Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
sábado, 31 de diciembre de 2011
Cine y Pediatría (103). Los Inklings y la Tierra Media
viernes, 30 de diciembre de 2011
“¿Por qué se aprueban medicamentos y a continuación se me dice que no los prescriba?”
Venga, que levante la mano quien no se haya hecho esta pregunta. Yo estoy cansado de hacérmela. Desde que era un simple residente de pediatría allá en Zaragoza hasta la actualidad que ejerzo de pediatra de atención primaria en Girona.
En los casi 25 años que han transcurrido entre ambas situaciones laborales, nada ha cambiado: las administraciones sanitarias aprueban, una y otra vez, "novedades terapéuticas" (que implican muy escasa o nula mejora de las enfermedades o condiciones para las que están aprobadas) y, después, penalizan a los médicos si las prescriben.
De todo esto y mucho más trata el "Butlletí Groc", de la Fundació Institut Català de Farmacologia, de los meses de abril-junio de este año que termina.
Y es que vivimos tiempos de una profunda crisis económica (los expertos hablan ya de "recesión" para el próximo semestre). Las consecuencias de esta crisis las estamos sintiendo muy especialmente los profesionales sanitarios que trabajamos en Cataluña. En esta Comunidad Autónoma se ha optado por disminuir drásticamente el gasto de personal. Sin embargo, como podemos leer en el "Butlletí Groc", "En Cataluña se han propuesto algunas medidas para contener el gasto farmacéutico. La sustitución centralizada de los 10 primeros medicamentos de marca por la versión respectiva más barata hubiese podido ahorrar unos 90 M€ en 2010, y si se hubieran sustituido todos los fármacos por los de precio más barato, se habrían ahorrado 203 M€. Ninguna de estas medidas fue aplicada por el Departament de Salut". He optado por resaltar los millones de euros en negrita. Esta situación creo que es extrapolable a cualquier otra Comunidad Autónoma.
Más aún: "¿Más caro significa que es mejor?" Cualquier prescriptor de fármacos sabe que no es así. Y encontramos la confirmación de esta respuesta, de nuevo, en el "Butlletí Groc": "Hace siete años nos preguntábamos, ¿por qué la estatina, el antihipertensivo o el antipsicótico que generan más gasto no son “el mejor” de cada grupo? y constatábamos que el precio de los medicamentos no tiene relación con su valor terapéutico, porque en el mercado de los medicamentos los compradores y vendedores no tienen su papel clásico: cuanto más caro es un medicamento más agresiva es su promoción y más beneficio económico genera, de manera que, paradójicamente, entre los fármacos de un mismo grupo, el más consumido no suele ser el de mejor relación beneficio/riesgo, sino el que genera más ganancias".
Los subrayados en negrita son nuevamente míos, para enfatizar la indignidad de la situación que todos padecemos (médicos y pacientes).
Esta situación de promoción desbocada de nuevos fármacos, algunos sólo ligeramente modificados de sus predecesores (más baratos y de la misma eficacia) ha dado lugar a un ranking de "fármacos de éxito" (para sus fabricantes, por supuesto). Podeis verlos en la tabla 1 del Butlletí y son:
- Atorvastatina
- Clopidogrel
- Esomeprazol
- Salmeterol+fluticasona por vía inhalatoria
- Rosuvastatina
Recordando los malos tiempos que vivimos... no está mal recordar a nuestras autoridades sanitarias que el consumo de medicamentos en nuestra sociedad está disparatadamente elevado. Y que por este lado es posible (obligado, diría yo) "recortar", por ejemplo, no financiando aquellos nuevos fármacos de nula mejora terapéutica. Como se acercan los Reyes, voy a hacer mi particular Carta basada en las conclusiones del Butlletí:
- Sería neceario y conveniente prohibir la actividad comercial en todos los cntros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
- La formación continuada de los profesionales sanitarios jamás debería recaer en manos de la industria farmacéutica. Es responsabilidad de las instituciones sanitarias para las que los médicos trabajamos.
