Cambia el Plan… y ten en cuenta cómo afectan las pantallas a la salud infantojuvenil

 

La Asociación Española de Pediatría (AEP) y la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) han lanzado la campaña “Cambia el Plan”, una iniciativa para promover la salud digital de los menores, reduciendo los riesgos que supone a nivel físico, mental, sexual y social el uso intensivo y sin control de las pantallas. 

La campaña promueve la utilización del Plan Digital Familiar, del que ya hablamos en este blog hace un par de meses, y que atesora información útil para las familias y los pediatras sobre el uso adecuado de los medios digitales por parte de los menores. Un proyecto que cuenta con abundantes materiales de la campaña (infografías, vídeos, etc.). 

Y sirva como ejemplo la infografía anexa, con los peligros del mal uso y abuso de las pantallas en la salud infantojuvenil, en sus aspectos de salud física, mental, sexual y social, y que incluye: 

- Problemas de sueño 

- Predisposición a la obesidad 

- Fatiga visual 

- Dolores posturales 

- Ansiedad y otras alteraciones del comportamiento 

- Disminución de la atención 

- Impulsividad 

- Aislamiento social 

- Predisponer a conductas de riesgo 

- Alteración en el desarrollo y aprendizaje

Porque o cambiamos el plan (cambiar los adultos para que nuestros hijos y nietos cambien) o la salud integral de los menores no irá por buen camino. 

Eso no es sexo. ¡Otra educación sexual es posible!

 

El pasado 25 de noviembre se celebró el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer. Y así, la campaña «16 días de activismo contra la violencia de género» comienza hoy, 25 de noviembre y termina el 10 de diciembre, Día de los Derechos Humanos. Esta campaña tiene como objetivo llamar a la acción para poner fin a la violencia contra las mujeres y las niñas en todo el mundo. 

La campaña de concienciación social del año 2023 tiene un lema contundente y real: "El porno es una escuela de violencia contra las mujeres” y destaca algunos datos como que el 88,2% de las escenas pornográficas contiene violencia física o verbal contra las mujeres. Y esas escenas llegan a partir de los 8 años a los niños y niñas creando un grave problema en la autoestima y empatía de los menores, y convirtiéndose en un caldo de cultivo de violencia frente a la mujer. Un tema que merece una profunda reflexión como sociedad... 

Y esta profunda reflexión la viví hace justo una semana en la librería Pynchon & Co de Alicante, donde pude asistir a la presentación del libro “Eso no es sexo. ¡Otra educación sexual es posible!” de Marina Marroquí, una joven educadora social valencia, quien se ha erigido como una de las activistas por la igualdad de género más relevantes en España (y que previamente nos dejó en el año 2017 su libro “Eso no es Amor: 30 retos para trabajar la igualdad”). Y ante un auditorio repleto de madres, padres y adolescentes, nos dejó un mensaje tan claro como contundente: el peligro del porno que llega a los adolescente es un tema de total actualidad, y que alarma (y debe alarmar por su importancia) a las familias y a la sociedad. Familias y educadores buscan respuestas ante una preocupación real que no saben cómo afrontar. 

Porque Marina Marroquí es la educadora social que habla de amor y sexo con cientos de alumnos y alumnas en España cada año. Desde esta experiencia directa, nos trae una llamada a la acción: otra forma de educar en la sexualidad es urgente. Y vaya que lo consiguió: el auditorio quedó impactado con los datos expuestos, quizás nunca imaginados por el auditorio. Porque está claro que algo mal estamos haciendo cuando la nueva generación Z puede tener más empatía ante un perro maltratado que ante una mujer violada (y es que muchas adolescentes sufren actos sexuales en manada que son actos de violación, y no disfrute con el sexo) o ante la muerte de un toro en un plaza de toros que ante un aborto (incrementados por la falta de medidas de protección de las nuevas generaciones, donde el uso de preservativo no es la norma, sino la excepción). 

Y sobre esta tema cabe recordar que en los dos últimos meses se ha llevado a cabo en la plataforma de formación Continuum el curso “Atención a la sexualidad de la adolescencia”, porque la formación de los pediatras en esta materia no solo es una necesidad, sino una obligación.  

