aunque hablaremos en sucesivas entradas, en líneas generales, el sistema GRADE clasifica la evidencia en cuatro niveles:

1. Calidad alta: es poco probable que nuevos estudios modifiquen los resultados.
2. Calidad moderada: la confianza en la estimación del efecto podría cambiar con nuevos estudios
3. Calidad baja: es probable que nuevos estudios la modifquen.
4. Calidad muy baja: cualquier estimación del efecto es incierta.

Se considera que los ensayos clinicos tienen una calidad alta y los estudios observacionales baja.
Pero hay una serie de factores que pueden reducir la confianza en los resultados.
Estos son:

1.- Limitaciones del diseño (risk of bias)
2.- Inconsistencia de los resultados (inconsistency)
3.- Evidencia no directa (indirectness)
4.- Imprecisión (imprecision)
5.- Sesgo de publicación (publication bias)

Todo esto está muy bien explicado en un tutorial de la McMaster University, donde de forma muy sencilla y gráfica, enseñan a utilizar el GRADE (online learning modules). No os los perdais.

Hace 20 años que tengo 30 años: reflexiones sobre la sanidad en el tiempo

"Fa vint anys que tinc vint anys" es un disco-LP de Joan Manuel Serrat editado en el año 1984 en el que el cantautor conmemoraba sus 40 años. El inicio de la canción es muy significativo: "Fa vint anys que tinc vint anys, vint anys i encara tinc força, i no tinc l'ànima morta, i em sento bullir la sang..." .

En la entrada de hoy juego con un título similar para expresar unos sentimientos próximos. Pero cambian dos cosas: ha pasado un poco más de tiempo y ahora no hablamos de canciones, hablo de sanidad. Un estado de la sanidad que me hace "bullir la sang" cuando leo en la prensa catalana de hace unas semanas: "Dentro de esta política de ajuste presupuestario, el Departament de Salut pedirá a los médicos catalanes nuevos sacrificios y que acepten rebajarse nuevamente el sueldo, tras haberlo recortado un 5% hace unos meses, con el fin de salvar el sistema sanitario catalán".

Al inicio del verano ya comentábamos en el blog (por pasiva y por activa) que el otoño sanitario se preveía tormentoso. Y Cristóbal Buñuel explicaba recientemente que los recortes y crisis varias... en este mundo raro han empezado en Cataluña, pero el efecto se hará sentir en todas las Comunidades Autónomas.

En la década de los 30 años escribí una carta al editor en Anales de Pediatría titulada "La insoportable levedad de ser médico y joven", que os adjunto en un PDF escaneado (gracias a mis amigos del Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación de la Universidad de Valencia, pues, por misterios del Science Citation Index, Anales de Pediatría no fue indexada en dicho repertorio en los años 1994 y 1995 y toda esa documentación es difícil de recuperar). A partir de una vivencia particular, reflexionaba sobre los 7 obstáculos que tenía que ir sorteando un médico joven en la década de los noventa: entrada en la facultad, carrera universitaria, examen MIR, formación MIR, etapa de adjunto, presente y futuro médico. Por aquel entonces yo tenía todo el pelo negro y se aprecia un marcado carácter reivindicativo (que, con mucho orgullo, uno es hijo de minero y algo queda...). Ahora que hace 20 años que tengo 30 años y ya tengo el pelo con canas, reviso aquella carta y, pese al paso del tiempo, pocas cosas han mejorado en sanidad para el médico (para el joven y para el senior), sino es que han ido a peor... Y lo peor sigue siendo el deterioro persistente de la dignidad profesional médico (y, en cadena, del resto de profesionales sanitarios). Baste revisar este reciente artículo de El País, titulado "¿Quién mete el bisturí?", en donde se analizan diversos aspectos, como que la sanidad se enfrenta a las dudas sobre su sostenibilidad, pero también a sus errores de gestión; sobre cómo los políticos compitieron en prometer hospitales y ahora les toca aplicar cirugía al sistema; sobre la diferencia de afrontar la desaceleración en las distintas Comunidades Autónomas; sobre...

En España tenemos el mejor sistema sanitario del mundo (eso se dice, y eso parece). Y no somos el mejor país del mundo en economía. Algo falla en la ecuación... O quizás, desde el Departament de Sanitat de Cataluña, han encontrado la solución a la crisis en España. Y podemos empezar a rebajar (de nuevo y de forma consecutiva, me refiero, como quieren hacer con el médico) el sueldo a los políticos (los centrales, los autonómicos y los locales) para salvar el sistema político. Y a los banqueros (los de arriba, esos que arruinando cajas de ahorro se atribuyen pensiones vitalicias millonarias, y los empleados) para salvar el sistema financiero. Y a los profesores de universidad y maestros de primaria y secundaria para salvar el sistema educativo. Y, ya puestos, a los gasolineros (los dueños de las estaciones de servicio y los empleados) para salvar el problema del carburante; y a...
El que los médicos sean el grupo social con mayor credibilidad en España, no es óbice para que los políticos (el grupo social con menor credibilidad en una reciente encuesta ya comentada) determinen nuestro futuro... y nuestro sueldo. Cuando se tiene en cuenta el nivel de los salarios y el coste de oportunidad de hacerse médico en España, los médicos del sistema sanitario público se convierten en los peor pagados de Europa. No hemos demostrado ser eficientes en la formación de nuestros médicos; éstos, con el panorama actual, ya hace tiempo que emigran a otros países (Reino Unido y Portugal son los lugares preferidos).

