¿Sigue vigente hoy día la medicina basada en la evidencia?

Con este título tan provocador, mi buen amigo Eduardo Ortega, actual codirector de la revista Evidencias en Pediatría, nos regala este editorial en Revista de Pediatría de Atención Primaria. Un artículo que recomiendo su lectura completa en este enlace, pero del que quiero rescatar algunas perlas. 

La Medicina basada en la evidencia (MBE) no es una religión ni una secta, es una forma de trabajar que garantiza una revisión de la evidencia disponible e intenta resolver de la mejor manera posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Y de ello estamos seguros quienes llevamos ya un par de décadas en este camino... Y ya hace un quinquenio realizamos un análisis DAFO de la MBE, porque las luces provocan sombras, y no hay ventajas sin inconvenientes. 

1) Ventajas de la MBE: 

- Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la atención médica 

- Reducción de la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación 

- Superación de modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición 

- Estimulación de la evaluación crítica del conocimiento establecido 

 Estimulación para la práctica reflexiva 

- Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información 

- Promoción de la capacidad de discernir entre información científica y no científica 

- Promoción del establecimiento de un sistema propio de educación continuada 

- Promoción de la interconexión entre la atención médica, la educación y la investigación 

- Favorece la apreciación del valor de la verdad 

- Favorece la apreciación del valor de la mejor alternativa 

- liminación de las alternativas que no representan las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el avance científico y tecnológico 

2) Debilidades de la MBE: 

- Limitaciones de la evidencia científica: ausencia de evidencia en muchas áreas de la práctica, evidencias sesgadas, inconclusas, contradictorias, etc., que dificulta la aplicación del conocimiento científico a pacientes individuales 

- Ausencia de evidencia sobre la propia MBE: ausencia de ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la MBE para mejorar los resultados clínicos de los pacientes 

- Reduccionismo: limitación del conocimiento clínico a un aspecto parcial de este, el derivado de los ensayos clínicos, con menosprecio de otras formas de conocimiento y otros diseños de investigación 

- Limitaciones para la política y gestión sanitaria: conflictos entre la toma de decisiones a nivel individual y a nivel colectivo o poblacional; ambigüedad inferencial de la evidencia científica 

- Minusvalorar la experiencia, el instinto, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”, si bien el uso racional de la MBE solo pretende aportar un poco más de ciencia al arte de la Medicina 

- Creer que el uso de Internet, como herramienta de búsqueda de información clínica relevante, garantiza la aplicación de una MBE 

- Existe aún insuficiente información específicamente relacionada con los resultados clínicos o sanitarios finales de interés, sino solo con indicadores intermedios del proceso 

- La toma de decisiones en la práctica clínica es aún difícil, bien por falta de información, por exceso de información o por incorrecta información 

- Barreras al desarrollo de la MBE: problemas y limitaciones reales o percibidos por los clínicos para practicar la MBE. Las barreras clásicas serían la necesidad de desarrollar nuevas habilidades (búsqueda bibliográfica y lectura crítica, entre otras), y la escasez de tiempo y recursos para desarrollar esas habilidades 

- Falta de una clara definición de lo que significa efectividad y qué efectividad debe ser considerada 

Y especialmente destacable es el abuso de la marca "basado en la evidencia", con una mala interpretación y mal uso de sus principios y metodología. Y estas son algunas enfermedades que la acosan: 

- La marca de calidad “basada en la evidencia” ha sido mal utilizada y distorsionada por intereses creados, como la industria farmacéutica que, haciendo uso de la marca, han tenido la coartada para hacer que algunas situaciones fisiológicas pasen a ser enfermedades o financiando estudios con grandes tamaños muestrales, para asegurar así que las pequeñas diferencias sean significativas y publicar así solo los estudios que dan resultados positivos. Igualmente, los gestores y políticos han recurrido a la marca para realizar sus políticas restrictivas y de ahorro. Tratamiento: promover estudios por organismos independientes para asegurar que el conflicto de interés no estuviera presente; y formarse en lectura crítica y metodología MBE. 

- El volumen de evidencias, especialmente las guías clínicas, se ha vuelto inmanejable. Es cierto que existe una intoxicación por exceso de información, lo que se ha llamado con el término de “infoxicación”. Tratamiento: aplicar la metodología MBE para la una búsqueda selectiva y jerarquizada de la bibliografía en bases de datos. 

- Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica. Los ensayos clínicos cada vez obtienen menos beneficios, sobreestiman estos y subestiman los riesgos. Tratamiento: evaluar la importancia clínica de los resultados, sustituir la significación estadística por la importancia clínica, buscando o convirtiendo los resultados en medidas de impacto potencial. 

- Las reglas inflexibles y los avisos impulsados por la tecnología pueden generar una atención basada en la gestión en lugar de centrarse en el paciente. El seguimiento de reglas algorítmicas rígidas puede llevar a que nos centremos en la generalidad y nos olvidemos de las necesidades del paciente en particular. Tratamiento: asociar la MBE con la EBM (la evidencia basada en la medicina). 

- Las guías basadas en la evidencia a menudo se relacionan pobremente con la multimorbilidad compleja y esto no sería extrapolable a la realidad. Tratamiento: promover estudios con estos pacientes o intentar solucionarlo con la evidencia disponible, aceptando las limitaciones. 

- Se necesita ser un experto en metodología y estadística para practicar la MBE. Tratamiento: con unas normas sencillas y básicas se puede aprender a practicar la MBE, basta solo con querer. 

Y se concluye, con razón de que la solución no es denostar ni menospreciar ni sustituir la MBE, sino mejorarla. Quizás una solución sea la llamada “MBE real”, que considera la prioridad del paciente y necesidad de aplicar la evidencia disponible de forma individualizada, teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Y esto precisamente es lo que hace un tiempo definíamos como el valor de asociar la MBE con la Evidencia basada en la medicina (EBM), y proyectarse a eso que hemos venido en llamar como Medicina apropiada.