Día Mundial sin Tabaco 2023: Cultivemos alimentos, no tabaco

 

Nos hacemos eco del mensaje de la OMS en este día 31 de mayo, DÍA MUNIDAL SIN TABACO: "Cultivemos alimentos, no tabaco". Y desde este blog, como hacemos todos los años, proclamamos este día para intentar que el tabaco se aleje cada día más de nuestras vidas. 

El cultivo de tabaco es perjudicial para nuestra salud, la de los agricultores y la del planeta. La industria tabacalera interfiere en los intentos de sustituir el cultivo de tabaco, con lo que contribuye a la crisis alimentaria mundial. Esta campaña pretende animar a los gobiernos a poner fin a las subvenciones al cultivo de tabaco y utilizar los recursos ahorrados para ayudar a los agricultores a cambiar a cultivos más sostenibles que mejoren la seguridad alimentaria y la nutrición. 

Objetivos de la campaña:  

- Movilizar a los gobiernos para que pongan fin a las subvenciones al cultivo de tabaco y destinen los recursos ahorrados a programas de sustitución de cultivos que ayuden a los agricultores a realizar la transición y mejoren la seguridad alimentaria y la nutrición

- Concienciar a las comunidades dedicadas al cultivo de tabaco sobre las ventajas de abandonar el tabaco y dedicarse a cultivos sostenibles

- Apoyar la lucha contra la desertificación y la degradación del medio ambiente mediante la reducción del cultivo de tabaco

- Denunciar las maniobras de la industria para obstaculizar el trabajo orientado a unos medios de vida sostenibles. 

La variable clave para medir el éxito de la campaña sería el número de gobiernos que se comprometieran a poner fin a las subvenciones al cultivo de tabaco. 

Y la OMS nos envía cuatros mensajes clave: 

1) El tabaco se cultiva en más de 124 países, ocupando tierras que podrían dedicarse a cultivos para alimentar a millones de personas, lo que reduciría la inseguridad alimentaria. 

2) El tabaco no es un cultivo muy rentable para los agricultores ni para los gobiernos, a pesar de que la industria tabacalera exagera su importancia económica. 

3) La sustitución del tabaco por el cultivo de alimentos nutritivos tiene el potencial de alimentar a millones de familias y mejorar los medios de subsistencia de las comunidades agrícolas de todo el mundo. 

4) Los gobiernos deberían apoyar a los cultivadores de tabaco para que cambien a cultivos alternativos poniendo fin a las subvenciones al cultivo de tabaco y reasignando recursos para apoyar alternativas al cultivo de tabaco. 

Y con este día recordamos que en nuestro Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicate celebramos en el año 20717 el I Curso Nacional de Tabaquismo en Pediatría y en el año 2019 el II Curso Nacional de Tabaquismo en Pediatría, cuyos enlaces os dejamos para revisar su contenido.

Día Mundial de la Nutrición

Ayer, 28 de mayo, hemos celebrado el DÍA MUNDIAL DE LA NUTRICIÓN, que este año 2023 tiene como lema «Cultivar, nutrir, preservar. Juntos». 

Un buen momento para anotar las 10 claves que la OMS nos recuerda sobre la nutrición: 

1. La malnutrición es uno de los factores que más contribuyen a la carga mundial de morbilidad. Más de una tercera parte de las defunciones infantiles en todo el mundo se atribuye a la desnutrición. La pobreza es una de sus causas principales. 

2. Un indicador clave de la malnutrición crónica es el retraso del crecimiento, es decir, cuando los niños son demasiado bajos para su grupo de edad en comparación con los patrones de crecimiento infantil de la OMS. En todo el mundo hay unos 165 millones de niños con retraso del crecimiento a causa de la escasez de alimentos, de una dieta pobre de vitamina A y minerales y de la enfermedad. 

3. La emaciación y el edema bilateral son formas graves de malnutrición causadas por una carencia aguda de alimentos y agravadas por la enfermedad. Alrededor de 1,5 millones de niños fallecen cada año de emaciación. 

4. El «hambre oculta» es la carencia de vitaminas y minerales esenciales en la dieta, componentes que son esenciales para potenciar la inmunidad y un desarrollo saludable. Las carencias de vitamina A, zinc, hierro y yodo son motivos de gran preocupación para la salud pública. 

5. El aumento del sobrepeso y la obesidad en todo el mundo es uno de los principales desafíos para la salud pública. Es el gran problema nutricional en los países desarrollados. 

6. Una buena nutrición durante el embarazo es una garantía de un bebé más sano. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses y, a continuación, la introducción de alimentos complementarios adecuados a la edad e inocuos sin abandonar la lactancia natural hasta los dos años o más. 

7. En los adolescentes los problemas nutricionales comienzan durante la niñez y continúan durante la vida adulta. 

8. Una existencia de comidas poco saludables e inactividad aumenta con el tiempo los riesgos para la salud y contribuye a que surjan enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y otros problemas. 

9. La información nutricional es necesaria para determinar las zonas en las que la asistencia nutricional resulta más necesaria. La OMS ha publicado patrones internacionales de crecimiento infantil que sirven de puntos de referencia para comparar el estado nutricional de los niños a escala nacional y regional, así como entre distintos países y regiones. 

10. La ciencia ha avanzado y existen medidas basadas en datos científicos que contribuirán a mejorar la salud nutricional, especialmente entre las personas más vulnerables.

El Día Mundial de la Nutrición nos recuerda la importancia de alimentarse correctamente. Y fomentar hábitos alimenticios adecuados desde la infancia es fundamental para el bienestar físico y mental de toda la vida.

Cine y Pediatría (699): “El hijo”, fragmentos de una depresión adolescente

 

Es Florian Zeller un dramaturgo parisino prestigioso y entre sus obras cabe destacar una trilogía sobre la familia con diferentes enfoques y con la salud mental como elemento clave visto desde distintas aristas: "La Mère" (2010), "Le Père" (2012) y "Le fils" (2018). Dio el salto del teatro al cine, atreviéndose a dirigir dos de estas obras. En 2020 estrenó El padre, considerada una de las mejores películas de ese año, con éxito de crítica y público, y numerosos premios para esta historia entre un anciano padre (Anthony Hopkins) y su hija (Olivia Coldman), con el Azheimer como invitado. Y en 2022 se estrenó El hijo, algo inferior que su predecesora, pero no menos importante por el tema tan relevante que aborda, donde se nos narra la peculiar relación entre un adolescente y su padre, al que no perdona que se haya ido a vivir con una mujer más joven tras dejar a su madre. Una historia que hoy viene a Cine y Pediatría por el tema que aborda y que lo hace visible: la depresión y suicido en la adolescencia. En ambas películas busca Zeller la compañía en el guion del veterano y multipremiado Christopher Hampton; y también se acompaña de prestigiosos directores musicales: Luvovico Einaudi para El padre y Hans Zimmer para El hijo. Veremos si con el tiempo se atreve con La madre… 

Pete (Hugh Jackman) es un hombre de negocio que acaba de tener un hijo con su nueva pareja, Emma (Vanessa Kirby, a quien recordamos como protagonista total de la maravillosa película canadiense Fragmentos de una mujer). Los problemas comienzan cuando su ex esposa, Kate (Laura Dern), le cuenta que el hijo adolescente de ambos, Nicholas (Zen McGrath), lleva meses sin acudir a la escuela y no quiere vivir con ella. El chico decide vivir ahora con su padre y su nueva pareja, y aunque parece que los padres creen que las cosas van mejor, en realidad no es así por el estado depresivo preocupante que le acompaña: “La vida me pesa, algo tiene que cambiar, pero no sé qué… a veces siento que me estoy volviendo loco”. Anthony Hopkins, protagonista de El padre, aparece aquí en unos escasos diez minutos interpretando al padre de Peter, en un papel de persona distante y despiadado que marcó la infancia de su hijo y que ahora le dice a Pete: “Hola hijo, ¿viniste a decirme qué tan buen padre eres? ¿Qué quieres?, ¿un aplauso?”. Y ahora Pete no quiere repetir los errores con Nicholas.  

A diferencia de El padre, que al utilizar como punto de vista al personaje de Hopkins transmitía muy bien el desasosiego y la impotencia ante el avance de la enfermedad de Alzheimer, en El hijo no llega a conseguir esa misma distancia emotiva, al estar contada desde los ojos del padre, quien finalmente nos dice: “Es mi pequeño. No puedo dejar de luchar por él”. Porque todos recuerdan haber sido una familia feliz con una infancia dichosa de Nicholas, algo muy diferente a lo que se enfrentan ahora en esta historia. Y que ni el apoyo psicológico y psiquiátrico al que piden ayuda logra revertir. Y que finaliza con una dedicatoria: “Para Gabriel”. 