Hace 20 años que tengo 30 años, 20 años y aún tengo fuerza, y no tengo el alma muerta, y siento hervir la sangre... Han trasncurrido 20 años desde aquella reflexión de la realidad de la profesión médica en España y hoy, con el trasfondo de una crisis económica que a todos nos afecta, las cosas están así. Porque en la solución entramos todos. Y no es buena la indolencia.
Es bueno comprobar que ya hay respuestas de inconformismo desde la web social. Sin más, os invito a leer la entrada de ayer de Mónica Lalanda.

La insoportable levedad de ser medico y joven

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La colaboración Cochrane y la participacion de los pacientes

La Colaboración Cochrane, establecida en 1993, es una red internacional de más de 28.000 personas, de unos 100 paises, cuyo trabajo está dirigido a ayudar a los profesionales, los responsables de la toma de decisiones políticas, pacientes y familiares a tomar decisiones bien informadas, basadas en la mejor evidencia disponible. Para ello elaboran, actualizan y publican revisiones sistemáticas disponibles en Cochrane Reviews o en la Cochrane plus, traducidas al español. Hasta la fecha, se han publicado 4600.
La reunión anual de la Collaboration, el 19th Cochrane Colloquium, ha tenido lugar este año en Madrid, durante los días 19 a 22 de octubre. El lema ha sido "Evidencia cientifca par la calidad asistencial y la seguridad del paciente"

Durante estos intensos días, a lo largo de las numerosas conferencias, posters y talleres se trataron temas de gran interés. Algunos miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia asistimos, y en sucesivas entradas de este blog iremos tratando de resumir lo que nos ha parecido más interesante.

Uno de los aspectos fue el de los usuarios (consumers) y el proceso de toma de decisiones compartida (shared decision making).

Desde 1995, la Cochrane a través de la Cochrane Consumer Network, promueve la participación de los pacientes en el proceso de la toma de decisiones en salud.

El objetivo es que los usuarios puedan entender lo que se dice en los resúmenes de las revisiones sistemáticas. Para ello, fomenta la participación de los mismos. Tambien busca la forma de difundir el conocimiento elaborando resúmenes adaptados para los pacientes, llamados "plain language summaries".
En un taller tuvimos la oportunidad de conocer las bases de los resumenes dirigidos a los usuarios y darnos cuenta de que no es nada fácil el conseguir traducir la información a un nivel entendible, sencillo, con el objetivo de que los consumidores conozcan los resultados y puedan tomar una parte activa en la toma de decisiones.

Como muestra un botón, en el caso de la revisión sistemática acerca del tratamiento con hormona de crecimiento en la talla baja idiopática.

En resumen, nos quedó claro que hacer que el conocimiento sea accesible a los pacientes, constituye todo un reto, por el que las publicaciones científicas deberían apostar.

La Jornada MEDES 2011 retransmitida en directo por Internet

Pasado mañana, miércoles 26 de octubre tendrá lugar en El Escorial las VII Jornadas MEDES-MEdicina en ESpañol 2011, cuyo tema este año versa sobre "Web 2.0 y medicina en español", de cuyo programa ya hablamos en este blog hace un mes.

Como no podía ser de otra forma, en un reunión que se hable sobre comunicación en la red a través de la Web social, contaremos con acceso en línea para la retransmisión en directo de dicha Jornada. Y también estaremos en Twitter a través del hashtag: #medes2.0.
Cristóbal y yo estaremos allí en representación de la revista Evidencias en Pediatría y de nuestros servicios anexos en la web 2.0 (este blog y nuestros vínculos en Facebook y Twitter). Os esperamos. Y nos vemos el miércoles en la red, si así lo deseais y os conectáis a las Jornadas.

En la información anexa se explica la forma de realizar el acceso a la retransmisión en directo de la Jornada por internet. Este es un ejemplo más de las ventajas que nos ofrece la red: que la distancia deja de ser un hándicap para estar presente en las reuniones científicas.

Medes información retransmisión directo internet

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Entrada número mil, entre dos aguas (Cochrane-MEDES)

Este domingo no haremos el habitual resumen semanal. Por un motivo: agotamiento. Acabo de volver del 19 Cochrane Colloquium y me encamino a la Jornada MEDES de dentro de 48 horas donde estaré en una de las mesas redondas.

... Así que mi atención está centrada en "pulir" mi ponencia. Por cierto, que la Jornada MEDES podrá seguirse por Internet.

Del 19 Colloquium Cochrane os contaremos cosas en los próximos días. Algo que a los que hemos estado allí nos ha preocupado y mucho: la escasa presencia española (salvo la lógica presencia del Centro Cochrane Iberoamericano) en el Coloquium. Si este sarao se organiza en Madrid y la representación de las diferentes agencias españolas y "MBE-adictos" españoles es tan pequeña... no creo que en 2012 (en China...) la representación sea superior). En fin, que me ha llamado la atención. No sólo a mi.

Lo mejor del 10 Colloquium Cochrane de Madrid: haber conocido en persona a Carlos Cuello, alias @charlieneck . Excelente profesional y mejor persona. Gracias, Carlos, por tu paciencia cuando me empeñé en enseñarte todo el "Madrid de los Austrias" en sólo una hora... pero no podías volverte a Monterrey con el único recuerdo del Palacio de Congresos (sin wifi, que ya tiene delito) y del hotel... Espero que a estas horas te encuentres tranquilo en tu casa allá en Monterrey.