- Insisto: aprobar el uso de un fármaco no implica financiarlo. Así que pido a nuestros "aprobadores de fármacos" que aquéllos que sean tan nuevos como caros e inefectivos respecto a sus predecesores queden fuera de cualquier financiación pública.
jueves, 29 de diciembre de 2011
Nueva guía NICE sobre anafilaxia en niños, adolescentes y adultos
NICE tiene novedades que contarnos. Además del rediseño de su web, que ya de por sí merecería una entrada, se ha publicado una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico. Trata sobre anafilaxia y su nombre y referencia completos son:
Anaphylaxis: assessment to confirm an anaphylactic episode and the decision to refer after emergency treatment for a suspected anaphylactic episode. Clinical guidelines, CG134 - Issued: December 2011.
Como siempre, podemos consultarla en múltiples formatos:
- Guía completa en html
- Guía en formato pdf (reducida)
- Guía en formato pdf (completa)
- Versión para pacientes (pdf)
Otra nueva guía para nuesta particular colección pediátrica. Por cierto, recordaros que entre nuestros buscadores personalizados disponemos del buscador "BuscaGuías". Probadlo y nos contais vuestra experiencia.
miércoles, 28 de diciembre de 2011
PROPOSITUS 27: Tratamiento con psicofármacos durante el embarazo
(Foto: Maria Theresianstrasse. Insbruck. Austria)
lunes, 26 de diciembre de 2011
Un premio para Mª Luisa Martínez-Frías, un premio de muchos
domingo, 25 de diciembre de 2011
sábado, 24 de diciembre de 2011
Cine y Pediatría (102). Los Inklings y la Tierra de Narnia
viernes, 23 de diciembre de 2011
"Las cinco cosas de las que nos arrepentimos antes de morir"
No parece una el título de entrada muy alegre para estas fechas navideñas, pero merece la pena hacerse eco de esta noticia que ha saltado a la prensa generalista a partir de un post en el blog "Inspiration and Chai", de Bronnie Ware. Esta persona ha trabajado en unidades de cuidados paliativos, así que algo sabe del tema. Y destaca los cinco motivos más comunes de arrepentimiento de aquellas personas que están a punto de fallecer. Son los siguientes (traducidos y extraídos del blog de Javier Malonda y de la edición on line de "ABC").
- "Desearía haber tenido el coraje de vivir una vida fiel a mí mismo, no la vida que otros esperaban de mí": Se trata del lamento más habitual de todos, ya que al hacer balance de su vida muchas personas descubren que no han llegado a cumplir una mínima parte de sus sueños. En muchas ocasiones, esto se debe a que optaron por hacer lo que creían que debían hacer, en lugar de lo que realmente querían.
- "Desearía no haber trabajado tan duro": Es el lamento más frecuente entre los pacientes de sexo masculino, que desearían haber pasado más tiempo junto a su familia viendo crecer a sus hijos, en lugar de en su puesto de trabajo.
- "Desearía haber tenido el coraje para expresar mis sentimientos": Aquellos que reprimieron sus sentimientos para no enfrentarse a quienes los rodeaban se lamentan de haberse conformado con vivir una existencia mediocre y amargada, en la que no eran ellos mismos.
- "Desearía haberme mantenido en contacto con mis amigos": Al igual que muchas personas se arrepienten de haber descuidado a sus familias, es muy frecuente lamentar no haber cuidado lo suficiente de aquellas amistades verdaderamente importantes. Lamentablemente, cuando se está muy cerca de la muerte es imposible recuperar el tiempo perdido.
- "Desearía haberme permitido ser más feliz": Se trata de un reproche sorprendentemente común que se hacen aquellas personas que prefirieron engañarse a sí mismos y continuar con unas existencias en las que ya no eran felices, en lugar de enfrentarse a su miedo a cambiar de vida.
jueves, 22 de diciembre de 2011
Guías de Práctica Clínica en elaboración del Programa de GPC en el SNS
Todos conocemos (o debiéramos conocer...) las Guías de Práctica Clínica (GPC) del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Hay ahí muchas GPC de indudable interés pediátrico y cuyas recomendaciones deberían ser objeto de implementación mediante sus indicadores, convenientemente integrados en los programas de historia clínica electrónica.