Porque los trastornos depresivos que aparecen en la infancia y la adolescencia suponen un importante problema de salud pública por su alta prevalencia y por el incremento en la morbilidad y mortalidad psicosocial. Trastornos que siempre han estado ahí, pero que tras la pandemia por COVID se ha incrementado su presencia y se ha hecho algo más visible en la sociedad. Las manifestaciones clínicas de la depresión en niños y adolescente se pueden englobar en tres tipos de síntomas: afectivos (humor triste o irritable, apatía y anhedonia, con frecuente aislamiento social y síntomas de angustia y ansiedad), físicos (inquietud psicomotriz o inhibición. astenia, alteración del apetito y del sueño con molestias físicas inespecíficas) y cognitivos (disminución de la capacidad de atención y concentración, fallos de memoria, distorsiones cognitivas negativas, baja autoestima e ideas de muerte o suicidio). Y cabe subrayar que el trastorno depresivo se asocia con el suicidio, siendo éste una de las primeras causas de muerte en adolescentes con una tendencia creciente. La conducta suicida incluye las tentativas de suicidio, la ideación suicida y la conducta autolesiva. Y no hay duda de que la detección, diagnóstico e intervención precoces son esenciales en esta enfermedad, así como el desarrollo de programas y estrategias de prevención. 

La depresión y el suicido en el infancia y adolescencia es un problema de tal magnitud que debe conocerse y reconocerse. Donde es importante enfatizar la necesidad de no confundir con simple tristeza, porque la depresión es enfermedad psiquiátrica que requiere atención especial. Y cuando Nicholas, el protagonista de El hijo, dice a sus padres “No sé qué es lo que me sucede”, en realidad está lanzando un grito de auxilio que no debemos desatender ni minusvalorar. 

Estamos a punto de superar los 700 post de Cine y Pediatría y este tema alrededor de la depresión y suicidio en esta etapa de la vida ha sido un tema argumental en muy pocas películas, aunque ha estado presente en Las vírgenes suicidas (Sofia Coppola, 1999),  Inocencia interrumpida (James Mangold, 1999), Una historia casi divertida (Ryan Fleck y Anna Boden, 2010),   Princesa (Han Gong-Ju) (Lee Su-jin, 2013),   Jean François y el sentido de la vida (Sergi Portabella, 2018)  y Yo, adolescente (Lucas Santa Ana, 2019).  Pero es la película británica El hijo quien mira más de cara a cara a este grave problema.

 

El valor de la musicoterapia en la expresión de emociones en pacientes pediátricos con cáncer

 

Se reconocen cuatro terapias expresivas también conocidas como terapias creativas: Arteterapia, Musicoterapia, Dramaterapia y Danza Movimiento Terapia. En este blog hemos abordado las dos primeras en varias ocasiones. Especial relevancia hemos aplicado al valor de la música en el séptimo arte y su relación en la propia salud. Y ello lo publicamos en el artículo titulado “Lo sonoro en lo visual: la música como tercer personaje y leitmotiv en Cine y Pediatría”, en la ponencia del Curso de Verano de la Universidad de Alicante “Música y Salud. La musicoterapia en la Educación y en la Sanidad” o en la reciente conferencia de clausura en el 52 Congreso Nacional de Pediatría CONAPEME celebrada en Acapulco, "Música del séptimo arte como arteterapia en Sanidad".    

Pero especial relevancia tiene el proyecto de tesis que llevamos desarrollando en los últimos años en nuestro Servicio de Pediatría en relación con el valor de la musicoterapia en los pacientes pediátricos oncológicos, en sus familias y en los propios profesionales sanitarios que los atienden. Hace meses compartimos nuestro artículos “The relevance of music therapy in paediatric and adolescent cancer patients: a scoping review” publicado den Global Health Action  y hoy compartimos uno más, bajo el título de “The value of music therapy in the expression of emotions in children with cáncer” publicado en European Jounal of Cancer Care.  Un trabajo de Román Rodríguez, aclamado músico y compositor, con la dirección desde el Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante.

Os dejamos el artículo completo para su lectura, pero incluimos el resumen del mismo: 

Background. Children with cancer are subjected to aggressive tests and treatments that can affect their emotional states. Studies available in the academic literature analyse the effect of music therapy on the emotions of these patients are scarce. 

Objectives. The objective of this study was to explore and transform the emotional responses that may arise with the application of music therapy (MT) in children with oncological pathology. 

Methods. The methodology of this study was based on the participatory action research approach. Semistructured interviews were conducted with 27 children with cancer who participated in 65MT sessions. Interviews were also conducted with their families. 

Results. We conducted a thematic analysis using MAXQDA software. Three main categories emerged from this process as follows: (1) expression: children with cancer stated that MT made it easier for them to express their emotions, with indirect benefits to families; (2) participation: patients showed interest in the sessions; and (3) experiences: MT was valued and created a positive environment. The results of this research demonstrate the positive transformative power MT had on children with cancer in terms of their emotions. 

Conclusions. Positive results were achieved through MT that encouraged the expression of emotions by children with cancer and favoured and improved their moods. In addition, it also encouraged social interactions in the hospital and helped the children to better cope with their illness through self-awareness. Their families also benefited. Therefore, we encourage healthcare professionals to support the use of MT in paediatric oncology settings.

Pues como nos dejó dicho Ludwig van Beethoven: "La música es una revelación mayor que toda la sabiduría y filosofía". 

ChatGPT y los nuevos retos de la inteligencia artificial

Una de las con conferencias magistrales del pasado 54 Congreso Nacional de Pediatría CONAPEME 2023 fue impartida por Prof. Melchor Sánchez Mendiola, pediatra y profesor de la UNAM, con amplio reconocimiento en el liderazgo en la innovación y calidad de la educación en Medicina. Su título fue el mismo que acompaña este post y comparto las notas tomadas de su exposición, y ello por la novedad, actualidad y dilema del tema. 

Se describe la Inteligencia Artificial (IA) como la habilidad de un sistema para interpretar correctamente datos externos, aprender de dichos datos y usar este aprendizaje para lograr metas específicas y tareas a través de adaptación flexible. Y de la IA se avanza hacia el aprendizaje profundo (Deep Learning), pues cualquier técnica que permita a los ordenadores imitar el componente humano y ese aprendizaje de máquinas (automático) avance hacia un aprendizaje profundo (capaz de extraer patrones de datos mediante redes neuronales). 

Y con la IA se ha avanzado al ChatGPT, un prototipo de chatbot de inteligencia artificial lanzado a finales de 2022 por OpenAI que se especializa en el diálogo, lo que hace que el ordenador simule la conversación con una persona. Para ello el chatbot se fundamenta en gran modelo de lenguaje, ajustado con técnicas de aprendizaje tanto supervisadas como de refuerzo y que reúne tres características, de ahí GPT: Generador (predice la siguiente palabra con sus grandes modelos de lenguaje LLM, Large Languaje Models), Pre-entrenado (entrenado previamente con grandes volúmenes de datos) y Transformador (codificador-decodificador basado en redes neurales). 

Cabe decir que ChatGPT ha conseguido los 100 millones de usuarios en tan solo dos meses, un récord en este mundo interconectado, y que cabe comparar con los 8 meses que tardó TikTok en conseguirlo o más de un año y medio en el caso de Instagram, que serían los dos siguientes en usabilidad. ChatGPT, cuyas siglas proceden del inglés Generative Pre-trained Transformer, tiene una calidad de conversación fundamentada en ser gramaticalmente correcta, sobre el tópico, con estilo académico y que suena plausible. 

Pero ChatGPT tiene múltiples limitaciones aún, como por ejemplo: 1) No entiende: porque es un modelo estadístico y los resultados son predicciones de la siguiente palabra, no se basan en reglas de razonamiento; 2) A menudo sesgado, porque el texto en el que se basa está sesgado y refleja el contenido en internet (que como sabemos está sesgado hacia países desarrollados, en inglés, ricos, hombres y blancos y, aunque se intenta corregir esto, es difícil mitigarlo); 3) A veces inventa datos, citas, frases… y si le pides fuentes a veces se niega a darlas o las inventa y no comprueba lo que no es real (solo predice qué palabras podrían ir juntas). 