La Jornada MEDES será el próximo miércoles. Y, por lo visto, se retransmite por Internet. Así que ahí nos veremos (o me vereis si os apetece, a mi y gente mucho más interesante que yo).

Por cierto, que ésta es la entrada número mil. No es que este hecho merezca una celebración especial, ni soy muy dado a ellas... pero hay que ver cómo pasa el tiempo. Esperamos desde este blog que nos aguanteis al menos mil entradas más.

Que tengais un feiz domingo.

Cine y Pediatría (93). “Contagio” o remembranzas de una pandemia de cuyo nombre no quiero acordarme

Son múltiples las películas que han tratado sobre epidemias y pandemias. Películas de ayer y de hoy, encuadradas en distintos géneros (ciencia ficción, suspense, terror, etc) y con diferente calidad. Algunos ejemplos son: El doctor Arrowsmith (John Ford, 1931), Pánico en las calles (Elia Kazan, 1950), La amenaza de Andrómeda (Robert Wise, 1971), El puente de Casandra (George Pan Comatos, 1976), La invasión de los ultracuerpos (Philip Kaufman, 1978), Filadelfia (Jonathan Demme, 1993), Estallido (Wolfgang Petersen, 1995), 12 monos (Terry Gilliam, 1995), Alerta biológica (Dean Semler, 1998), Pandemic (Armand Mastroiani, 2000), La guerra de los mundos (Steven Spielberg, 2005), Hijos de los hombres (Alfonso Cuarón, 2006), Doomsday (Neil Marshall, 2008), A ciegas (Fernando Meirelles, 2008). Algunas vienen en serie, como Resident Evil (Paul W. S. Anderson, 2002) y sus secuelas: Resident Evil: apocalipsis (Alexander Witt, 2004), Resident Evil: extinción (Russell Mulcahy, 2007) y Resident Evil: ultratumba (Paul W. S. Anderson, 2010); o 28 días después (Danny Boyle, 2002) y 28 semanas después (Juan Carlos Fresnadillo, 2007). Otras se han versionado en distinto formato a lo largo del tiempo: El último hombre en la tierra (Ubaldo Ragona y Sidney Slkow, 1964), El último hombre vivo (Boris Sagal, 1971) y Soy Leyenda (Francis Lawrence, 2007); REC (Jaume Balagueró y Paco Plaza, 2007) y Quarantine (John Erick Dowdle, 2008). Y muchas más.

Acaba de estrenarse Contagio (2011) de Steven Soderbergh, prolífico y poliédrico director estadounidense (también productor, guionista y director de fotografía bajo el seudónimo de Peter Andrews), con una filmografía con altibajos. Nominado a los Oscar en tres ocasiones como mejor director: Sexo, mentiras y cintas de vídeo (1989), sorprendente ópera prima; Erin Brockovich (2000), para mayor gloria de Julia Roberts; y Traffic (2001), donde sí consiguió el premio. Alterna películas de autor, con películas comerciales, siendo la trilogía Ocean´s la más significativa (Ocean´s Eleven, 2001; Ocean´s Twelve, 2004; y Ocean´s Thriteen, 2007). Su carrera se ha visto muy vinculada profesionalmente con George Clooney, con quien creó la productora Section Eight.

En Contagio se aborda este cine de epidemias y pandemias desde una perspectiva casi documental, a medio camino entre el cine convencional y un capítulo de Informativos TVE. Es una película directa, sin demasiadas concesiones a la galería, con uno de los repartos corales más significativos del último año: tres actrices y tres actores de Oscar, algo que vende mucho. Tres actrices ya galardonadas con un Oscar como mejores actrices principales: Gwyneth Paltrow (Oscar a Mejor Actriz en 1998 por Shakespeare enamorado de John Madden), Marion Cotillard (Oscar en 2007 por La vida en rosa: Edif Piaf de Olivier Dahan) y Kate Winslet (Oscar en 2008 por El lector de Stephen Daldry). Tres actores nominados con un Oscar como mejores actores principales, aunque se quedaron a las puertas: Laurence Fishburne (nominado en 1993 por Tina de Brian Gibson), Matt Damon (nominado en 1997 por El indomable Will Hunting de Gus Van Sant) y Jude Law (nominado en 2003 por Cold Mountain de Anthony Minghella). Un repóker actoral de ases (que se promociona en la propia carátula de la película y en el que, curiosamente, Damon, Law y Paltrow vuelven a coincidir en una película 12 años después de El talento de Mr Ripley de Anthony Minghella) para una de las historias más rigurosas en la gran pantalla en el abordaje de la problemática ante una epidemia/pandemia. Aunque es verdad que Soderbergh no hace cine denuncia, sino que se acerca al blockbuster con aspecto de documental repleto de estrellas para que se nos ponga el vello de punta. Y lo consigue en líneas generales. Y lo consigue con cierto fundamento gracias al Dr Ian Lipkin de la Universidad de Columbia, que actuó como asesor científico.

Soderbergh no lo tenía muy difícil para hacer esta película; lo difícil era acertar en el formato: y para ello recurre a la narración desde múltiples puntos de vista (tal como ya hiciera en Traffic). Solo bastaba que recordara lo que ocurrió en la pandemia de la gripe A (H1N1) del año 2009. Y que, con las oportunas licencias del séptimo arte, simulara el discurrir de los acontecimientos, día a día, semana a semana. El miedo que genera la película es el propio clima documental de la realidad; este miedo no precisa de zombies, de alarmas masivas contra la humanidad o de imágenes escabrosas. El miedo en el cuerpo se nos mete con un terror estremecedoramente real, presentado con una frialdad aséptica verdaderamente hipnótica.