Os dejo el enlace para que las visitéis si es que aún no las conocíais (en este blog hemos hablado mucho de ellas).
Pero, además de las GPC ya terminadas, existen numerosas guías en proceso de elaboración, muchas de ellas de temática pediátrica. Podéis, desde este enlace, leer sus títulos. Aquí os dejamos una selección pediátrica de los mismos:
Desde este blog sólo podemos desear que, en los duros tiempos de ajuste económico que afectan muy especialmente a la Sanidad, este Programa de GPC en el SNS siga dotado del presupuesto económico que merece para seguir produciendo GPC de calidad. Los médicos "de trinchera", los que cada día pasamos consulta, lo agradeceremos.
miércoles, 21 de diciembre de 2011
Neo-Dividencias. ¿Cuál es el mejor lugar para nacer?
Estos artículos fueron motivo de polémica en el propio blog, y nuestra conclusión fue doble: 1) En el fondo de la polémica no había interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido. 2) En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco era un estilo que creíamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EvP.
La reciente publicación en BMJ del estudio de cohortes prospectivo nacional del grupo Birthplace in England Collaborative Group hace que podamos retomar este tema con rigor. Este estudio profundiza en la ausencia de estudios de buena calidad científica que comparen el riesgo de eventos perinatales graves según el lugar de nacimiento (hospital, domicilio o en unidades con matrona -midwifery units-).
Características del estudio:
-Población: 64.538 embarazos a términos únicos con buen control y evolución entre abril 2008 y abril 2010. Excluídos los partos con cesárea electiva o programada, prematuros, partos múltiples y embarazos no controlados.
-Intervención: lugar de parto, bien servicio hospitalario de obstetricia (n=19.706) o no no obstétrico: domicilio (n= 16.840), unidad de tocología atendida principalmente por matronas (n= 11.282) o unidad de tocología atendida por matronas adscrita a un centro hospitalario (n= 16.710).
-Variable resultado principal: variable compuesta por mortalidad perinatal y morbilidad peri-neonatal (encefalopatía, síndrome de aspiración meconial, traumatismo obstétrico). Variables secundarias: morbilidad materna y neonatal, intervenciones maternas y tipo de nacimiento.
-Principales resultados: globalmente, no había ninguna diferencia significativas en la odds ratio (OR) ajustada para ninguna de las variables principales, pero la mayoría de las intervenciones en el parto (instrumentación, cesárea, anestesia epidural o general, episiotomía) fueron estadísticamente inferiores en las unidades no obstétricas. Según la paridad, si hubo diferencias significativas en la variables principal en mujeres nulíparas (OR= 1,75, IC95% 1,07 a 2,86) y no en las multíparas.
-Fortalezas del estudio: gran tamaño muestral y alta participación de unidades, minimización del sesgo de selección (aplicación de Propensity score).
-Debilidades del estudio: uso de una variable principal compuesta (debido a la baja frecuencia de presentación de cada uno de las variables individuales), problemas de generalización (a otros sistemas sanitarios diferentes del inglés, con un desarrollo diferente de unidades no obstétricas).
-Conclusiones y aplicación en la práctica clínica: 1) En mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo la incidencia de resultados perinatales adversos es baja en cualquier lugar de nacimiento; 2) En mujeres sanas multíparas con embarazos de bajo riesgo, no hay diferencias en la variable resultado principal según el lugar de nacimiento sea una unidad obstétrica o no obstétrica; 2) En mujeres sanas nulíparas con embarazos de bajo riesgo, el riesgo de eventos adversos perineonatales es mayor en los partos en domicilio.
Según estos resultados, las conclusiones de la editorial comentada de EvP sobre el parto domiciliario, en nuestro entorno, no se desdice:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo; partos únicos, con adecuado control y buena evolución del embarazo.
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo, primero, y un parto en domicilio o en hospital, después. La diferencia entre nulíparas y multíparas obtenido de este estudio es relevante.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..), además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados (matrona y/o ginecólogo) apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.