Por ello, este producto de la IA debe conocerse y conocer las advertencias al mismo. El empresario Elon Musk, que fue uno de los fundadores de OpenAI y más de mil científicos alertaron sobre un posible "riesgo para la sociedad y la humanidad" y pidieron detener su durante seis meses por considerar que puede ser aún más peligroso que una guerra nuclear. Y el propio Noam Chomsky ha llegado a afirmar en The New York Times: “Dada la amoralidad, falsa ciencia e incompetencia lingüística de estos sistemas solo podemos reír o llorar ante su popularidad” y de nuevo Elon Musk ha llegado a afirmar que “ChatGPT es aterradoramente bueno. No estamos lejos de la IA peligrosamente fuerte”. 

Y en lugar de IA se aboga por utilizar quizás como más apropiado el término Inteligencia Aumentada, lo que quizás refleje con mayor precisión el propósito de estos sistemas cuya intención es coexistir con la toma de decisiones humanas. Y para ello debe ser sometido a una valoración crítica para satisfacer los mismos criterios de evidencia científica que los que se esperan de otras intervenciones clínicas. Y para ello, ya la propia revista NEJM anuncia la pronta llegada de una nueva revista, NEJM-IA, y la propia Universidad de McMaster publicó en JAMA en el año 2019 el artículo “How to Read Articles That Use Machine Learning. User´s Guide to the Medical Literature”. Y así poder comprobar sus aplicaciones, que incluyen: 1) simplificar o reemplazar tareas que impliquen análisis, síntesis y generación de testo; 2) permitir nuevos flujos de trabajo y modelos de atención; 3) mover las fronteras entre la pericia humana y la IA. 

Ya hay trabajos que demuestran que, al comparar el ChatGPT con la inteligencia humana, aquella no solo puede mejorar la calidad de las respuestas, sino incluso la empatía con nuestro paciente (y eso no sé si tranquiliza o ya asusta). Porque esa intención de que las máquinas piensen de forma similar a la humana, con habilidad para realizar decisiones similares a nosotros, ya está aquí…. 

Y, además, plantea un dilema en el panorama docente. Porque la mayoría del texto generado no es copiado, ya que los generadores de texto hacen predicciones palabra por palabra de lo que debería seguir, basándose en análisis estadístico de gran cantidad de texto en internet, aunque ocasionalmente incluirán una frase u oraciones copiadas de la fuente. Por tanto, la mayoría de los productos de ChatGPT pasan los análisis tradicionales de plagio. Los generadores de texto pueden ser percibidos como herramientas legítimas más que hacer trampa, como usar una calculadora para operaciones matemáticas o un corrector de gramática para escribir. Por ello es importante hacer explícitas las políticas sobre IA en las universidades y sistemas de salud, y seguir de cerca la evolución y disponibilidad de las herramientas que están surgiendo para identificar texto generado por IA. Y es así como, en los últimos meses, educadores de todo el mundo han estado explorando el potencial de ChatGPT y proponen algunas opciones para enfrentar la posibilidad de que los estudiantes hagan trampa o lo usen sin notificar al docente: escribir en clase en forma presencial; asignar pasos del proceso como anotación colaborativa, borradores, revisión por pares; pedirles que graben notas en audio o video sobre su escrito. 

En fin, todo un reto…

Cine y Pediatría (697) “La Maternal”, drama adolescente que persiste en tiempos del Tik Tok

 

Hace dos años, conocimos y reconocimos a la directora zaragozana Pilar Palomero. Porque fue entonces cuando se encumbró en los Goya con el premio a mejor película y mejor dirección novel por Las niñas, una de las mejores películas del año 2020. Una película en clave femenina sobre unas adolescentes alumnas en un colegio de monjas en aquella Zaragoza del año 1992 y que hacen su particular viaje de la niñez a la vida de los adultos. Y este año 2022 acaba de estrenar otra película en clave femenina sobre unas adolescentes más conflictivas y entornos más desestructurados de nuestra época, bajo el título de La maternal. Y en una historia donde la realidad supera la ficción,… como casi siempre. Y Pilar Palomero vuelve a apostar por la adolescencia en esta película valiente y comprometida.  

Conocemos a Carla (magnífico debut de Carla Quilez), una desafiante y rebelde adolescente de 14 años, quien pasa las horas con su amigo Efraín en ese peculiar entorno que bien parecen Los Monegros. Bastan las escenas iniciales para conocer a nuestra protagonista y su entorno nada saludable para la juventud. Malhablada y pendenciera, nos desconcierta cómo es la relación con su madre soltera, Penélope (Ángela Cervantes), cuyo trato no es el propio de una relación materno-filial, sino más bien de colegas, donde faltarse el respeto es más la norma que la excepción. Ambas viven en un viejo restaurante de carretera en las afueras de un pueblo, en un paraje tan inhóspito como el de sus vidas. Carla ha dejado de ir al instituto porque está vomitando últimamente y es cuando la trabajadora social se da cuenta de que está embarazada de cinco meses. 

Es entonces cuando Carla ingresa en "La Maternal", un centro para madres menores de edad sito en Barcelona, donde compartirá su día a día con otras jóvenes como ella y varios tutores. Y aquí ocurre la escena más impactante, cuando los trabajadores sociales animan a que cada interna se presente a Carla. Y cada una de estas niñas-madre le cuenta la historia de su embarazo adolescente, todas vivencias duras, cuando no crueles, asociado a situaciones de maltrato por las parejas, trastornos de la conducta alimentaria, pederastia en el entorno familiar, drogadicción o intentos de suicidio. Y la idea del aborto flotando en cada una de ellas, si bien alguna tenía claro lo de seguir adelante: “Si tengo este niño va a ser la única persona que va a estar conmigo”. Y este puñado de jóvenes no profesionales nos deslumbra por la verdad que transmiten, gracias a la dirección de Pilar Palomero. 

Y en "La Maternal" conviven madres adolescentes, algunas embarazadas y otras ya con sus bebés, y los trabajadores sociales que intentan brindarles un camino para que puedan forjar en el futuro una vida mejor. Y en ese ambiente, la rebeldía de Clara se manifiesta frente a todos, contra tutores y compañeras, contra su madre y contra sí misma. Observamos que los patrones de vida se repiten, porque su madre también fue una madre adolescente, pero que no contó con el apoyo que Clara recibe ahora. Y la historia se conjuga con la mezcla de familias desestructuradas, sexualidad incipiente y crítica social, pero también con educación emocional y responsabilidad afectiva, 

Y en este centro las jóvenes comparten experiencias y viven nuevas situaciones a las que enfrentarse con su maternidad (el aborto, la pareja, la crianza,…), y ello con las canciones de Estopa o con la música street dance que le gusta bailar a nuestra protagonista. Pero con el nacimiento de Bruno aparece el instinto maternal de Clara: “Que soy primeriza, pero no tonta”, proclama cuando le intentan ayudar. Aunque la realidad es que, mientras pasea con su madre, alguien le dice aquello de “¿Estarás contenta con tu hermanito?”. Pero la crianza no resulta fácil al inicio y confiesa a su madre: “No me quiere. Le canto, le bailo, le doy de comer y sigue llorando. No sé qué hacer”. Aunque no le queda más remedido a Carla que transformar su rabia natural y transformarla en aprender a ser madre. También en estos tiempos de Tik Tok y redes sociales, allí donde tendrá que lidiar son ese tsunami de sensaciones y sentimientos de una adolescente que le tocaba quizás otra cosa, pero no ser madre. 

Y, en la parte final del film, Clara regresa con su madre a casa, cierran el restaurante, observa jugar al fútbol a sus colegas de antaño, vuelve a montar en bicicleta e intenta reproducir su vida previa, pero la realidad es que ya nada es igual y tendrá que aceptarlo mientras los créditos aparecen al ritmo de los Estopa. 

Y es así como explorar la realidad de Carla y otras madres adolescentes, la mayoría bajo una estructura familiar rota y una educación desordenada, abre la posibilidad a la reflexión y al debate. Porque la realidad siempre supera a la ficción. Y esta realidad es mundial, pero más marcada en algunos países. En el caso de España el número de nacimientos de madres adolescentes (menores de 20 años) crece entre 1996 (11.174) y 2008 (15.133), con un cambio de tendencia en los años siguientes, reduciéndose casi a la mitad en 2017 (7.839) y se mantiene en el 2020 y 2021 (7.228 y 7.202). Es así que la ratio sobre el total de estos tipos de nacimientos ocurridos en España, pasa de 3,08% a 1,99% entre 1996 y 2017, subiendo al 2,13% en  2021. Cifras que llevan detrás, en muchos casos, una historia como la de Clara y sus compañeras narradas en la película La maternal.