Y sí, otra educación sexual es posible… y necesaria.

Cine y Pediatría (725) Ruben Östlund desgrana la infancia, familia y sociedad sueca

 

El cine desde Suecia tiene un director universal indiscutible, Ingmar Bergman, quien ha marcado el cine del siglo XX de una manera absoluta y apasionante. Le precedieron en el cine mudo otros como Victor Sjöström y Mauritz Stiller y, en la transición al sonoro, directores como Alf Sjöberg y Hasse Ekman. Tras él y con la reforma cinematográfica del país en la década de los sesenta surgió una nueva generación de cineastas originales que alcanzaron éxito, tales como Jan Troell, Bo Widerberg, Vilgot Sjöman, Kjell Grede, Roy Andersson y otros. Eso hizo que, con sus fríos paisajes y peculiar cinematografía, el cine de Suecia se consolidara como el más importante de todos los países escandinavos. Ya entrada la década de los ochenta, directores como Lasse Åberg, Bille August y Lasse Hallström comandaron la vanguardia del cine sueco. Y con el inicio del silgo XXI aparecieron nombres como Lukas Moodysson, Tomas Alfredson, Amanda Kernell y nuestro protagonista de hoy, Ruben Östlund. 

Algunas películas suecas ya forman parte de Cine y Pediatría como Fanny y Alexander (Ingmar Bergman, 1982), Mi vida como un perro (Lasse Hallström, 1985), Fucking Amal (Lukas Moodysson, 1998), Antes de la tormenta (Reza Parsa, 2000), Lilja 4-Ever (Lukas Moodysson, 2002), Evil (Mikael Håfström, 2003), Déjame entrar (Tomas Alfredsson, 2008), Mamut (Lukas Moodysson, 2009) y Conociendo a Astrid (Pernille Fischer Christensen, 2018). Y hoy incorporamos alguna más.        

Porque hoy el director de moda sueco se llama Ruben Östlund, uno de los pocos directores con dos Palmas de Oro en el Festival de Cannes gracias a sus dos últimas películas: The Square (2017), alrededor del responsable de una nueva exposición en un museo de arte contemporáneo, y El triángulo de la tristeza (2022), anatomía social que pasa de un crucero de lujo a la supervivencia en una isla perdida. Películas que ponen a pruebas los límites de la ficción y el documental, siempre con el distinguido sello de su autor, uno de los más estimulantes que nos ha dejado Suecia estos últimos años. Y estimulante no significa que guste a todos, con sus planos secuencias prolongados, sus fundidos que nos cambian el paso de la historia o sus finales tan abiertos como difíciles de encuadrar. 

Entusiasta del esquí, Östlund comenzó dirigió tres cortos y mediometrajes acerca de este deporte en las que ya muestra su interés por los planos secuencia prolongados. A partir de ahí, y en seis largometrajes hasta la fecha, es reconocido por su incisiva mirada sobre el comportamiento social de los seres humanos, sobre esa infancia, juventud, familia y sociedad sueca actual. O la que él nos dibuja. Y es que aparte de las dos premiadas y más actuales obras, hoy queremos recordar sus primeros cuatro largometrajes, que nos van a dejar pensando sobre el devenir de las nuevas generaciones y ello a través de un desagradable realismo. Por ello algunos lo han asemejado al austriaco Michael Haneke, pero sin apuntar a matar. 

- The Guitar Mongoloid (2004)