Desde el punto de vista cinéfilo, se puede destacar en Contagio algunos aspectos: la concisión del guión para narrar una pandemia (este tipo de guiones siempre tiende al exceso), las interpretaciones actorales, la banda sonora de Cliff Martínez y, sin duda, el trepidante inicio de la película. Incluso es destacable su capacidad de promover la prevención en la transmisión de enfermedades: el veloz montaje de los detalles de una mano portadora de infección conteniendo un estornudo, cogiendo un cacahuete de una taza o tocando una tarjeta de crédito, nos hace conscientes de inmediato de la fragilidad de la vida humana en un mundo en el que estamos condenados a estar conectados. Un flashback final de la película nos intenta responder a una pregunta clave y entonces entendemos por qué la película comienza el segundo día de la epidemia. Contagio nos habla de una epidemia infecciosa; pero en una escena nos hace un guiño a otra epidemia en Pediatría: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (en aquel momento un empleado del CDC de Atlanta le pregunta al director del complejo por el remedio de la supuesta enfermedad de su hijo).

Contagio no es una película redonda, pero es de las mejores películas que podemos ver sobre este tema, con aspectos científicos veraces (la investigación epidemiológica de los brotes, las medidas preventivas o la búsqueda de una vacuna), con personajes reales (pacientes y ciudadanos de a pie, epidemiólogos, biólogos, especialistas médicos, industria farmacéutica, políticos y burócratas, periodistas, blogueros, instituciones sanitarias del calado de la OMS y de los CDC), lugares de nuestro entorno (familias, oficinas, despachos, laboratorios, consultas, hospitales, etc.) y situada alrededor del mundo (Hong Kong, Londres, Tokio, Ginebra, Atlanta, San Francisco, Mineápolis y Chicago) que conforman una realidad que, de alguna forma, vivimos hace tan sólo dos años.

Una realidad de cuyo nombre no quiero acordarme y que recordamos de soslayo: la pandemia de la gripe A del año 2009. Una vivencia en la que recordamos algunas luces (algo aprendimos de la pandemia de la gripe A y, entre ellos, apreciamos la capacidad de respuestas de los médicos de nuestro sistema sanitario) y muchas sombras (algo perderemos sino aprendemos de lo que no se hizo bien: el amarillismo periodístico inicial, el miedo escénico a la población, los errores de cálculo de la previsión de morbimortalidad, etc.). De hecho, este blog (que en breve cumplirá su entrada 1000) empezó a caminar con fuerza a partir de las noticias de tranquilidad que sobre la gripe A se quisieron transmitir en la Web 2.0, noticias que fueron secundadas masivamente por la blogosfera en España a través de un movimiento que se conoció como Gripe y calma. Nos tocó hacer el papel de Jude Law (periodista freelancer vinculado a su blog y a las redes sociales como Facebook y Twitter) en Contagio, un papel incómodo, pero necesario; en la propia película se llega a argumentar: "un blog no es una novela, es un grafiti con signos de puntuación". Echamos de menos en la película los grupos de médicos que se dedicaron a crear información científica de calidad, sin sesgos y con rigor, sobre la enfermedad. Aquí nuestro Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia se dejó la piel en el verano de 2009 para dejar listo el Informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009.

Cuando uno visiona Contagio, rememora la pandemia de cuyo nombre no quiero acordarme. No nos dejó buenas vibraciones aquella experiencia en Pediatría (al menos para el que esto firma). Sólo espero que sirviera de algo para hacerlo mejor en la próxima epidemia, para crear más calma y menos alarma.

Formación e información en Pediatría. Fuentes de información (IV). Bases de datos multidisciplinares

Desde antes del verano no hemos publicado esta sección en el blog. Ello ha sido por dos motivos: el primero es que este artículo, centrado en el análisis de Science Citation Index / Journal Citation Reports, se ha publicado en dos partes; el segundo es que el oportuno descanso estival de Acta Pediátrica Española hace que la primera parte fuera publicada en junio y la segunda en septiembre.

De nuevo estamos aquí. Hoy nos adentramos en el portal Web of Knowledge (WOK), que permite la consulta de la Web of Science (WOS), Current Contents Connect, Proceedings y Journal Citations Reports. A su vez, WOS incluye las siguientes bases de datos que pueden consultarse conjuntamente o de manera independiente: Science Citation Index Expanded, Social Science Citation Index, Arts and Humanities Citation Index, Conference Proceedings Citation Index, Index Chemicus y Current Chemical Reactions.

Una de las peculiaridades de las bases de datos de la WOS (que permite realizar búsquedas en más de 9.200 revistas) es que incluyen las referencias bibliográficas de los artículos citados en las bibliografías de los artículos fuente, por lo que es posible recuperar tanto los trabajos citadores (y conocer a quien citan sus autores en la bibliografía), los trabajos citados (e identificar quién es citado y cuántas citas ha recibido) y también los trabajos relacionados (aquellos que coinciden en citar los mismos trabajos en sus bibliografías). El principio en el que se sustentan es que la bibliografía de un trabajo es una parte clave de cualquier documento científico, ya que muestra las fuentes en las que se ha basado la investigación.