 

Literatura y Cine, una historia de amor inacabada

 

Dentro del 54 Congreso Nacional de Pediatría de México CONAPEME 2023 se ha desarrollado durante dos días el Módulo de Lectura “Dr. Doctor”, cuyo objetivo es acercar la lectura a las consultas de Pediatría, y por tanto a la infancia, adolescencia y sus familias. Y que sean los propios pediatras los que incorporen libros y cuentos a sus salas de espera y en la interacción con sus pacientes. Este proyecto nació en el 52 Congreso Nacional de Pediatría de México CONAPEME 2023, gracias al liderazgo de un pediatra (Dr. Carlos Pacheco Skidmore) y una maestra (Mónica Ortiz), ya buenos amigos con los que inicié aquella primera andadura en Guadalajara (Jalisco) y que en este congreso y módulo ha continuado en Acapulco (Guerrero). Dos días intensos de con diferentes talleres y conferencias y que contó también con la participación de pediatras mexicanos y algunos venidos de lejos, como yo, entre ellos la Dra. Keka Pallás, del Hospital 12 de Octubre de Madrid, y la Dra. Mariana Clusman, del Lurie Children´s Uptown de Chicago). 

Y en este marco pude exponer al auditorio la ponencia “Literatura y cine, una historia de amor inacabada”, que hoy comparto en este blog. La conferencia se desarrolló en seis apartados: 

I. El DÍA DEL LIBRO y los días de la Literatura 

Donde se recuerda el 23 de abril como el Día Internacional del Libro y algunos pensamientos de literatos de habla española en relación con la importancia de los libros y la lectura. 

II. Los 23 LIBROS MÁS VENDIDOS de la Historia 

La literatura es indispensable en la Historia, que sin duda sería muy diferente si no tuviéramos libros para conocerla. El tiempo ha conservado aquellos libros que han pasado de generación en generación, siempre con éxito por uno u otro motivo. Y el éxito de ventas ser un buen marcador. Y un reciente estudio realizado sobre los libros impresos que más se vendieron en los últimos 50 años – sin tener en cuenta las ventas digitales - , nos da esta cifra de los 23 libros más vendidos de la historia. Elegimos el 23 en honor a ese 23 de abril, Día del Libro en nuestro país. Y en el top tres se encuentran “Don Quijote de la Mancha”, “Citas del presidentes Mao Tse-Tung” y “La Biblia”, esta última en un destacado e inalcanzable primer lugar. 

III. Los 23 ESCRITORES más adaptados al Cine 

La fusión entre cine y literatura comienza en los guiones adaptados a partir de obras literarias. Guion adaptado que se fundamenta en tres claves a aplicar a su novela de origen: adecuación lingüística, adecuación de personajes y adecuación al formato de cine. De nuevo elegimos la cifra de los 23 escritores más adaptados al cine y la televisión, listado que está encabezado por un podio (Dickens, Chéjov y Shakespeare, éste muy destacado), pero bien acompañado por otros autores (donde la única mujer es Agatha Christie y el único autor vivo es Stephen King). 

IV. Novelas adaptadas en CINE Y PEDIATRÍA 

En la parte nuclear de la exposición elegimos 40 películas ya publicadas en Cine y Pediatría y donde la relación con su libro de origen de la historia guarda una especial relación. Una relación cronológica que comienza con El mago de Oz (Victor Fleming, 1939) y el libro de cabecera de Lyman Frank Baum publicado en 1900, “The Wonderful Wizard of Oz”, hasta la última versión de Mujercitas (Greta Gerwing, 2019) en base a la legendaria obra de Louisa May Alcott publicada en 1868, “Little Women”. 

Un listado que incluye obras paradigmáticas versionadas a la gran pantalla como “Le avventure de Pinocchio” de Carlo Collodi, “Alicia en el País de las Maravillas” de Lewis Carroll, “The Lord of the Flies” de William Golding o “Le Petit Prince” de Antoine de Saint-Exupèry; pero también novelas menos conocidas como “El juego de los niños” de Juan José Plans, “¿Qué me quieres, amor?” de Manuel Rivas o “Los Pelones” de Albert Espinosa. 

V. Un THE END con final feliz 

Y cómo toda historia, esta exposición mejor que tenga un final feliz. Y es así que se presentó en primicia el libro Cine y Pediatría 12, adelantándose en tres semanas al acto que tendrá lugar en el XX Festival Internacional de Cine de Alicante. Y también dejamos la lectura de tres ideas finales: 

- La LITERATURA está muy ligada al CINE, pues muchos guiones adaptados se nutren de grandes novelas y de importantes escritores. 

- Es habitual que las NOVELAS superen a su adaptación cinematográfica, pero existen notables excepciones que bien vale la pena descubrir. 

- Literatura y cine son dos artes exquisitos para la DOCENCIA y para la HUMANIZACIÓN; cuando se suman se añade un valor terapéutico esencial. 

Y un colofón donde recordamos este pensamiento de Gloria Fuertes: “El mejor regalo para un niño es un cuento”

 

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Libro de Pediatría Interna Hospitalaria: una novedad editorial necesaria

 

La Sociedad Española de Pediatría Interna Hospitalaria (SEPIH) es una de las últimas especialidades en incorporarse a esas 24 sociedades de especialidad que constituyen las áreas específicas de la Asociación Española de Pediatría. Pero también es, tal como describimos hace unos meses, una sociedad proactiva y vital. Y la reciente novedad que cabe destacar es la salida al mercado editorial del libro Pediatría Interna Hospitalaria elaborado y coordinado desde la SEPIH, y en el que se abordan los aspectos fundamentales de la especialidad y se realiza un completo recorrido desde el marco teórico general a aspectos prácticos de la atención del paciente en ámbitos específicos. 

Un libro de casi 500 páginas que viene a ocupar un hueco importante en la documentación científica de los textos pediátricos y cuya información se puede obtener de la web de Editorial Panamericana, y que permite su adquisición exclusivamente en formato digital o bien a dúo digital y con el formato de libro en papel.  

Creo que la mejor manera de vislumbrar la calidad el texto es revisando los 36 capítulos del libro, divididos en seis secciones: 

SECCIÓN I. Fundamentos para la atención integral del niño hospitalizado 

1 Pediatría interna hospitalaria: concepto y ámbito asistencial 

2 Humanización de la hospitalización pediátrica 

3 El niño hospitalizado por malos tratos y abandono. Protección del menor ingresado y promoción del buen trato 

4 Itinerario del paciente hospitalizado, documentación e historia clínica 

5 Aplicación de los principios de la bioética en pediatría interna hospitalaria 

SECCIÓN II. Fundamentos clínicos y asistenciales básicos en pediatría interna hospitalaria 

6 Principios básicos de farmacoterapia hospitalaria. Situaciones especiales 

7 Analgesia y sedación para pediatras internistas hospitalarios 

8 Impacto de la hospitalización en el estado nutricional de niños y adolescentes 

9 Oxigenoterapia en la planta de hospitalización 

10 Uso racional de los antimicrobianos y abordaje de las infecciones por microorganismos multirresistentes 

11 Principios de fluidoterapia intravenosa en el niño hospitalizado 

12 Bronquiolitis y otras infecciones respiratorias 

13 Valoración de la fiebre de origen desconocido y fiebre recurrente 

SECCIÓN III. Fundamentos clínicos y asistenciales avanzados en pediatría interna hospitalaria 

14 Asistencia en la planta de hospitalización pediátrica en situaciones epidémicas 

15 Transporte del paciente intrahospitalario y extrahospitalario 

16 Terapia transfusional. Manejo de la trombosis venosa, valoración del riesgo trombogénico y su prevención en niños hospitalizados 

17 Atención postoperatoria del paciente pediátrico 

18 Manejo de la hipertensión arterial en el niño hospitalizado 

19 Terapia diurética en el niño hospitalizado 

SECCIÓN IV. Hospitalización a domicilio pediátrica y otras formas innovadoras de hospitalización en pediatría interna hospitalaria 

20 Innovación en la organización asistencial en las plantas de hospitalización 

21 Organización de una unidad de asistencia domiciliaria 

22 Unidad de hospitalización a domicilio en pacientes agudos 

23 Unidad de hospitalización a domicilio en pacientes crónicos 

24 Unidad de cuidados intermedios 

SECCIÓN V. El paciente pediátrico con patología crónica y compleja 

25 Valoración de la cronicidad y complejidad 

26 Atención del niño con complejidad médica 

27 Soporte nutricional avanzado 

28 Manejo del niño portador de traqueostomía 

29 Soporte ventilatorio domiciliario en pacientes crónicos 

30 Cuidados paliativos pediátricos 

SECCIÓN VI. Calidad y seguridad del paciente en hospitalización pediátrica 

31 Calidad asistencial en pediatría interna hospitalaria 

32 Seguridad del paciente y eventos adversos en niños y adolescentes hospitalizados 

33 Buenas prácticas que realizar y dejar de hacer en hospitalización pediátrica 

34 Transferencia segura de pacientes en el entorno sanitario 

35 Seguridad diagnóstica y prevención de distracciones en la práctica clínica 

36 Medicaciones de alto riesgo y fármacos fuera de ficha técnica 

Un libro de esta magnitud, con la calidad de contenido y continente, solo es posible con un buen equipo de trabajo bien liderado. Y para mi es un orgullo conocer y reconocer el liderazgo de mi compañero en el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante, el Dr. Pedro Alcalá, quien como presidente actual de SEPIH sé que ha trabajado con ahínco con los coautores del texto y con la propia sociedad para hacer realidad este libro, al que auguro gran éxito editorial.