Fue su largometraje de debut, un retrato caleidoscópico y gamberro de la Suecia actual, cuya potencial traducción al español sería "El mongólico de la guitarra", ya un título políticamente incorrecto como para no traducirse como tal. La película se concibe con gran número de planos fijos en los que diversos personajes protagonizan pequeñas historias autónomas que en ocasiones, aunque no siempre, terminarán por confluir. El protagonista nuclear es un niño de 12 años que no solo canta y toca mal la guitarra por las calles, sino que tiene un comportamiento impropio de su edad (malhablado, fumador, violento y con una extraña convivencia con otro músico adulto), un sociópata en ciernes. Pero donde aparecen otros ciudadanos: una mujer paranoica que cierra y abre continuamente una puerta mientras pronuncia sin parar “Esta es la última vez” y luego pasea por la ciudad con dos bolsas de la compra buscando la bicicleta que le han robado; dos motoristas violentos que usan pistolas y con ellas simulan un juego de la ruleta rusa; dos jóvenes que beben para emborracharse, mientras se golpean la cabeza con una botella; otro grupo de chavales que se dedican a tirar bicicletas al mar y proclaman “Prendámosle fuego a todo”, y que luego matan el tiempo bebiendo y esnifando el helio de los globos; un grupo de niños que juegan en el patio del colegio a hacer una especie de saludo fascista… Secuencias de plano fijo breves que van alternando a lo largo del día las acciones de estos personajes, secuencias con el sello Östlund, algunas fuera de campo y otras encuadrando parte del cuerpo sin visibilizar las caras. Y al final una especia de colchoneta gigante negra volando como un globo por lo alto de la ciudad… Sin más. 

- Involuntario (2008) 

Su segunda película ya tiene asentada su insobornable mirada a la sociedad sueca, de nuevo con una película coral y episódica que gira en torno al tema del poder del grupo sobre el individuo y a través de cinco episodios que constituye un retrato sin igual de la sociedad sueca. Fue seleccionada por Suecia como candidata al Óscar en la categoría de película de habla no inglesa. 

Un film con la marca de su estética, en la que privilegia el uso de largos planos secuencia y encuadres poco convencionales, así como historias inconexas que se entremezclan entre fundidos en negro. Dos chicas adolescentes seducidas por el alcohol juegan a hacerse fotos subiditas de tono y salir de juerga, y que se relacionan con expresiones provocadoras: “Posa con esa zorra. Seamos modelos”. Una fiesta con fuegos artificiales, donde uno de los adultos se hiere en el ojo antes de la cena y luego tiene que ser derivado al hospital. El conductor de ese autobús que lleva a una excursión y su guía, pero que se niega a arrancar el motor hasta que no se pronuncie el pasajero que ha roto una barra de la cortina del baño. Un grupo de jóvenes que también se juntan alrededor del alcohol y donde aparece algún juego de insinuación homosexual. Una profesora que observa como un compañero sujeta a un alumno y reprende a este profesor por el maltrato a ese alumno, aunque se justifica que lo hizo por ser un alborotador: “No fue un castigo. Fue una reprimenda por no seguir las órdenes”. 

Y cada una de estas cinco historias avanza en su dirección. Y lo hace tras los fundidos y con las elipsis en los planos secuencia fijos y el fuera de campo, con esas conversaciones externas a la imagen que se proyecta. Y, sí, quizás fuera involuntario abandonar a la amiga borracha, dañarse el ojo en los fuegos artificiales, romper la barra del baño, realizar una felación al amigo, o castigar al alumno con más dureza de la debida. O quizás no. Pero no va ser Ruben Östlund quien nos dé la respuesta. Cada espectador que saque la suya. 

- Play (2011)

Con su tercera película, basado en hechos reales ocurrido en Gotemburgo, suscitó debates sobre el abuso de poder, la pobreza, el miedo, la segregación y el odio. Y es que con su definido estilo de dirección nos cuenta la historia de unos niños negros de entre 12 y 14 años, hijos de inmigrantes, que robaban a otros muchachos con intimidación, utilizando a su favor el racismo y los prejuicios sociales. 

Esta película ya la comentamos hace años en Cine y Pediatría, por lo que referimos al lector a ese post. Y ya entonces destacamos como, en un fundido en negro final, nos deja unas cuantas reflexiones para llevarnos a casa. Y en ese momento es cuando dejamos de "jugar", porque los prejuicios residen en la mirada del telespectador y Ruben Östlund nos da la libertad de elegir el momento en el que pulsamos stop o play. 