En este trabajo se presentan el proceso y las etapas que deben seguirse en la búsqueda de trabajos en el Science Citation Index a través de la WOS según las diferentes opciones (búsqueda simple, avanzada), referencias citadas, citas recibidas por un determinado autor o trabajo (Cited Reference Search) y el factor de impacto y otros indicadores bibliométricos (número de citas recibidas por cada revista, factor de impacto de 5 años o índice de inmediatez, entre otros) de las revistas que forman parte de la cobertura del Science Citation Index y el Social Science Citation Index en Journal Citation Reports.

Abajo os dejamos ambos documentos, por si os interesa profundizar en estas bases de datos multidisciplinares esenciales.

Formacion e informacion (iv) bases multidisciplinares(parte 1)

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Formacion e informacion (iv) bases multidisciplinares(parte 2)

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En apoyo a las cooperantes españolas secuestradas

Hoy se cumple una semana del secuestro de dos cooperantes españolas en el campo de refugiados de Dadaab (este de Kenia). Las dos cooperantes ((Montserrat Serra y Blanca Thiebau), que trabajan para la ONG Médicos Sin Fronteras (MSF) al parecer se encuentran en la ciudad costera somalí de Kismayo, feudo de la milicia radical islámica Al Shabab, vinculada a Al Qaeda.

El presidente de MSF en España, José Antonio Bastos, ha vuelto a exigir la liberación inmediata de las dos cooperantes, si bien no se dispone de información veraz sobre su paradero ni sobre la identidad y objetivos de los captores.

El secuestro de una persona siempre provoca gran preocupación. En el caso de que el secuestro se realice sobre personas jóvenes que van a realizar solidariamente una labor de cooperación internacional a un país de África, provoca además indignación. En mi caso, en el de mi familia, los sentimientos son muy diversos: nuestra hija regresó hace 2 meses de Kenia, tras su segundo año de trabajo como cooperante. Y apenas hemos hablado del tema.

Confiemos en la pronta y feliz resolución de esta situación. Por Montserrat y Blanca, por sus familias, porque no se prolongue la agonía y acabe influyendo sobre el deseo de realizar cooperación internacional en las personas.

Las fotos que acompañan esta entrada fueron realizadas este verano por mi hija María en los alrededores de Nairobi. El valor de la sonrisa de un niño africano lo compensa todo. Porque en África los niños sonríen de una forma muy especial.

Steve Jobs, Apple and The Big Apple

Steve Jobs quedará para la historia como una de las figuras más influyentes en la innovación y diseño en la era de la comunicación digital. Términos como Mac, iPod, iPhone, iPad, etc quedarán vinculados a la figura del cofundador de Apple. Alta tecnología, simplicidad y elegancia son las claves de estos productos que nacieron de la mente de Jobs.

Su fallecimiento el día 5 de octubre ha provocado multitud de reacciones de reconocimiento y solidaridad por todo el mundo. Y esto es debido a que a la figura de una gran profesional, de una especie de genio, se suma la figura de una gran persona . Sus conferencias y su pensamiento, su filosofía de entender la vida han adquirido una relevancia paralela a su creación. Sus frases se recogen como un ideario, con el que se puede estar más o menos de acuerdo (el retraso de la cirugía del tumor neuroendocrino de páncreas por la medicina alternativa ha sido bastante comentado), pero que hablan del ser humano que había tras la estela de un gran innovador que la historia recordará. Algunos de sus discursos se han difundido por tierra, mar y aire.

Ante estos hechos, el pueblo reacciona. La foto que precede a esta entrada está tomada a la entrada de la tienda de Apple en New York, el día 8 de octubre. De forma espontánea New York (The Big Apple) daba su reconocimiento público, espontáneo y sentido al creador de Apple. Como en el resto del mundo.

Ese día, en esta tienda de la 5ª Avenida (situada enfrente del famoso hotel Plaza y junto a la entrada sur de Central Park), construida bajo tierra (para no ocupar espacio físico) y que no cierra nunca (literal), había unas 600 personas en la tienda, con un flujo continuo de entrada y salida de personas. Una tienda sencilla y diáfana, en donde una parte de los allí presentes compraban los productos de Appel y una gran mayoría la visitaban, cual si de un museo se tratara. En un tramo de unos 2 km en la 5ª Avenida se encuentra lo que denominan el Museum Mile (por encontrarse museos de la envergadura del Metropolitan, Solomon R. Guggenheim, Frick Collection, Whitney Museum of American Art, Cooper-Hewitt National Design Museum, Jewish Museum, el museo del Barrio); con la importancia de Apple (sobre todo en Estados Unidos, donde hace tiempo que ganó la batalla a PC) y la estela de Steve Jobs, es posible que ese Museum Mile se extienda hasta la calle 59, puerta de entrada de esta tienda.

Gracias señor Jobs. Gracias por tu creación. Nos quedamos también con tus palabras. Esto es lo que pensaba de la vida, que comparto plenamente: "Tu tiempo es limitado, de modo que no lo malgastes viviendo la vida de alguien distinto. No quedes atrapado en el dogma, que es vivir como otros piensan que deberías vivir. No dejes que los ruidos de las opiniones de los demás acallen tu propia voz interior. Y, lo que es más importante, ten el coraje para hacer lo que te dicen tu corazón y tu intuición".