Cine y Pediatría (696) “Mamá está en la peluquería” y los hijos sobreviven

 

Es el último viaje del curso del autobús amarillo que distribuye a los alumnos a sus casas. Las palabras del conductor, “Felices vacaciones”, nos adentran a un nuevo verano.de nuestros tres hermanos protagonistas de la familia Gauvin en esta sociedad canadiense siempre tan socialmente avanzada. Nos encontramos en Quebec en el año 1966. Y conocemos a Élise (Marianne Fortier), la adolescente de 13 años, siempre descalza y vivaz, amante de la pesca en el río; a Coco (Élie Dupuis), el preadolescente transformado en hacendoso inventor; y a Benoit (Hugo St-Onge Paquin), el pequeño de 6 años que aún sigue intentando vencer su enuresis, que todo lo pregunta y que tiene claro que “Yo nunca seré mayor”. Saludan a su madre Simone (Céline Bonnier) de forma amorosa y todo parece indicar una familia muy feliz. El padre (Laurente Lucas) es un médico microbiólogo con algún secreto no confesable y que se ausencia hacia el hospital con demasiada frecuencia, y es lo único que puede distorsionar el equilibrio y la paz reinante. Una familia educada y en orden, donde los chicos mayores tocan el piano y al pequeño le gusta que al dormir su padre le cante alguna canción de un amplio repertorio. 

Esta es la presentación de la película Mamá está en la peluquería (Léa Pool, 2008), el último film de la sexagenaria directora canadiense de origen suizo, quien lleva a la pantalla el primer guion de Isabelle Hébert, un retrato alrededor de la infancia zarandeada por la ruptura matrimonial. Porque mientras comienzan las vacaciones de verano de nuestros tres hermanos, algo ocurre que cambiará sus vidas. Y es que, hasta entonces, el único temor de estos chicos era hacia Monsieur Mouche, el hombre sordomudo con un angioma en su hemicara y que vive en una caravana junto al río. 

Léa Pool nos devuelve esa evocación nostálgica de un verano y sus ritos de paso ya tan conocidos en el cine, allí donde otros directores nos dejaron su particular "coming of age" estival (y sirva algún otro ejemplo norteamericano como los que Robert Mulligan nos regaló en 1971 con Verano del 42 y veinte años después con Verano en Louisiana). Y aquí Pool nos convoca a un plácido rincón canadiense y a esos días eternos de luz y calor con nuestros tres hermanos y sus amigos, a los que les acompañamos a pescar en el río, en sus paseos en bici, en la captura de ranas, y a esos primeros besos preadolescentes de Élise y sus amigas (al ritmo de la canción “Bang bang” de Claire Lepage), y también conocemos a ese niño rubio que cree ser hijo de un príncipe austríaco, posiblemente heredero de Sissí Emperatriz. Simpático comienzo que se rompe cuando la sospecha de Simone sobre su marido se convierte en evidencia y que le hace tomar una decisión muy imprevista: pide el traslado como periodista para ejercer de corresponsal en Londres, porque, como nos expresa, “Si no me voy, me muero”. Porque nuestra directora se ha caracterizado por abordar las relaciones homosexuales en sus películas, y también en ésta aparece el tema, fuera de campo, pero con un papel decisivo en la ruptura del matrimonio de un médico prestigioso y una periodista que renunció a su trabajo para criar a sus hijos, que la adoran. 

Y cuando el padre se encuentra solo con sus hijos, simplemente se ve superado por la situación. Pero los que sufren el impacto en primera persona son los hijos del matrimonio, quienes no entienden la situación. Y cada uno reacciona de una manera ante este dolor. Así, mientras Coco busca refugio en el garaje con la construcción de un coche, y Benoît se sumerge en su propio mundo, y le da por destrozar sus muñecos y golpearse los oídos cuando no quiere escuchar algo que no le gusta (y hasta el padre piensa que necesitará un colegio especial), Élise decide coger el timón de una familia a la deriva en un desesperado intento por salvarla. Y todo ello se nos presenta esquivando la sensiblería, con esa mezcla de ternura con comicidad, de realismo desgarrador con condescendencia. 

Y a las llamadas por teléfono de la madre, el pequeño Benoit le pregunta: ”¿Cuándo vas a volver?... y ¿cuánto tiempo es “todavía no”?. ¿Dónde está Londres?, ¿y Europa?”. Pero Élise está profundamente contrariada y enfadada y no se pone al teléfono, mientras el padre continúa desesperado, superado por la situación. El pequeño desarrolla pesadillas, y la hermana le aconseja: “Cuando eches de menos a mamá, solo cierra los ojos. La verás sentada al piano. Oirás a Beethoven en tu cabeza”; pero él contesta: “No veo nada. Está todo negro en mi cabeza”. Y resulta que Élise encuentra en Monsieur Mouche, el que tanto le asustaba, su mejor soporte emocional para esta situación personal y familiar tan complicada. Pero la situación de Élise no es mucho peor que la de un chico vecino cuya madre no supera la enfermedad del marido y se ha deprimido hasta la extenuación, y él tiene que ser el hombre de la casa al igual que ella está teniendo que asumir el rol de la mujer de la suya. Y el juramento entre ambos: “Si dices que mi madre es rara, yo digo que la tuya se ha ido”. Y es que es bien conocido que en cada familia los hijos soportan o arrastran los errores o problemas de sus padres. 

Y Benoit recoge del buzón las pocas cartas y postales de su madre, pero que nadie quiere leer, solo él… y aunque no sabe leer, lo intenta. Porque los hermanos tienen sensaciones cruzadas sobre si la madre les abandonó o no, e intentan conocer por qué se fue de casa. Pero han decidido contestar a los que preguntan por su madre, que ella está en la peluquería. Y con el trasfondo de una naturaleza estival en plena ebullición, Élise está a punto de vivir un verano único con sus hermanos: “Antes de este verano creía que eran felices. No sabía que la risa escondía tantas penas y secretos. Las cosas no habían cambiado: el rio prohibido, los maizales, las montañas, las grietas del asfalto". 

Cuando Benoit es revisado por un especialista sale con el diagnóstico de superdotado, disléxico y con desórdenes de personalidad (si no quieres una etiqueta, toma tres), y es entonces cuando la hermana pide con fuerza que su madre regrese, pues su hermano la necesita por encima de todos. Porque ya no solo destroza los muñecos, sino que ya se golpea a sí mismo. Y con esta situación, la historia avanza con una buena banda sonora, donde aparecen canciones como “Happy Together” de The Turtles, “La maison oú j´ai grandi” de François Hardy o ese final con “The Great Escape”, interpretada por Élie Dupuis (joven cantante que aquí interpreta a Coco)… y la pregunta de Benoit, “¿Y dónde vamos luego?” y la respuesta de Élise: “Nos vamos a Londres”. Fundido en negro. 

En Mamá está en la peluquería no hay complacencia con la infidelidad matrimonial y presenta a los hijos como víctimas de la inmadurez de los padres. No es un tema novedoso, pero sí está tratado con solvencia, como antes ya otras películas reflejaron bajo otra perspectiva este grave problema al que se enfrenta la descendencia de familias desestructuradas cuando la madre se va, como Kramer contra Kramer (Robert Benton, 1979), Evelyn (Bruce Beresford, 2002), Rómulo, mi padre (Richard Roxburgh, 2007) o ¿Qué hacemos con Maisie? (Scott McGehee y David Siegel, 2013), por citar algunas.    