- Fuerza mayor (2014) 

En su cuarta película comenzó a posicionarse, y antes de ganar los dos Palmas de Oro con sus dos últimas obras, ya en esta fue nominado al Globo de Oro y recibió el Premio del Jurado “Un certain regard” en el Festival de Cannes. Y ello por ser uno de los mejores retratos sobre crisis de pareja vistos en mucho tiempo, que nada tiene que envidiar a Kramer contra Kramer (Robert Benton, 1979) o a Historia de un matrimonio (Noah Baumbahc, 2019). La historia de esta pareja formada por Ebba (Lisa Loven Kongsli) y Thomas (Johannes Bah Kuhnke) junto a sus dos hijos escolares en esas breves vacaciones de invierno en una estación de esquí de los Alpes. Y donde todo se precipita con una avalancha de nieve, cuando el padre huye para salvar la vida y se desentiende de sus hijos. 

La historia se narra en cada uno de los cinco días, cada episodio separado por un fondo musical, puro leitmotiv, y los ruidos nocturnos preparatorios desde la estación de esquí: el primer día, con la llegada y toma de contacto con la estación de esquí; el segundo, con el momento crítico de la avalancha y la reacción del padre que ni su esposa ni los hijos pueden entender; el tercer día, cuando intentan volver a esquiar como si nada hubiera pasado, pero ante otra pareja se desenmascara el conflicto: “Mi instinto me empuja a proteger a mis hijos porque son demasiado pequeños para valerse por sí mismos. El instinto de Thomas hace que se vaya”; el cuarto día, cuando el silencio entre la pareja y el no hablar de lo que ocurrió van agrietando la relación de pareja, hasta que Thomás explota en llanto; y el quinto día, cuando regresan en autobús a sus hogares, pero ante el miedo que les provoca la forma de conducir,  deciden abandonar el vehículo y bajar andando por la carretera de alta montaña. Porque entre la paz de la montaña nevada y su suave deslizar del esquí, surge la crisis de pareja. Y el grito del hijo menor: ”¡No quiero que os divorciéis!”. 

En nuestra entrada previa revisábamos la obra de Hirokazu Koreeda y su particular visión de las estructuras familiares en su Japón natal. Algo similar ocurre ahora con el sueco Ruben Östlund, quien desgrana con un estilo muy particular la infancia, familia y sociedad de su país.

 

Guías para la elaboración de manuscritos y unas pinceladas de lectura crítica

 

Desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP (Asociación Española de Pediatría) y Grupo Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria) acabamos de publicar el artículo especial “Guías para la elaboración de manuscritos y unas pinceladas de lectura crítica”. 

Porque en el proceso de investigación biomédica se debem seguir unos criterios de calidad en su diseño y elaboración que garanticen que los resultados son creíbles y fiables. Una vez finalizado, llega el momento de escribir un artículo para su publicación y este debe presentar con suficiente detalle, y de forma clara y transparente, toda la información del trabajo de investigación realizado. De esta forma, los lectores, tras una lectura crítica de lo publicado, podrán juzgar la validez (científica), la relevancia o importancia (clínica) y la aplicacbilidad (a la práctica clínica) del estudio, y si lo consideran, utilizar los hallazgos para adecuar nuestra práctica clínica a la mejor evidencia científica. 

Con el objetivo de mejorar la descripción del proceso de investigación para su publicación, se han desarrollado una serie de guías que, de forma sencilla y estructurada, orientan a los autores a la hora de elaborar un manuscrito. Se presentan en forma de lista, diagrama de flujo, o texto estructurado, y son una ayuda inestimable a la hora de escribir un artículo. Este artículo especial presenta las guías de elaboración de manuscritos de los diseños más habituales, con sus listas de verificación: CONSORT, PRISMA, STROBE, STARD, AGREE, TREND, SQUIRE, CHEERS, entre otros. 

Un artículo que consideramos muy útil, dividido en estas secciones y preguntas: 

- ¿Qué debe incluir un artículo de un ensayo clínico aleatorizado? 

- ¿Qué debe incluir un artículo de un ensayo clínico no aleatorizado?

- ¿Qué debe incluir un artículo de un estudio observacional? 

- ¿Qué debe incluir un artículo de un estudio de precisión diagnóstica? 

- ¿Qué debe incluir un artículo de una revisión sistemática? 

Aconsejamos su lectura íntegra desde este enlace. 

Día Mundial del Niño Prematuro: pequeñas acciones, gran impacto

 

La OMS declaró el 17 de noviembre como el DÍA MUNDIAL DEL NIÑO PREMATURO. Porque este día se viene celebrando desde el año 2009 y cuyo lema para 2023 es: "Pequeñas acciones, gran impacto. Cuidado piel con piel inmediato para todos los bebés". 