El 19º Colloquium Cochrane comienza a celebrarse en Madrid

Entre el 19 y el 22 de octubre tendrá lugar en Madrid el 19º Colloquium Cochrane.

Podemos leer en la web del evento que "El 19º Colloquium Cochrane se realizará bajo el lema “Evidencia científica para la calidad asistencial y la seguridad del paciente”. Esta elección nos brinda la gran oportunidad de celebrar el Colloquium conjuntamente con la VI Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente que organiza la Agencia Nacional de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Pensamos que es el momento de que la Colaboración Cochrane refleje y analice sus posibles contribuciones a la mejora de la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes. Se trata de prioridades bien establecidas por la Organización Mundial de la Salud, gobiernos, instituciones de atención sanitaria y profesionales de todo el mundo".

"Evidencias en Pediatría" estará presente. Será una excelente oportunidad para "desvirtualizar" a muchos colegas y amigos con los que mantenemos contacto electrónico frecuente. Y será también una excelente oportunidad para conocer a otras personas.

"Evidencias en Pediatría" se "presentará en sociedad", además, mediante una comunicación en formato poster que os mostramos bajo estas líneas, que describe las características generales de la revista.

A la vuelta del Colloquium os contaremos nuestras experiencias durante el mismo.

Cochrane Colloquium poster Evidencias en Pediatria

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Día Mundial de la Alimentación: ¿dónde están los "indignados"?

Ayer, día 16 de octubre de cada año, se celebró el Día Mundial de la Alimentación. De ello trataba la viñeta que Forges publicó en El País. Este día fue proclamado en 1979 por la Conferencia de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, cuya finalidad es concienciar a los pueblos del mundo sobre el problema alimentario mundial y fortalecer la solidaridad en la lucha contra el hambre, la desnutrición y la pobreza.

En un momento en el que el Primer Mundo está lleno de "indignados" por la situación política, económica y social de nuestro entorno en los últimos años, apenas se oyen voces de "indignados" por una situación crónica en el Tercer Mundo. Los diarios de ayer domingo 16 estaban repletos de noticias de las manifestaciones del 15-O en España y en otros países de Europa (más Japón y Estados Unidos); apenas un esbozo al Día Mundial de la Alimentación.

Erradicar la pobreza extrema y el hambre es el primer objetivo de los ocho que se marcaron en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, fijados en el año 2000 y que los 192 países miembros de las Naciones Unidas acordaron conseguir para el año 2015. Los títulos de los ocho objetivos, con sus metas específicas, son:

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

- Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de personas que sufren hambre.

- Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de personas cuyos ingresos son inferiores a un dólar diario.

- Conseguir pleno empleo productivo y trabajo digno para todos, incluyendo mujeres y jóvenes.

Objetivo 2: Lograr la enseñanza primaria universal.

- Asegurar que en 2015, la infancia de cualquier parte, niños y niñas por igual, sean capaces de completar un ciclo completo de enseñanza primaria.

Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer.

- Eliminar las desigualdades entre los géneros en la enseñanza primaria y secundaria, preferiblemente para el año 2005, y en todos los niveles de la enseñanza antes de finales de 2015.

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil.

- Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco años.

Objetivo 5: Mejorar la salud materna.

- Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna.

- Lograr el acceso universal a la salud reproductiva.

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.

- Haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA en 2015.

- Lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten.

- Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves.

Objetivo 7: Garantizar el sustento del medio ambiente.

- Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales y reducir la pérdida de recursos del medio ambiente.

- Haber reducido y haber ralentizado considerablemente la pérdida de diversidad biológica en 2010.

- Reducir a la mitad, para 2015, la proporción de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento.

- Haber mejorado considerablemente, en 2020, la vida de al menos 100 millones de habitantes de barrios marginales.

Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

- Desarrollar aún más un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas, previsible y no discriminatorio.

- Atender las necesidades especiales de los países menos adelantados.

- Atender las necesidades especiales de los países en desarrollo sin litoral y los pequeños Estados insulares en desarrollo (mediante el Programa de Acción para el desarrollo sostenible de los pequeños Estados insulares en desarrollo y los resultados del vigésimo segundo período extraordinario de sesiones de la Asamblea General).

- Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los países en desarrollo con medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo.

- En cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los países en desarrollo a precios asequibles.

- En cooperación con el sector privado, dar acceso a los beneficios de las nuevas tecnologías, especialmente las de la información y las comunicaciones.

Ocho objetivos para estar "indignados" si no se cumplen. Ocho objetivos para demostrar la solidaridad. Esto no es incompatible con la indignación frente a la situación política, económica y social de nuestro entorno. Los "indignados" del Primer Mundo han dado la cara; ¿dónde están los "indignados" frente al Tercer Mundo?.

Repaso semanal a la blogosfera sanitaria (10 a 16 de octubre de 2011)

Semana, como es la norma, prolífica en entradas interesantes y de recomendable lectura. Con nuestro "sesgo pediátrico" particular. Comencemos.

Santiago García Tornel, en sus "Reflexiones de un Pediatra Curtido", sigue tratando temas de interés general para padres. Esta semana le ha tocado al traumatismo craneal: ¿Qué hacer ante un golpe en la cabezade un niño?. Esta entrada es la continuación de otra previa del día anterior, de interés más anecdótico si se quiere ("Curiosidad: el traumatismo craneal más famoso dela historia") cuya foto ilustrativa no debeis dejar de ver porque es bastante impresionante.

