Oxigenoterapia de alto flujo en bronquiolitis, ¿y si al final resulta que no?

Hablar bien de la revista Evidencias en Pediatría (EvP), producto estrella del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia (CPBE) y revista oficial de dos sociedades científicas (Asociación Española de Pediatría -AEP- y Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria -AEPap-), en mi caso tiene un gran conflicto de interés, pues fui codirector de la misma en los primeros 10 años desde su nacimiento y formo parte del CTPBE en las casi dos décadas de existencia. Pero este sentimiento es compartido por muchos pediatras, pues sus señas de identidad (rigor científico y ausencia de cualquier conflicto de interés en la valoración crítica de documentos) son las marcas de calidad, aunque sea una revista sin factor de impacto. 

Porque el impacto real de EvP es el análisis trimestral de artículos relevantes para nuestra práctica clínica, de forma que se sintetiza de forma estructurada en dos páginas y en español lo que son complejos artículos de las principales revistas biomédicas. Hoy quiero destacar el artículos valorado críticamente que lleva por título “¿Es la oxigenoterapia de alto flujo no inferior a la presión positiva continua de la vía área?” y que analiza el artículo original publicado en JAMA por los investigadores del FIRST-ABC Step-Up, un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad, controlado, abierto, pragmático y cuyo objetivo es evaluar la no inferioridad de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como soporte respiratorio no invasivo de primera línea respecto a la presión positiva continua de las vías respiratorias (continuous positive airway pressure: CPAP), en niños con enfermedad aguda.  

Recomendamos la lectura completa de este artículo valorado críticamente realizado por los Dres. Carlos Ochoa y Salomé Albi en el enlace previo, tanto su resumen estructurado como su comentario crítico (justificación, validez o rigor científico, importancia clínica y aplicabilidad en la práctica clínica). Destaco el apartado Aplicabilidad en la práctica clínica: “La OAF no parece inferior a la CPAP, considerando la duración del tiempo de soporte respiratorio y las estancias hospitalarias, aunque existen dudas sobre la influencia de los soportes respiratorios comparados, diferentes en complejidad e incomodidad, sobre la percepción de fallo de tratamiento y su efecto en la toma de decisiones. Antes de hacer recomendaciones sobre el uso de la OAF como terapia de inicio, debería valorarse su eficacia para prevenir la intubación y ventilación mecánica y su coste-efectividad”.

Y ante la duda que este nuevo estudio plantea, se solicitó el Comentario asociado oportuno a este artículo valorado críticamente, comentario realizado por expertos en el tema y generalmente ajenos al CPBE. Este Comentario asociado es solicitado por el equipo editorial de EvP cuando se supone que un tema puede plantear dilema científico. Y vale la pena leer con detenimiento este trabajo titulado “Oxígeno de alto flujo en bronquiolitis. ¿Y si al final resulta que no?”. Un título provocativo que no he podido usarlo para este post y donde quiero felicitar a sus autores, los Dres. A. Medina y V. Modesto, por el gran análisis efectuado y por las conclusiones que se derivan.  

Algunos apuntes a ese buen análisis y que vale la pena que no pase desapercibido y reflexionar sobre ello. 

- La bronquiolitis aguda (BA) es la principal causa de hospitalización por enfermedad respiratoria en niños menores de 1 año. Se trata de una enfermedad que tiene una baja mortalidad, pero genera una elevadísima carga de atención sanitaria. 

- Como ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz, actualmente el tratamiento médico se basa en los cuidados generales, la hidratación y el oxígeno. En el caso de que estas medidas no sean suficientes o el paciente experimente un empeoramiento clínico, puede ser necesario iniciar algún tipo de soporte respiratorio mecánico. Al tratarse de una enfermedad de distribución mundial y periodicidad anual, la generalización de tratamientos de eficacia no probada puede incrementar desmesuradamente los costes sanitarios, generando “bolsas de ineficiencia” en el sistema. 

- Desde hace aproximadamente 10 años, se ha introducido el uso de cánulas nasales para administración de OAF. Su posible utilidad se argumenta basándose en diferentes mecanismos terapéuticos (efecto CPAP, lavado del espacio muerto nasofaríngeo, aumento en la eliminación de dióxido de carbono, etc.), una mejor tolerancia y una menor carga asistencial que la CPAP. Hasta la fecha, tales mecanismos terapéuticos no han sido rigurosamente confirmados, pero su uso se ha extendido a nivel mundial en plantas de hospitalización, urgencias y UCIP. De hecho, esta generalización se produjo sin la existencia de ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) que demostrase su eficacia en comparación con el oxígeno convencional de bajo flujo (OBF) o la CPAP. 

- El primer ECA del mundo en el ámbito de la bronquiolitis se realizó en España en 2014. Desde entonces, se han publicado más de 31 ECA y al menos 9 metanálisis, comparando el OAF con OBF y/o CPAP en pacientes con bronquiolitis. Los autores hacen un profundo análisis en el texto y en la tabla 1 de estos estudios. 

- De su análisis, llegan a la conclusión lógica de que el uso de OAF como terapia de primera línea en BA no se asocia con una disminución de pacientes que requieran ingreso en la UCIP o VM invasiva y parece ser menos eficaz que la VNI como terapia de rescate cuando fracasa el OBF. Por tanto, la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha no justifica el uso indiscriminado de OAF en cualquier paciente diagnosticado de BA en las plantas de hospitalización pediátrica. 

- Y comentan que “Nuestra recomendación para la práctica clínica actual sería iniciar una terapia de OBF en pacientes ingresados con BA y utilizar directamente CPAP en UCIP o en salas de hospitalización en aquellos pacientes que tengan una mala evolución. Si queremos cuidar nuestro sistema sanitario, intentando hacerlo más sostenible, tal vez sea ya el momento de desincentivar y revertir el uso de OAF en BA. Las evaluaciones económicas realizadas sugieren que es más razonable invertir en sistemas de CPAP”. 

Me parece fantástico este análisis, por mucho que sea volver a la casilla de salida y volver a sufrir un pequeño traspiés (uno más) en la búsqueda de un tratamiento efectivo en la BA. Y si las “bolsas de ineficiencia” para el sistema sanitario en la BA puede derivar de algunos tratamientos, cuanto más hay que tenerlo en cuenta en las actividades preventivas, y máxime si estas se quieren realizar de forma universal (y recientemente hemos expuesto en este blog la sorpresa de que el anticuerpo monoclonal nirsevimab haya sido recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP como de aplicación universal).