 Y así lo celebramos hace unos días… Y desde nuestra sección de Neonatología del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante siempre nos sumamos a ello. Y lo hacemos compartiendo el vídeo “Nuestros prematuros, mucho más que estrellas de cine”, estrenado ya hace 12 años y que está a punto de alcanzar las 85.000 visualizaciones. Y su mensaje principal: si el gran avance de la Neonatología en el siglo XX fue paralelo a los avances técnicos, el gran avance de la Neonatología en el siglo XXI viene de la mano de la humanización. 

Porque cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros (< 37 semanas de gestación) en el mundo, de los cuales más de un millón muere antes de cumplir los 5 años. Es más, desde el año 2015 se ha establecido que los nacimientos prematuros son la principal causa de muerte infantil del mundo y, en muchos casos, aquellos bebés que logran sobrevivir pueden desarrollar patologías como retraso cognitivo, trastornos del neurodesarrollo, pérdida de visión o audición y hasta parálisis cerebral. 

Y con motivo de este día y esta celebración queremos compartir dos documentos: 

- Por un lado, el libro WHO Recommendations for care or preterm or low-birth-weight infants, en donde se analizan el grado de evidencia y el nivel de recomendación de 22 intervenciones, divididas en tres sección y con temas como el método mádre-canguro, fórmula para prematuros, fórmulas fortificadas, probióticos, uso de CPAP, uso de metilxantinas, etc. 

- Por otro, una reciente sesión de nuestras enfermeras en formación (EIR) sobre los Cuidados en el recién nacido prematuro, incluyendo temas claves como NIDCAP. 

Y es que cualquier tipo de acción en el cuidado de los prematuros se transforma en un gran impacto.

 

Cine y Pediatría (724) “Broker”, la adopción y las familias improbables de Koreeda

Es Hirokazu Koreeda un referente absoluto en cuanto al cine japonés contemporáneo se refiere y uno de los directores más prolíficos de la industria del séptimo arte, prácticamente con el estreno de una película cada año en la última década y con obras premiadas en los principales festivales del cine del mundo. Y, sin duda, el director por antonomasia de este proyecto que es Cine y Pediatría, y ello por su especial visión de la familia y la infancia, ese ecosistema peculiar en el que transcurre casi todo su universo cinematográfico. Ya hemos dedicado un artículo especial a este director, revisando las siete películas ya comentadas en este blog. Todo comenzó con Nadie sabe (2004), ese brutal relato de supervivencia contado a vista de niño; continuó con Still Walking/Caminando (2008), sobre la importancia del núcleo familiar, aunque sea una familia desestructurada unida por el cariño, el resentimiento y los secretos; Kiseki/Milagro (2011), ese milagro del reencuentro familiar de dos hermanos que viven separados y que nos acerca a la indisolubilidad espiritual de la familia; De tal padre, tal hijo (2013), nos plantea quién es nuestro verdadero hijo, si alguien con el que pasamos todo nuestro tiempo o alguien con el que compartimos la sangre; Nuestra hermana pequeña (2015), una profunda reflexión sobre cómo madurar sin la figura de los padres, y hacerlo en un hogar que es un espacio de supervivencia libre de resentimientos; Después de la tormenta (2017), ese infinito y delicado ecosistema producto de relaciones entre abuelos, padres e hijos; y Un asunto de familia (2018), allí donde Koreeda condensa todos los dilemas acerca de las relaciones humanas y familiares, rompiendo esquemas tradicionales. Y ahora llega Broker (2022), la primera de sus películas rodadas en Corea del Sur y con actores reconocidos del emergente cine coreano, para poner el contexto familiar bajo el tema nuclear de las adopciones.       

