La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI

 

Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria. 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina: 

- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» 

- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» 

- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» 

- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» 

- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.» 

- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» 

Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud".  Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”. 

Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados: 

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD 

II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA 

III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA 

IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 

• Prevención cuaternaria y factores de riesgo 

• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado 

• Prevención cuaternaria y tratamiento 

V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así: 

- Respecto a los factores de riesgo. Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. 

- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado. Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva. 

- Respecto al tratamiento. La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus  respiratorio sincitial).