 

Optimización del uso de antimicrobianos. PROA en Pediatría

Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto. Su eficacia en la reducción de la morbilidad y la mortalidad es muy superior a la de otros grupos de medicamentos. Por otra parte, son los únicos fármacos con efectos ecológicos, de manera que su administración puede contribuir a la aparición y diseminación de resistencias microbianas. Finalmente, son utilizados por médicos de prácticamente todas las especialidades. La actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y del aumento de las resistencias hace imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los hospitales (PROA). 

La prescripción de antibióticos en pediatría es elevada, y en muchas ocasiones inadecuada. La incorporación de los PROA ha resultado ser una medida crucial para disminuir el riesgo en la aparición de resistencias antibióticas. Porque son varios los factores que intervienen en el consumo de antibióticos: 1) dispensación sin prescripción en farmacia; 2) administración por parte de las familias sin consejo médico; 3) alta presión asistencial que impide estable-cer una buena comunicación y realizar educación sanitaria; 4) falta de control de la hiperfrecuentación y múltiples consultas en diferentes niveles asistenciales por un mismo proceso; 5) escasa disponibilidad en las consultas de test de diagnóstico rápido; 6) poca disponibilidad de métodos de diagnóstico microbiológico con horarios de recogida restringido; 7) acceso difícil o en plazos largos de tiempo a los resultados microbiológicos. 

Son varios los motivos por los que cabe priorizar la creación PROA específico en Pediatría por: elevado e inadecuado consumo de antibióticos; diferencias existentes en etiología y características clínicas de infecciones en niños; características farmacocinéticas; aumento de incidencia de infecciones debidas a microorganismos resistentes; menor evidencia en eficacia y seguridad de algunos antimicrobianos en neonatos y niños; etc. 

En esta docente presentación en nuestro Servicio de Pediatría se destacan los cuatro momentos clave en la prescripción de antimicrobianos y que sirven para desarrollar las preguntas esenciales que aplican los principios de PROA: 

1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico en este paciente? 

2. ¿Cuál es el síndrome sospechado? 

3. ¿Qué muestras microbiológicas debo extraer para el diagnóstico? 

4. ¿Cuál es el antibiótico más apropiado? 

5. ¿He aplicado las medidas para el control del foco de la infección? 

Os invitamos a revisar la presentación en este enlace, y resumimos las ideas clave: 

- Durante los últimos años ha aumentado la aparición de resistencias antimicrobianas, esto supone un grave problema, y el mal uso de antimicrobianos es un factor determinante 

- La incorporación de los PROA es una medida crucial para disminuir el riesgo en la aparición de resistencias antibióticas 

- Evaluar la indicación de tratamiento antimicrobiano, suspendiéndolo en situaciones que no supone beneficio - Si la sospecha de infección bacteriana es baja, o el síndrome infeccioso no supone un compromiso vital o potencial complicación grave, puede retrasarse tratamiento 

- Los antibióticos deben iniciarse precozmente si se sospecha infección bacteriana grave 

- Los antimicrobianos deben prescribirse para tratar un síndrome infeccioso determinado y evitar su uso indiscriminado por sensación de seguridad ante un paciente con evolución desfavorable por patología vírica o causa no infecciosa 

- Se debe realizar una correcta interpretación de los resultados e identificar resultados positivos no indicativos de infección 

- Debe seleccionarse el antibiótico con mayor actividad y penetración en el sitio de la infección, y con menor espectro y toxicidad posible 

- En un paciente con tratamiento correcto para su síndrome infeccioso que no responda adecuadamente, sospechar posibilidad de un foco no controlado 

- Existe una relación entre riesgo de aparición de resistencias con los días de exposición a antimicrobianos, se recomienda tratamientos más cortos, son igual de efectivos y reducen los efectos adversos 

- Mayoría de procesos infecciosos atendidos en AP no precisan ni disponen de pruebas diagnósticas microbiológicas, lo que supone una limitación sobre su etiología.

Nuestro agradecimiento a los equipos PROA y, concretamente, a aquellos de nuestro Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante. 

Evidentemente... seguimos ahí

Un año más, el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha tenido su Reunión Anual este fin de semana en Madrid, con dos partes claras: en la tarde del viernes sesiones de carácter formativo y docente para el equipo, en la mañana del sábado sesiones de gestión del grupo y de la revista Evidencias en Pediatría, el medio de difusión principal del trabajo de este CT-PBE. 

a) Sesiones formativas. 

Dos temas acapararon las sesiones: 1) la aplicación de GRADE (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) de la teoría a la práctica clínica, con un ejemplo paradigmática en la actual novedad respecto al nuevo anticuerpo monoclonal frente al virus respiratorio sincitial (nirsevimab) y de lo que han surgido conclusiones importantes avaladas por todo el CT-PBE; 2) la introducción al Machine Learning Model. 

b) Sesiones de gestión, donde se han analizado todos los aspectos importantes alrededor del CT-PBE: 

- De la revista Evidencias en Pediatría se comentaron aspectos como la nueva escala de evaluación ESE ARTE (EScala de Evaluación de ARTículos sobre Evidencia), la estructura de los archivos valorados críticamente, los nuevos temas a desarrollar en la sección Fundamentos en MBE, el impulso a la Sección de padres, las estadísticas de visibilidad y difusión de la revista y la colaboración con otras revistas (principalmente con RPAP y FAPap). 

- Se dedicó un capítulo especial al gran reto de este año 2023, que no es otro que la elaboración del Libro de Medicina basada en la evidencia que contará con 7 apartados de gran parte del trabajo de este CT-PBE durante sus 18 años de existencia. Estos apartados serán: I. Introducción a la Medicina basada en la evidencia (8 capítulos); II. Diseños metodológicos (15 capítulos); III. Medidas epidemiológicas (7 capítulos); IV. Herramientas para la elaboración de documentos científicos (11 capítulos); V. Lectura crítica de documentos científicos (10 capítulos); VI. Estadística básica (18 capítulos); y VII. Herramientas y calculadoras epidemiológicas (4 capítulos). Hay ya bastante trabajo avanzado y el reto es tenerlo listo para publicar a finales del 2023. 

Tras el reto en los años 2020 a mitad de 2022 de la Guía de Práctica Clínica COVID-19 en Pediatría, desde hace casi hace un año nuestro reto es este libro. Y a buen seguro que lo conseguiremos. Porque como decimos en el grupo, si queremos que algo salga adelante, basta con encomendárselo a alguien muy ocupado… 

- El capítulo de nuevos integrantes del CT-PBE es siempre muy especial, pues la savia nueva y la renovación del grupo es totalmente necesaria tras casi dos décadas de existencia, donde deben continuar los relevos oportunos. El plan de formación a estos nuevos miembros ocupó buena parte del debate. 

- Y, como no podía ser de otra forma, un colofón con propuestas y acciones de mejora. 

Realmente lo del CT-PBE es para hacérselo ver, pues en este periodo en la revista Evidencias en Pediatría se han publicado más de 1200 artículos desde su nacimiento a finales del año 2005 (amén de un buen número de guías de práctica clínica y otros documentos), teniendo en cuenta que es una labor altruista por acercar la medicina basada en pruebas a la práctica clínica pediátrica, que supone un gran esfuerzo y que tiene un valor curricular no siempre considerado en los tribunales a oposiciones (por su falta de factor de impacto y eso que estamos hablando de una revista oficial de la AEP y AEPap). Pero este CT-PBE atesora tantos valores y tanta integridad, que crecemos en las dificultades. Y nos avala la independencia, el rigor, el deseo de aprender y el crédito de nuestros colegas. 

Y es que como decíamos en la reunión del año pasado, “evidencias son vivencias”. Evidentemente… seguimos ahí.  

Cine y Pediatría (695) “Bienvenidos” al cine de Elem Klimov, “Ven y mira”

 

Elem Klimov fue un director de cine soviético que nació en Stalingrado (hoy Volgogrado) en 1933 en una familia tan comunista que eligieron para su primer nombre un acrónimo derivado de los nombres de Engels, Lenin y Marx. Estudió en el prestigioso Instituto Pansoviético de Cinematografía (conocido por las siglas VGIK) y estuvo casado con la también directora de cine Larisa Shepitko. En su extensa carrera cinematográfica dirigió comedias oscuras, largometrajes históricos y películas para niños. Y a estas últimas vamos a desviar nuestra mirada para conocer algo mejor a este peculiar cineasta.