Y es que desde hace casi tres décadas Koreeda lleva preguntándose qué es la familia, ese universo entre padre, hijos, hermanos, abuelos, nietos, tíos y primos. Y lleva años postulando que no es necesariamente la sangre la que determina tus raíces, sino los vínculos emocionales, los recuerdos y las experiencias vividas. El eterno debate entre “nature” o “nurture”, genética o educación… y todo ello bajo la visión del país del sol naciente. Se ha hablado en más de una ocasión de Koreeda como el heredero espiritual de Yasujiro Ozu, pues ambos son compatriotas y ambos centran buena parte de sus filmografías en examinar el funcionamiento de la familia japonesa en sus respectivas épocas. Ahora bien, no solo importante el qué, sino el cómo, y en el caso de Ozu sus imágenes perduran por la ética y la estética, y en Koreeda la estética no es su objetivo principal. Pero si Koreeda no destaca por su puesta de escena, sí sobresale en la dirección de actores, con elencos creíbles (y con especial mención a las interpretaciones de los niños y niñas). Y en Broker continúa este patrón temático y formal. El toque Koreeda sigue aquí…en esta peculiar "road movie" en furgoneta con cinco personajes seguidos muy de cerca por el coche de las dos agentes de la Unidad de Menores. 

Todo comienza en una noche de lluvia torrencial, cuando la joven So-young (Lee Ji-eun, cantante y actriz surcoreana conocida como IU) abandona a su bebé a las puertas de una iglesia. Dos mujeres policías de la Unidad de Menores vigilan el lugar, la inspectora Su-jin (Bae Doona, la actriz principal de Un monstruo en mi puerta, July Jung, 2014), y su ayudante, la detective Lee (Lee Joo-young), a quien le dice: “No tengas un bebé si vas a abandonarlo”. Y meten al recién nacido en la ventanilla metálica para bebés que tiene disponible la Iglesia de la Familia de Busán. Allí dos hombres recogen al recién nacido, quien lleva una nota de la madre donde pone que se llama Woo-sung y que promete volver a por él, y ellos dicen al bebé: “Vas a ser muy feliz aquí”. Estos hombres, Sang-hyenon (Song Kang-ho, galardonado por su interpretación en Cannes, y uno de los más famosos actores surcoreanos, visto en Parásitos, Bong Joon-Ho, 2019), y y el joven Doing-soo (Gang Dong-won) se dedican a traficar con estos bebés abandonados para venderlos a padres dispuestos a pagar una tarifa. Cuando So-young regresa a la iglesia, arrepentida, descubre el negocio ilegal de ambos hombres y decide unirse a ellos para encontrar a los padres adoptivos más adecuados.   

Y todos estos protagonistas parten hacia un inusual viaje por carretera en busca de los mejores compradores del bebé, y en donde iremos descubriendo el pasado de cada uno nuestros protagonistas: Sang-hyenon está separado y su ex mujer e hijos viven en Seúl; Doin-soo regresa al orfanato donde se crió y desde allí se les suma al viaje un niño ya mayor amante del fútbol que sigue sin ser adoptado; conoceremos que So-young ha asesinado al padre de su recién nacido, pues ella ejercía de prostituta, y lo hizo por decirle que el niño no debía haber nacido y querer quitárselo (y ahora su verdadera mujer busca al pequeño); y las dos agentes pasan la mayor parte del tiempo dentro del coche, con la misión de atrapar a estos traficantes de bebés con las manos en la masa, y con un pensamiento muy fundado: “Es una irresponsable. Tener un bebé y abandonarlo así”. Y las interacciones entre ellos se cruzan y cambian, en una continua reflexión sobre el sentido de la familia. Y se mezclan las escenas más simpáticas (como cuando acuden a urgencias pediátricas con el recién nacido y Sang-hyenon le dice a la madre: “Es normal que tengan fiebre. Es que están creciendo”) con otras más profundas (“¿Es que matarlo antes de que nazca en vez de abandonarlo, es menos pecado?”, pregunta la joven madre a la inspectora). 