Libertad de elección con conocimiento de causa y preservando la seguridad del recién nacido, primero, y también el bienestar de los padres. Pero es preciso reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan. Conseguir mayor seguridad en el parto domiciliario y mayor humanización en el parto hospitalario (con menor número de intervenciones) serán actitudes que contribuirán a diluir la polémica de cuál es el mejor lugar para nacer.
martes, 20 de diciembre de 2011
¿Información para pacientes en revistas biomédicas?
Pues sí, es posible y ya hace tiempo que existen este tipo de secciones en algunas publicaciones.
Algunas del nivel de JAMA. Aprovechando las ventajas que para ello ofrece la presencia en Internet de cualquier revista (en su formato en papel esto no sería posible), JAMA dispone de una completa sección informativa para lectores no sanitarios. En inglés y en español.
La sección está estructurada según una distribución de la A a la Z. Y hay muchos temas pediátricos de interés, aunque no existe una sección pediátrica como tal: los temas en cuestión hay que ir a buscarlos por toda la sección.
Las hojas informativas son breves, concisas y redactadas en lenguaje accesible. Os dejamos la dedicada a la "Bebés prematuros".
lunes, 19 de diciembre de 2011
¿Necesitan los probióticos y prebióticos una sociedad científica?
domingo, 18 de diciembre de 2011
NO A LAS DIETAS MILAGRO, COME MENOS Y MUÉVETE
Entre la gran cantidad de insensateces que se oyen sobre la manera de perder peso, la avalancha de dietas “infalibles” a cuál más extraña, se agradece que una fuente tan fiable como la Escuela de Salud Pública de Harvard diga cosas tan lógicas como que “una caloría es una caloría, venga de donde venga” y que “la dieta ideal es aquella que vayas a seguir” y que “lo importante es proponerse objetivos realistas, no intentar por ejemplo meterse en el traje de la boda (si esta ha tenido lugar hace más de 15 años)”.
Todo esto y mucho más en el tema de la nutrición se encuentra en la web http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/
Puede que muchos de vosotros la conozcáis, pero para los que no, os la recomiendo encarecidamente por amena, rigurosa, documentada y de gran interés.
Habla por ejemplo de un registro llamado National Weight Control Registry, que es una especie de club selecto de personas que han perdido más de 30 libras (unos 15 kilogramos) y que mantienen la pérdida al cabo de un año. ¿En qué se diferencia este grupo de los que no mantienen la pérdida de peso?:
- Han incorporado el ejercicio físico a su vida diaria
- Ingieren menos calorías
- Ven menos televisión
- Toman menos comida rápida y dulces y más fruta y verdura
Las distintas dietas las dividen en tres grupos (bajas en carbohidratos y ricas en proteínas, bajas en grasas, y dieta mediterránea) a igualdad de ingesta calórica consiguen igual pérdida de peso. Las dietas hiperprotéicas funcionan porque enlentecen el vaciamiento gástrico y los movimientos intestinales dando lugar al fin a una menor ingesta total de alimentos debido a la saciedad que ocasionan. O sea, al final, comen menos.
Cinco apuntes rápidos para conseguir un peso sano:
1- No a las dietas extrañas
2- Mantente más activo
3- Apaga la televisión
4- Evita las bebidas dulces
5- - Piensa antes de picotear: ¿de verdad tienes hambre? ¿hay una alternativa más sana?
Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (12 a 18 de diciembre de 2011)
Esta semana que se cierra ha sido la del lanzamiento de dos nuevas iniciativas colaborativas colaborativas. De la Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP) ya hablamos hace unos días en este mismo blog. Es una iniciativa que cada día de la semana ha ido añadiendo nuevo e imprescindible contenido si tu, estimado lector o lectora de este blog, eres un prefesional prescriptor de fármacos. Así que aquí va el índice de las actualizaciones de esta semana del blog de IPP:
- La inaplazable necesidad de una prescripción cauta. ¿Más necesaria para el SNS o para sus usuarios?
