Neo-Dividencias. La "hora de oro" y la "hora sagrada" en Neonatología

 

En Neonatología, el término “hora de oro” (u "hora dorada") se refiere a los primeros 60 min de la vida de un recién nacido (RN), periodo de adaptación en el que ocurre una transición crítica de una vida intraútero a su vida extraútero, con la placenta como frontera. En particular para los RN de alto riesgo (y el paradigma es la prematuridad) son fundamentales la termorregulación óptima, el control glucémico, el apoyo cardiorrespiratorio y la alimentación, tiempo crucial para lograr resultados satisfactorios en el largo plazo. 

La "hora de oro" ofrece una oportunidad para llevar a cabo una estrategia estandarizada basada en evidencia con el fin de lograr estos objetivos. La evidencia muestra que la implementación de un protocolo para la "hora de oro" reduce la mortalidad y la frecuencia de hipotermia, enfermedad pulmonar crónica (DBP), hemorragia intraventricular (HIV) y retinopatía de la prematuridad (ROP), esa triada de siglas clave en el gran prematuro. 

Periodo clave para iniciar el tratamiento para estabilizar al RN, pues durante la primera hora de vida se produce la transición neonatal en todos los órganos y sistemas tras liberarse de la placenta. Una hora con elevada morbi-mortalidad y con gran impacto en el pronóstico a largo plazo. Adams Cowley desarrolló este concepto en la década de los 70 aplicado a medicina de adultos, basado más en la experiencia que en la evidencia. En Neonatología se trajo este concepto a las UCIN por el grupo de Reynolds en el año 2009, como aquellas intervenciones para disminuir la morbi-mortalidad del RN prematuro. 

Este ha sido uno de los temas revisados en el actual Encuentro Académico Virtual CONAPEME 2021, donde se enuncian los componentes esenciales de la "hora de oro" en el prematuro: 

- Asesoramiento y acuerdos con las familias y el equipo 

- Retraso en el pinzamiento del cordón umbilical: entre 30 segundos y 3 minutos, habitualmente 1 minuto 

- Manejo de la temperatura, evitando hipo e hipertermia, con adecuado manejo de la evaporación, conducción, radiación y convección. 

- Soporte sistema respiratorio 

- Soporte sistema cardiovascular 

- Nutrición enteral precoz 

- Prevención de la infección 

- Mínima manipulación 

- Monitorización de todo lo que está ocurriendo 

- Comunicación con la familia 

Y donde también se enumeran las pruebas científicas o "evidencias" conocidas en la primera hora de oro en el gran prematuro: 

- Mantener temperatura de admisión de 34,5 a 37,4ªC 

- Dar surfactante si es necesario en las primeras 2 hs de vida, pero no necesariamente en la sala de parto si no lo necesita 

- Disminuir el tiempo de administración de nutrición parenteral IV, preferentemente en la primera hora de vida 

- Disminuir el tiempo para la administración de antibióticos 

- Disminuir el tiempo de aplicación de catéteres umbilicales

- Disminuir el tiempo de llegada a la UCIN.

Algunos también se refieren a los primeros momentos de vida fuera del útero como "la hora sagrada"; aunque no son exactamente 60 minutos. En realidad con ese término hacen referencia a un tiempo ininterrumpido de contacto directo piel con piel entre el recién nacido desnudo y el pecho descubierto de la madre. Durante esa "hora" de contacto íntimo, según los expertos, se suceden de manera natural varios comportamientos observables que conducen al bebé hasta su primera toma de leche materna. Y después de esa "hora sagrada", el recién nacido suele quedarse dormido. 

Sin embargo la separación entre el recién nacido y la madre tras el nacimiento es común en las prácticas hospitalarias de occidente: a muchos bebés los envuelven en ropa antes de ponerlos en brazos de la madre o los ponen en cunas o calentadores. Idealmente el contacto directo piel con piel debería empezar inmediatamente después del nacimiento y continuar hasta la primera toma de leche materna. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo recomienda en su informe de 2012: "Los recién nacidos que no tienen complicaciones deberían estar en contacto piel con piel con sus madres durante la primera hora después del nacimiento para prevenir la hipotermia y para promover la lactancia materna". 

Cuando hay contacto piel con piel aproximadamente a los 35 minutos de nacer el bebé puede "gatear" por el pecho de la madre buscando la mama. Está científicamente probado que el contacto piel con piel durante la primera hora de vida aumenta las probabilidades de que se establezca la lactancia materna, tanto en los nacimientos vaginales como por cesárea. También contribuye a que la lactancia dure más y sea exclusiva. Además, también se reduce el estrés del bebé y la ansiedad de la madre y mejora el vínculo entre ambos; así como contribuye a la estabilidad fisiológica del recién nacido.

Nueve pasos se han descrito en esta "hora sagrada": 

1. Llanto de nacimiento: se produce cuando los pulmones del recién nacido se expanden por primera vez. 

2. Relajación: en cuanto deja de llorar. 

3. Despertar: normalmente a los 3 minutos de nacer. El bebé puede abrir los ojos y mover la boca. 

4. Actividad: normalmente empieza a los 8 minutos del nacimiento. Los recién nacidos pueden empezar a mover la cara hacia los lados contra el pecho de la madre, levantar el torso, sacar la lengua y mirar a la madre. Aproximadamente una hora después del nacimiento el recién nacido puede agarrar el pezón con la boca, acoplarse y mamar. 

5. Descanso: el bebé puede tener periodos intermitentes de descanso durante la primera hora de vida. 

6. Gateo: normalmente empieza a los 35 minutos tras el nacimiento. El bebé se mueve como gateando por el pecho de la madre buscando la mama. 

7. Familiarización: normalmente empieza a los 45 minutos tras el nacimiento y dura unos 20 minutos. Durante este tiempo el bebé puede sacar la lengua y lamer el pecho o el pezón de la madre y hacer sonidos. 

8. Lactancia: aproximadamente una hora después del nacimiento el recién nacido puede agarrar el pezón con la boca, acoplarse y mamar. 

9. Sueño: el bebé y a veces también la madre, pueden caer en un sueño de descanso aproximadamente a la hora y media o dos de nacer. 

Parece lo mismo, aunque no lo es. Pero sea la "hora de oro" o la "hora sagrada", está claro que en cualquier RN son 60 minutos clave. Y la evidencia y la experiencia así lo han demostrado.