Comienza su carrera en el cine con varios largometrajes alrededor de la infancia: El novio (1960), donde una niña sufre por no poder resolver un examen de aritmética y un compañero de clase, comprensivo con ella, intenta ayudarla; Look, the Sky! (1962), donde unos estudiantes en sus vacaciones de verano y a escondidas de los adultos, construyen un cohete en un antiguo granero para que uno de ellos vuele al espacio; y Tous les enfants du monde (1964), cuatro historias sobre la infancia en Rusia, Francia, Japón y Marruecos, en el que Klimov comparte dirección con Mario Marret, Kenzô Kubokawa y André Michel. Pero especial importancia tiene su ópera prima en el largometraje, Bienvenidos, o prohibida la entrada a los extraños (1964) y la película por la que es principalmente conocido, Masacre. Ven y mira (1985). Y a ellos conviene dedicar un apartado especial. 

- Bienvenidos, o prohibida la entrada a los extraños (1964) 

El primer largometraje de Elem Klimov es una atrevida comedia juvenil en blanco y negro, una película problemática para la época y que pudo estrenarse gracias a la dimisión de Nkita Krushchev como líder del partido soviético, quien no veía la película con buenos ojos debido a su lectura irónica de la opresión soviética. Porque en ella se hace comedia satírica alrededor de las excesivas restricciones que sufren unos niños en sus vacaciones en un campamento de jóvenes pioneros subyugados por la ideología imperante. 

Comienza el film con sones militares y esta dedicatoria inicial: “Este fin está dedicado a los adultos que fueron niños y a los niños que un día serán adultos”. Luego, con cantos infantiles nos presentan el campamento done transcurre nuestra historia, allí donde pasaran el verano 263 chicos y chicas. Y tras el baño en el mar notan que un niño se ha escapado a una zona prohibida de paso a una isla: es nuestro protagonista, Kostja Inockin (Viktor Kosykh), quien es expulsado por saltarse la disciplina. Pero en lugar de regresar a casa de la abuela, decide volver al campamento y esconderse, y sus compañeros le ayudan: “Así es como Kostja Inockin pasó a la ilegalidad”. 

Entrañable y simpática película con centenares de niños y niñas que hay que leer en clave de parodia a un modelo de sociedad que se empeña en controlarlo todo, pero que, pese a las órdenes y preceptos de carácter marcial, se impone la vitalidad de unos niños que la única regla que conocen es la de la felicidad. Y los adultos son la otra parte del espejo, allí donde aparece el recio director Dynin (Yevgeniy Yevstigneyev), obsesionado con la disciplina y con que todos ganen peso, la doctora (Lydia Smirnova) preocupada por los contagios, la joven supervisora Valentina, etc. Y entre los juegos de los niños y niñas se intentan propagar las enseñanzas de disciplina como mensajes en el comedor del tipo “Cuando como, soy sordo y mudo”. 

Se acerca el Día de los Padres y también acudirá la abuela de Kostja. Para intentar que se disguste cuando se entere de la expulsión de su nieto, intentan boicotear la celebración, pero no lo logran. Se acumulan las escenas divertidas, con especial hincapié en aquellas que son imaginadas por nuestro protagonista, como la de la transfusión de Kostja al director. Y a medida que transcurre la historia vamos entendiendo a los distintos pequeños protagonistas, incluido el que siempre pregunta a todos los demás: “¿Qué hacéis aquí?”. 

Finaliza la película con la escena de Kostja volando hacia la isla y luego su abuela, como ya nos mostrara Vittorio de Sica años antes en Milagro en Milán.  Y finaliza de forma muy simpática con ese niño que pregunta, y que nos mira a la cámara y nos dice: “Y vosotros, ¿qué hacéis aquí? La película se acabó”. 

- Masacre. Ven y mira (1985) 

Se considera ya una de las grandes películas bélicas de la historia, que fuera estrenada y premiada en el Festival de Venecia. Un proyecto que nació como un encargo para celebrar el 40 aniversario de la victoria aliada pero que, gracias a la prodigiosa dirección de Elem Klimov, se ha convertido en todo un referente antibelicista que nos muestra la crudeza de la guerra en su faceta más brutal a través de los ojos de un joven partisano de la resistencia bielorrusa. El escritor Alés Admóvich, mentor de la ganadora del Nobel, Svetlana Alexievich, fue máximo responsable del guion, basado en sus propias experiencias de niño, cuando fue testigo de las barbaridades que perpetraron los nazis en las aldeas de Bielorrusia. 

Una historia que nos traslada al año 1943 en Bielorrusia. Y que bajo la hermosa música de Mozart nos va a hacer testigos del horror en mayúsculas. El horror en la cara de un niño, Flyora (Alekséi Krávchenko), quien tras las vivencias vividas acaba con la faz de un anciano lleno de ira y dolor. La historia comienza con dos niños que escarban en la arena de la playa entre los restos de la guerra; van vestidos con ropas militares y tienen un comportamiento extraño, hasta que uno de ellos, nuestro Flyora, logra rescatar un fusil. Con su fusil es reclutado para la guerra por los soldados, pese al rechazo de la madre y la angelical presencia de sus dos pequeñas hermanas gemelas. 

Cuando se reúne con los partisanos, se nos regala la foto de todos junto a una vaca. Y escuchamos las misivas del cabecilla: “No os voy a mentir, se avecinan tiempos difíciles. Los veteranos saben muy bien lo que es un asedio. Esta es la guerra total de Hitler. Su objetivo es exterminarnos a todos. Nuestra misión es defender hasta el final el territorio que la comandancia nos ha asignado. Pero la situación es complicada y cambiará por momentos. Por eso debemos estar atentos. Tenéis un fusil en la mano y la cabeza sobre los hombros… Ya os lo he dicho y no lo repito. El guerrillero no pregunta cuántos fascistas hay, sino dónde están. Y ahora están aquí, en nuestra tierra”. 

Flyora encuentra a la bella Glasha (Olga Mirónova) entre los partisanos, algo perturbada y quien le perturba. Ambos viven en primera persona la crudeza de la guerra, y nos enfrenta a difíciles escenas como la del pantano de fango, la recreación de una estatua de Hitler con una calavera, la escena de la vaca y, especialmente, la llegada de los alemanes a la aldea donde realizan una masacre descrita cinematográficamente con saña. Terror, horror, humillación, donde el fuego lo arrasa todo, hasta el alma del ser humano, donde un nazi expresa con esta inaudita afirmación: “No todas las razas tienen derecho a existir. Las razas inferiores extienden la infección del comunismo”. Y la matanza en la aldea se escucha así: “Nos han matado a todos, no han dejado a nadie. A mí me echaron gasolina y me prendieron fuego”. Y en esa muerte también estaban la madre y dos hermanas de Flyona. 

Una película difícil de ver, a diferencia de la ópera prima de Klimov: un drama frente a una comedia. En Masacre. Ven y mira, todo es bruma, fango, frío, lluvia, niebla, explosiones, guerra, dolor, muerte,… Y ese avión de guerra (un Focke-Wulf) que reiteradamente sobrevuela el cielo. Y si esta película nos provoca dolor como espectadores, qué no ocurrirá en la realidad, una realidad que siempre supera la ficción, tal como nos demuestran las imágenes en blanco y negro del final de esta película, tan dura como necesaria. Y por ello la cara de nuestro joven protagonista se han convertido en la de un anciano lleno de dolor e ira. Y con cada tiro de Flyora intenta volver atrás la historia del nazismo, como si quisiera que nada de esa historia con Hitler a la cabeza hubiera pasado y, con ello, todo el inmenso dolor infligido. Dolor que se expresa en el dato final de la película: “628 aldeas bielorrusas fueron quemadas junto con todos sus habitantes”. El infierno en la tierra. 

El título de la película se extrajo del capítulo 6 del libro del Apocalipsis, en donde se expresa: “Vi cuando el Cordero abrió uno de los sellos, y oí a uno de los cuatro seres vivientes decir como con voz de trueno: Ven y mira. Y miré, y he aquí un caballo blanco; y el que lo montaba tenía un arco; y le fue dada una corona, y salió venciendo para vencer”. Y bajo este dato bíblico, resulta muy difícil no relacionar esta película con otra obra de arte en blanco y negro, otro alegato antibelicista desde la Unión Soviética bajo la mirada de un niño: hablamos de La infancia de Iván (Andrei Tarkovsky, 1962). Pero así como Andrei Tarkovsky es un director bien conocido, hoy cabe reivindicar a Elem Klimov. 

