El sistema que se utilice para la establecer la valoración de la evidencia y el grado de recomendación en una guía de práctica clínica o en recomendaciones para la prevención o para intervenciones del tipo que sean, no es caprichoso ni carente de importancia.
A los
que hemos participado en algún trabajo de este tipo es algo que nos trae de
cabeza. Y esto es así porque la manera en que se lee la, a veces muy abultada,
cantidad de artículos científicos, y las anotaciones, apuntes y tablas de
resultados que se deben ir elaborando, son diferentes según qué sistema
apliquemos.
Hay
muchos sistemas diseñados por distintas instituciones, que abordan esta cuestión,
pero parece que últimamente el sistema GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) está ganado adeptos continuamente,
hoy sin ir más lejos me he enterado de que el Institute for
Clinical System Improvement (ICSI) también se pasa al GRADE.
Entonces
¿por qué el US
Preventive Services Task Force (USPSTF)
no lo hace?
Esta
prestigiosa institución estadounidense modificó su sistema de valoración de la
evidencia y gradación de las recomendaciones en 2007, y ha publicado en su
página web una serie de artículos
muy interesantes en los que explican cuál es su posicionamiento y por qué
han hecho las últimas modificaciones.
USPSTF se dedica exclusivamente a publicar recomendaciones sobre actividades preventivas en atención
primaria. Las actividades preventivas, a diferencia de las intervenciones
farmacológicas o diagnósticas, con poca frecuencia están avaladas por ensayos
clínicos aleatorizados. En muchas ocasiones no sería ético realizarlos. Por
tanto si basaran la calidad de la evidencia exclusivamente en el diseño del
estudio, nunca habría alta calidad. Por esto en lugar de hablar de calidad de
la evidencia, el USPSTF habla de certeza
global sobre el beneficio neto (alta, moderada o baja). Definiendo certeza
como “probabilidad de que la valoración de la USPSTF del beneficio neto de
una actividad preventiva sea correcta”. Por otro lado cuantifican la magnitud del beneficio neto (sustancial,
moderada, pequeña, cero/negativa).
Del cruce de la certeza global sobre el beneficio
neto con la magnitud del mismo, se obtienen la letras que definen el grado
de recomendación (A, B, C y D) y la letra I, que no es una recomendación
sino una posición, posicionamiento o declaración (statement, tradúzcalo usted a su gusto) de necesidad de más
estudios para definir la recomendación a favor o en contra (D es una
recomendación en contra de la intervención preventiva).
El proceso GRADE es más complejo, porque aunque
tanto USPSTF como GRADE valoran la calidad de las pruebas sobre los beneficios
y los daños de una intervención y llegan a un juicio sobre la magnitud de
beneficios y daños, GRADE además tiene también en cuenta la importancia del
resultado, el coste económico y la estimación de los valores y preferencias de
la persona a la que se aplica la intervención.
USPSTF considera que la prevención se ofrece
a una persona asintomática a modo de “extra” en su salud, por lo que por
ejemplo, si hubiese un test diagnóstico o servicio preventivo, que no tuviera
evidencia de beneficio neto, la decisión de no ofrecerlo es perfectamente
aceptable, porque el paciente está sano y sin síntomas.
USPSTF considera que las exigencias de decidir sobre
recomendar tratamientos o test diagnósticos para una enfermedad, son mucho mayores
que las que se precisan en las decisiones en prevención, y mientras que GRADE es aplicable a decisiones de salud de cualquier tipo, el sistema de la USPSTF está pensado exclusivamente para las actividades preventivas en atención primaria.
Los argumentos razonados de la USPSTF son muy
interesantes, y… sigue el debate.
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