¿Cómo es posible que cada día más de un millón de personas en España tengan consulta en su centro de salud? Es lo que se pregunta Vicente Baos ("El Supositorio"). Pero la cifra ahí está: "alrededor del 80% de la población con Tarjeta Sanitaria Individual ha consultado al Médico de MFyC, el 90% de los niños asignados ha consultado al Pediatra y a Enfermería ha consultado el 54% de la población". ¿Tan "enfermos" estamos? Sí: de consumismo sanitario inútil y prescindible.

En "El Bálsamo de Fierabrás" ponen esta semana una nota de humor gráfico que no os voy a destripar aquí. Id a su entrada "¡Cómo cambian las cosas!" y podreis-podremos contemplar cómo cambia el mundo...

En "Infectología Pediátrica" nos hablan del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad describiendo las principales recomendaciones de la guía que sobre este tema ha editado la Infectious Diseases Society of America.

Con la proliferación de todo tipo de chismes electrónicos, wifis y demás los pediatras nos enfrentamos a nuevas patologías psicosociales. Lo comentan en "Maynet": "wifismo", "niños-emperador"... nuevos términos para nuevos problemas, abordados en el recientemente finalizado congreso anual de la SEPEAP. ¿Estamos preparados para enfrentarlos?

De autonomía y destete nos habla Jesús Martínez ("El Médico de mi Hij@"). No se refiere al destete refiriéndose a la lactancia sino que va mucho más allá. ¿Dejamos que los niños adquieran su propia autonomía? ¿O bien los sobreprotegemos de tal manera que la adquisición de ésta se retrasa o - peor aún - jamás se adquiere en aspectos vitales de la vida? El tema ha dado para más de 20 comentarios en la entrada del blog de Jesús. No os la perdais.

Posters multimedia donde, haciendo clic, se te dirige a la webcorrespondiente. Es de lo que Azucena Sanillán ("Enfermería Basada en la Evidencia") nos habla en su entrada "Herramientas de bolsillo para la búsqueda de evidencias". Se trata de dos posters presentados en las III Jornadas Autonómicas de Investigación SATSE (Castilla y León). Original e interesante.

En "Con Estetoscopio" han hecho un descubrimiento: la web de la Red de Cirugía Cardiotorácica y lo comparten con todos nosotros.

En el blog "Pediatría Social" nos anuncian que la Sociedad Española de Pediatría Social dispondrá pronto de presencia en Twitter. Estaremos atentos a cuando ello suceda. Una nueva cuenta a seguir.

Hablando de cuents nuevas en Twitter: la Revista Pediatría de Atención Primaria, órgano oficial de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, acaba de estrenar presencia en esta red social.

Buscar en PubMed artículos relacionados con la seguridad del paciente era hasta hace poco una tarea bastante ardua. Afortunadamente María García Puente ("Bibioteca Médica Virtual")nos informa de que el tema se ha simplificado con la introducción de un nuevo término Mesh. Bienvenido sea. Toda la información referente a nuevos términos Mesh introducidos recientemente la encontrareis en la entrada del blog de María.

En "Evidencias en Pediatría" se ha publicado esta semana un nuevo artículo, traducción autorizada:

• Eficacia y seguridad de ibuprofeno y paracetamol en niños y adultos: metaanálisis y revisión cualitativa. Evid Pediatr. 2011;7:98.

Nos vamos con música, con una de esas esporádicas incursiones que hacemos por Brasil: Maria Gadú & Caetano Veloso: "Leaozinho". Feliz domingo.

Cine y Pediatría (92). "La noche del cazador", un cuento infantil de luz y sombras

Entre los grandes creadores cinematográficos, no hay una sola carrera parecida en sus inicios. La mayoría de los cineastas tardan décadas en demostrar su talento, pues no todo el mundo comienza con Ciudadano Kane (Orson Welles, 1941), o con Los 400 golpes (François Truffaut, 1959), o con La noche del cazador (Charles Laughton, 1955).

La diferencia estriba en que para Orson Welles y François Truffaut fueron el inicio de una próspera trayectoria en la dirección, mientras que para el gran actor de cine y teatro (simpático y gordinflón) Charles Laughton fue su primera y última incursión en la dirección. Por aquel entonces era toda una institución en el mundo de la interpretación y había trabajado con los mejores directores (Alexander Korda, Alfred Hitchcock, Robert Siomak, etc y Billy Wilder dijo de él que “era el mejor actor con quien nunca había trabajado”). Laughton era conocido por su intensa implicación en el trabajo, que él consideraba, más que una profesión, un arte creativo a la altura de las creaciones musicales, pictóricas o literarias. Contagiado por el saber hacer de los maestros que le habían dirigido, realizó, inesperadamente, una de las grandes obras maestras del cine clásico, para algunos ya como una de las mejores películas de toda la historia del cine. Sin embargo, hace medio siglo, ni el público ni la crítica la encontró digna de elogio, resultando un sonoro fracaso. Tanto le dolió el golpe a Charles Laughton que decidió no volver a dirigir nunca más. Fue el amargo final de una breve historia que muchos califican de milagrosa, de caso único. Todo contribuye a esta obra de arte: el guión de James Agee, la dirección de actores (soberbio Robert Mitchum y su tour de forcé con los dos niños), el acompañamiento musical de Walter Schumann y, por encima de todo, la inolvidable fotografía de Stanley Cortez, que llega a componer imágenes poderosas (juego de luces y sombras, encuadres aberrantes y angulaciones extrañas que recuerdan al expresionismo alemán, al más puro estilo Murnau) e imborrables al recuerdo. Una pérdida irreparable…, pero disfrutemos hoy de este cuento especial de un (reverendo) lobo y sus (niños) corderos.