20 novedades deontológicas que todos los médicos deben conocer

 

El Código Deontológico es un documento que recoge un conjunto más o menos amplio de criterios, normas y valores que formulan y asumen quienes llevan a cabo correctamente una actividad profesional. El nuevo Código Deontológico Médico del año 2022 (presentado oficialmente el 30 de marzo de 2023) sustituye al de 2011 y se adapta a los cambios del entorno social donde trabaja el médico. Telemedicina, big data, inteligencia artificial, seguridad del paciente y redes sociales destacan como novedades, aunque han sido las cuestiones sobre el principio y el fin de la vida las que han vuelto a protagonizar el debate más intenso a lo largo de los seis años empleados en la elaboración de este nuevo Código Deontológico. 

Hace un par de meses, Diario Médico realizó un artículo en el que desgranaba en 20 puntos las novedades y que resumimos en este post, por su interés. 

1. Big data. 

Existe una obligación sobre uso exigiendo el control ético y finalista de la inteligencia artificial, siempre pensando en garantizar la seguridad del paciente, teniendo presente que combinar información de diferentes fuentes de datos a gran escala, puede resultar intrusivo. 

2. Burnout del médico. 

Aunque es un tema clásico, se insiste en que solo a través de una buena relación interprofesional se puede dar una buena atención. Por tanto, los médicos deben tratarse entre sí con lealtad, respeto y deferencia, independientemente de la relación profesional o jerárquica que exista entre ellos. Se apoya que el trabajo en grupo debe moverse bajo el principio de la confianza entre cada uno de los miembros. Cuando el médico sea consciente de que un compañero sufre acoso laboral, debe ponerlo en conocimiento. 

3. Consentimiento del paciente. 

Es una máxima ineludible. Solo en el caso de que exista riesgo para la salud pública o un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, se consultará, cuando las circunstancias lo permiten, a sus familiares o a las personas vinculadas a él. 

4. Directivos médicos. 

Están deontológicamente obligados a velar porque las prestaciones se adapten a las auténticas necesidades asistenciales de la población y a las posibilidades reales de financiación y, por tanto, debe evitar que se ofrezcan servicios sanitarios sin la debida dotación. 

5. Donación en asistolia. 

El médico debe fomentar y promover la cultura de la donación, pero para eso se debe garantizar el mayor respeto a la vida de cada paciente, a la atención y cuidados que se les va a prestar. En ningún caso se debe instrumentalizar la vida de un paciente. Y tener en cuenta que el médico que constata la muerte de un paciente no debe intervenir en la extracción o en el trasplante. 

6. Evaluación de la capacidad para comprender la información y tomar decisiones. 

Es una práctica médica habitual que manifiesta el respeto a la autonomía de las personas en la enfermedad. El mayor de 16 años goza de presunción de capacidad, mientras que la opinión del menor de 16 años debe ser tenida en cuenta según su grado de madurez que corresponde evaluar al médico. Un punto que contrasta con lo que dice, por ejemplo, la ley trans. 

7. Eutanasia. 

El nuevo Código Deontológico nace con un reproche claro a los médicos que colaboren en practicar eutanasia y, según se interprete, incluso a los que realizan abortos. Lo que ha llevado a los más críticos con esta redacción a hablar de médicos de primera (los que no realizan ni eutanasia ni abortos) y médicos de segunda (los que sí la hacen). Si bien el Código sí recuerda “que el médico que actúe amparado por las leyes del Estado no puede ser sancionado deontológicamente”. 

8. Gestación por sustitución (o maternidad subrogada). 

Se admite la gestación por sustitución altruista en la que se preserve “la dignidad de la mujer y el interés superior del menor”. Pero rechaza la gestación por sustitución en la que medie una prestación económica, porque considera que la comercialización del cuerpo de la mujer vulnera su dignidad. 

9. Historia clínica. 

Siempre se debe dejar constancia en la historia clínica de cualquier intervención con el paciente. 

10. Investigación en Inteligencia artificial. 

El médico siempre debe exigir un control ético y finalista de la investigación con inteligencia artificial. Según esto, el desarrollo y utilización de grandes bases de datos sanitarias con fines de investigación clínico-epidemiológica es una actividad legítima, pero advierte que se debe informar a los pacientes de posibles usos secundarios, sobre todo, si incluyen una cesión a terceros y la explotación comercial. Y el médico nunca debe colaborar en la manipulación intencionada de datos. 

11. Mala praxis. 

Como novedad el texto recoge que el médico “debe disponer de un seguro de responsabilidad civil profesional”. Y también establece que “el médico no debe aceptar una pericia médica para la que no tiene la necesaria capacitación profesional”. 

12. Objeción de conciencia. 

Recuerda que no se admite la objeción de conciencia institucional, sino que debe ser individual en cada médico (y lo debe comunicar al paciente y a la dirección del centro sanitario). El médico objetor lo es de la sanidad pública y privada. 

13. Obligación de atención al paciente. 

Esta máxima se vio rodeada de mucha polémica durante las primeras olas de la covid ante la falta de protección de los sanitarios, por lo que el nuevo Código establece que “el médico, una vez adoptadas las medidas que garanticen su seguridad personal, no puede negar la asistencia por temor a que la enfermedad o circunstancias del paciente le supongan un riesgo personal”. También ha desaparecido en este último texto la obligación del médico a presentarse “voluntariamente a colaborar en las tareas de auxilia sanitario” que si aparece en el Código de 2011. 

14. Pseudoterapias. 

El médico solo debe emplear procedimientos y fármacos que cuenten con base científica y la redacción actual es más tajante al respecto. Porque, en definitiva, las pseudoterapias son contrarias a la deontología médica. 

15. Redes sociales. 

El médico no debe difundir en redes sociales información que cree falsas expectativas, alarma social o que genere confusión o dudas respecto al cuidado, el mantenimiento o la prevención de la salud. Y, desde luego, no está autorizado a volcar consejos médicos bajo una identidad falsa. Además, el médico que divulga contenidos en redes sociales “debe mencionar explícitamente los patrocinios recibidos y los posibles conflictos de interés”. 

16. Seguridad del paciente. 

Se ha introducido en el Código Deontológico 2022 un capítulo íntegro a este aspecto. Y se expone que con el fin de mejorar la seguridad del paciente, “el médico debe procurar que todas sus actuaciones estén enmarcadas dentro de guías de práctica clínica o protocolos aceptados por la comunidad científica en cada momento”. 

17. Telemedicina. 

También este nuevo Código establece un capítulo nuevo a esta práctica que durante la pandemia ganó peso. Y establece tres condiciones para que la comunicación por este medio sea aceptada: debe asegurarse la identificación inequívoca de quienes intervienen, la confidencialidad de los datos y hacerse a través de un medio de comunicación seguro. Y se mantiene que “no puede considerarse sustitutiva” de la relación presencial entre el médico y el paciente, pese al avance que pueda suponer la teleconsulta o el telediagnóstico. 

18. Transexualidad. 

La Ley trans está en vigor desde el 1 de marzo 2023 y durante su tramitación, los médicos han manifestado en varias ocasiones su desacuerdo con la disposición de la ley, ya que les deja fuera de la decisión del menor sobre sus cambios registrados de género. Y aunque el Código expresa que “el médico debe respetar la orientación sexual como la identidad de género de sus pacientes y esta nunca debe ser motivo de discriminación o rechazo”, en relación a la capacidad de decisión del menor sobre su cambio de género y los tratamientos que conlleva esta decisión, los médicos se reservan la valoración de la madurez del joven para la toma de esas decisiones. 

19. Vacunación del médico. 

Dentro del capítulo de seguridad del paciente “el médico debería estar vacunado, salvo que haya razones que justifiquen no hacerlo”. ¿Qué vacunas deben ponerse? Pues las que correspondan al tiempo y el lugar donde ejerzan su profesión (en relación a las enfermedades transmisibles de mayor prevalencia). 

20. Violencia de género. 

El médico deberá participar en la detección y erradicación del abuso y la violencia sexual y, además, tiene “la obligación de denunciarla”. Se hace mención especial a las medidas de contención física o farmacológica de los pacientes y que solo estaría indicado “en circunstancias clínicas especiales”. 

Y cabe no olvidar que el Código Deontológico no se basa en leyes, sino que se sustenta en los principios universales de la Medicina. Y de forma general, la única postura aceptable del médico es la del respeto al derecho a la vida.