- 1º principio: busca en primera instancia alternativas no farmacológicas
- 2º principio: considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos
- 3º principio: busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada
- 4º principio: siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
- 5º principio: maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien
- 6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia
- 7º principio: sé escéptico con el tratamiento individualizado
- 7º principio (bis): sé escéptico con el tratamiento individualizado
- 8º principio: siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco
Santiago García Tornel ("Reflexiones de un Pediatra Curtido") ha adoptado la buena costumbre de mostrar en su blog videis diversos sobre enfermedades o signos y síntomas pediátricos. No os perdais la entrada dedicada, por ejemplo, a la laringomalacia. Aunque hay más videos. Muy interesante.
En relación con la prescripción prudente de la que hemos hablado al principio de esta entrada, Jesús Martínez ("El Médico de mi Hij@")nos habla de la prescripción prudente en pediatría.
Un poco de historia de la pediatría. Acaba de fallecer Mary Avery. ¿Y quién fue? Lo sabréis con todo lujo de detalles en la entrada que le dedican en "Mi Reino por un Caballo": "la historia de Avery no es el tratado, sino que es la historia de la Neonatología como subespecialidad y la culpable de la supervivencia de miles y miles de niños en los últimos 40 años. Por si no lo sabíais, fue la pediatra que identificó que el síndrome de dificultad respiratoria neonatal se debía a un déficit de surfactante". Historia viviente de la neonatología.
Amalia Arce ("Diario de una Mamá Pediatra") ha dedicado una de sus entradas de esta semana a las UCIs pediátricas. Y también nos relata un poco del desarrollo e historia de estos servicios imprescindibles: "Las unidades de cuidados intensivos nacieron como ampliación de las salas de reanimación postoperatoria. Las primeras UCIs pediátricas se abrieron en Suecia a mediados de los años 50. En el Hospital Vall d'Hebron se abrió en el año 1968. Entonces, probablemente pocos niños sobrevivían a pasar por allí. Hoy todo ha cambiado en los intensivos pediátricos, aunque muchos pacientes andan en la cuerda floja, a veces durante muchos días, para sufrimiento de quién les quiere. Muchos, por suerte, acabarán contando su estancia en ese lugar hospitalario hostil como una anécdota más en sus vidas".
...Y en las UCIs (aunque no sólo en ellas)son relativamente frecuentes las infecciones por hongos. A ellas les dedican una entrada en el blog "Infectología Pediátrica". Y sobre otro tipo de micosis más leve, la tiña corporis, nos han hablado esta semana en "Maynet".
¿Los malos tratos pueden dejar una "huella genética" que se trabsmita de padres a hijos? Xavier Allué ("Pediatría Social") nos ha escrito de ello en su blog, en una entrada de título impactante: "Maltratar a un niño hasta volverlo loco: malos tratos y psicopatología".
Marco Pineda, en "Sin Estetoscopio", desde México, nos habla de muerte y trasplantes. Al parecer, la situación respecto a los mismos está mejorando en aquel país hermano... pero aún no es suficiente.
De errores estadísticos frecuentes en trabajos de investigación publicados nos hablan en el blog "Temas de Epidemiología Clínica" con una interesantísima presentación sobre el tema.
El número de marzo de "Evidencias en Pediatría" sigue construyéndose poco a poco. El pasado miércoles se publicaron dos traducciones autorizadas:
- Valor diagnóstico de la pruebas de laboratorio para la identificación de infecciones graves en niños febriles: revisión sistemática. Evid Pediatr.2012;8:23.
- Las intervenciones de intensidad moderada a elevada son útiles para el manejo de los problemas de sobrepeso u obesidad en niños y adolescentes. Evid Pediatr. 2012;8:22.
Fin del resumen. Los que andamos ya por los 50 años conocimos de sobra en su tiempo a "Police", grupo liderado por Sting. Os dejo la interpretación "a pelo" (voz y guitara) de "Message in a Bottle". Canción sobre la soledad y sobre la esperanza, que cobra una nueva dimensión con esta espartana y sincera interpretación. Canción que es ya intemporal. Feliz domingo.
sábado, 17 de diciembre de 2011
Cine y Pediatría (101). La osteogénesis imperfecta a través del cine
viernes, 16 de diciembre de 2011
¿Una web de información sobre fármacos de uso pediátrico para padres?