Durante su estancia en la cárcel, el reverendo Harry Powell (Robert Mitchum) conoce a Ben Harper (Peter Graves), condenado a muerte por haber participado en el robo de una cuantiosa cantidad de dinero. Antes de ser detenido, entrega el dinero a sus hijos (John -Billy Chapin- y Pearl -Sally Jane Bruce-). Conocedor de esta situación y ya en la cárcel, Harry intima con Ben, siendo su único objetivo descubrir el paradero del botín. Una vez puesto en libertad, el reverendo hará lo necesario para ganarse la confianza de la viuda de Ben (Shelley Winters).

Sin duda, el reverendo Harry Powell es uno de los personajes más asombrosos y aterradores que nos ha regalado el séptimo arte, un villano memorable, un terrible monstruo, un flautista de Hamelín al revés (que convence a adultos y es rechazado por los niños), un lobo feroz con aspecto de falso reverendo: “Os oigo susurrar, niños, sé que estáis ahí abajo. Puedo sentir cómo me enfado terriblemente. Se me acabó la paciencia, niños. Voy a por vosotros ahora…. “. Los corderos de esta historia no son sólo las mujeres (por la misoginia del reverendo), sino especialmente los niños. Charles Laughton consigue que el espectador se identifique enseguida con los niños y mire la historia a través de sus ojos, con lo que la percepción del miedo se hace todavía más potente, y este miedo se multiplica gracias a la confección de unos planos aterradores, en donde la utilización de las sombras añade un componente sobrenatural. Un actor con nula experiencia como director, creo varios de los planos que han pasado a la historia del cine con letras mayúsculas: como la imagen escenificando una lucha entre las dos manos del reverendo, tatuadas cada una de ellas con las palabras LOVE y HATE (y representando un enfrentamiento entre el bien y el mal), la imagen del cadáver de la madre en el fondo del río con los cabellos flotando entre las algas o la imagen de los niños huyendo y el perfil de la niña y su muñeca colgada del brazo.

Laughton demostró gran habilidad en la dirección de actores, pero se dice que, debido a la poca simpatía que sentía hacia los niños, tuvo que ser Mitchum quien les dirigiera en la mayor parte de los planos en que intervenían. Es curiosa la situación, ya que según Hitchcock, que dirigió hasta en dos ocasiones al orondo actor británico (La posada de Jamaica, 1939 y El proceso Paradine, 1948), en cine había una regla de oro que consistía en evitar hacer películas con niños, animales y Charles Laughton; y éste, en su debut cinematográfico, solo cumplió la tercera parte de la misma.

La noche del cazador se convierte en una película inclasificable, mezcla de géneros: cine de terror, cine negro, western, drama, thriller, película infantil,... Es un tratado sobre el miedo manejado con bellas imágenes. Aunque se habló de un rodaje complicado, todo funciona de maravilla y Robert Mitchum declararía más tarde que ésta era su película favorita. Lo cierto es que es un relato inolvidable (que deja huella en el corazón) esta historia realista y sórdida narrada con un lenguaje fantástico, propio de los sueños o de los cuentos de hadas, con todos los arquetipos comunes a este tipo de historias: la maldad, los niños, el tesoro, el viaje iniciático y el hada buena, todo ello contado desde el punto de vista de los niños y dirigido a la mentalidad del adulto. Se interpreta como una pesadilla infantil: "Sueña, mi pequeño, sueña. Aunque el cazador de la noche llene tu corazón infantil de miedo, no temas, es sólo un sueño...". Un sueño en el que todo el universo está constituido sobre la figura del doble (dos hijos, niño y niña; dos figuras paternas, una real y otra diabólica; dos figuras maternas, una real y otra angelical), dobles figuras que se entrecruzan como la manos del predicador en cuyas falanges lleva escritas las palabras love y hate, amor y odio.

Biblioteca de la OMS de evidencias en nutrición (eLENA)

La OMS ha abierto el portal eLENA, acrónimo de "e-Library of Evidence for Nutrition Actions".

Las acciones basadas en pruebas sobre nutrición abarcan un amplio abanico de temas, muchos de ellos de interés pediátrico: lactancia materna, alimentación complementaria, suplementación con micronutrientes o tratamiento de la desnutrición aguda severa.

El contenido del portal tiene el respaldo de la Colaboración Cochrane, cuyas revisiones sistemáticas son en gran medida la base de las recomendaciones que se ofrecen. El "material y métodos" del contenido de eLENA se ofrece descrito detalladamente en una sección específica para tal fin. Y aquí encontrareis aún más información sobre eLENA.

¿Y donde está la información que a los clínicos nos interesa? En un menú "de la A a la Z". Veamos algunos ejemplos prácticos:

• Alimentación complementaria
• Inicio precoz de la lactancia materna
• Suplementación con Vitamina A en lactantes de 1 a 5 meses de edad
• Suplementación intermitente con hierro para niños en edad escolar y pre-escolar

Aún hay pocos temas pero es cuestión de tiempo (no demasiado) que este recurso disponga de una gran cantidad de contenidos que lo conviertan en una web de referencia para quien busque información de primera calidad y basada en las mejores pruebas sobre nutrición.