¿Una web de información sobre fármacos de uso pediátrico para padres? Pues sí, existe. Vía Twitter, mediante la cuenta de Carlos Fernández Oropesa @rincondesisifo (de seguimiento absolutamente imprescindible), nos enteramos de su existencia.
Se trata de una web británica cuyo nombre es "Medicines for Children". ¿Qué vamos a encontrar en ella? De todo: explicaciones detalladas sobre cada tipo de fármaco (incluyendo formas de presentación y vías de administración), videos sobre cómo administrar medicamentos según vía de administración y una completísima base de datos de hojas de información para pacientes y usuarios sobre cada fármaco (explicando absolutamente todos los aspectos de interés sobre los medicamentos más usados).
En la tendencia actual de implicar cada vez más a los pacientes (y en el caso de la pediatría a los padres) en el manejo y control de sus enfermedades, sitios web como este son imprescindibles: como "farmacología para padres" podríamos definir a esta web que ojalá tuviera un equivalente en castellano. A ver si alguien se anima a emprender una iniciativa similar...
Os dejamos un botón de muestra: el documento "Amoxicillin for bacterial infections". Y recorreros a fondo la web. No os arrepentireis.
jueves, 15 de diciembre de 2011
Folletos informativos para pacientes de la guía SIGN sobre asma
Ya hemos mencionado en diversas ocasiones la importancia que, en las guías de práctica clínica, tiene la información dirigida a padres y pacientes. Información redactada de forma clara, sencilla y concisa. Que sea perfectamente "entendible" por los usuarios. La comprensión de este tipo de información por su parte es uno de los factores que influye directamente sobre el éxito de la implementación de las recomendaciones de cualquier guía de práctica clínica.
Los anglosajones tienen dilatada experiencia en la elaboración de estos documentos informativos. Y os traemos aquí el ejemplo de SIGN, la agencia escocesa elaboradora de guías de práctica clínica. Acaba de publicar unos completísimos folletos de información para pacientes pertenecientes a su guía sobre asma, recientemente actualizada.
Son varios los documentos disponibles. Sobre asma infantil disponemos de tres:
Os dejamos como botón de muestra el documento "Managing asthma in children". Y tengamos presente siempre que, sin la colaboración activa del paciente, las recomendaciones de una guía difícilmente van a poder ser llevadas a término...
miércoles, 14 de diciembre de 2011
PROPOSITUS 26: ¿Qué medicamentos se puede utilizar durante el embarazo?
(Foto: Valle dei templi. Agrigento. Sicilia)
martes, 13 de diciembre de 2011
Iniciativa por una Prescripción Prudente
La vuelta del "megapuente" de la semana pasado ha resultado intenso e intererantísimo. Nuevas iniciativas colaborativas han nacido. Hablaremos hoy de la Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP).
La IPP estáformada por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.
Iniciativa que se antoja fundamental en una sociedad como la nuestra, parte de la cual hace un uso excesivo de los servicios de salud... con el riesgo que ello conlleva de sometimiento a pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales.
Es una iniciativa que se basa en unos principios aplicables a la prescripción de fármacos a cualquier edad. La IPP se basa en unos principios que podemos leer en el blog de la iniciativa pero que pasamos a copiaron también aquí (principios de prescripción conservadora):
- Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.
- Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).
- Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).
- Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos). En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.
- Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).
- Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).
En este blog nos adherimos a esta IPP al 100%. Los niños a menudo son sometidos a tratamientos innecesarios o de ineficacia probada para determinadas enfermedades. O que son incluso perjudiciales. De ello hemos hablado en este blog en diversas ocasiones y también son muchos los artículos que en "Evidencias en Pediatría" se han dedicado a tratar estos aspectos. Así que adelante con la IPP y os mantendremos informados de los próximos artículos de este proyecto.