Y durante más de dos horas de metraje, son varias las oportunidades para preguntarnos en la actitud de cada personaje, ¿dónde empieza la maldad y dónde acaba la bondad? Pues es más que evidente la ilegalidad e inmoralidad del tráfico de bebés, pero tal como nos lo presenta Koreeda no será fácil definir quién obra bien y quién mal: la joven madre decide no abortar y entregar su bebé en una iglesia que ha instalado una caja de recién nacidos; los traficantes de bebés los salvan de la muerte o de una vida muy precaria; los compradores en el mercado negro de bebés, con gran deseo de ejercer una paternidad que no pueden conseguir por vía natural, tiene la disposición de darles la mejor de las vidas,… Porque quizás el propio título de Broker nos pone en la pista de esta película. Porque si se define como un bróker a la persona que actúa como intermediaria en operaciones de compra y venta de valores financieros y acciones que cotizan en bolsa, aquí estos valores son los recién nacidos de adopción. 

Broker es una emotiva road movie que parte de un tema escabroso y acaba convirtiéndose en un bálsamo para el corazón, donde el cariño y afecto se apodera de cada uno de los protagonista, que acaban constituyen una familia… para acabar agradeciendo cada uno el haber nacido.

 

La profesión médica defiende la equidad y la cohesión nacional del sistema MIR actual

 

El sistema MIR, creado en la década de los setenta en España, pasó a ser la única vía de acceso a la formación especializada en 1984 y se ha mostrado como una forma eficaz de mejorar la competencia clínica de los médicos especialistas y la calidad asistencial de los hospitales. El sistema MIR goza de un merecido prestigio, aunque es consciente que debe adaptarse a las necesidades reales de nuestra sociedad. Pero entre esos cambios no se concibe la asimetría ni la desigualdad por Comunidades Autónomas. 

En estos complicados momentos de la política española, con una sociedad dividida por las concesiones políticas, económicas y sociales que el PSOE ha prometido a determinadas Comunidades Autónomas que buscan la segregación de España, acaban de aparecer noticias preocupantes al respecto del sistema MIR que ha sido ya anunciado en prensa: “El PSOE abre la puerta a transferir el MIR a Cataluña, País Vasco y Galicia”. 

Una noticia frente a la que la comunidad médica muestra su más firme rechazo, por lo que supodría dinamitar un modelo de éxito. Y en este sentido, el Foro de la Profesión Médica (conformado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos –CGCOM, la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España – FACME, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos - CESM, la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina - CNDFM y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina – CEEM) acaba de publicar este documento, consensuado este fin de semana, y en el que se defendiede la equidad y la cohesión nacional del sistema MIR actual y la necesidad de cumplir con las directivas europeas para homologación de títulos. 

En un momento tan complejo y complicado para la ciudadanía española, el traspaso MIR a determinadas Comunidades Autónomas supondría dinamitar un modelo de éxito con nefastas consecuencias tanto para los especialistas en formación como para los centros docentes y, por extensión, para todo el sistema sanitario, lo que terminaría afectando también a los pacientes, destinatarios últimos del mismo. 

Os dejamos el texto íntegro del Foro de la Profesión Médica publicado el 13 de noviembre de 2023.

 

Grupos de Apoyo al Duelo Perinatal

 

El 15 de octubre se celebra el Día internacional de las Pérdidas Gestacionales y Neonatales. Un día simbólico para el recuerdo a los niños que murieron antes de nacer o quienes perdieron la vida prematuramente. También rinde homenaje a las familias que han sufrido esta pérdida, en lo que es un dolor silencioso. 

Porque la pérdida de un hijo es una muerte antinatural para la que nadie está preparado y produce un gran impacto emocional y mental. Las madres y parejas que lo han sufrido tienen un alto riesgo de duelo complicado y es una de las principales causas de sufrir estrés postraumático. Un tema sobre el que ya hemos hablado hace una década, cuando nos sumábamos a romper el silencio frente a este duelo, que existe, debe ser conocido y debemos formarnos para apoyarlo. Porque en España se estiman más de 3.000 muertes perinatales-neonatales y más de 83.00 abortos espontáneos anuales.  

Y por ello los Grupos de Apoyo al Duelo Perinatal son importantes, equipos formado por un equipo multiprofesional (matronas, enfermeras, ginecólogos, neonatólogos, psicólogos, etc.) que trabaja para ofrecer una buena atención, acompañamiento y seguimiento de estas pérdidas y para visibilizar su importancia. Porque el duelo perinatal sigue siendo un tema tabú, de hecho, es un proceso que tiende a ser invisibilizado, lo cual no se ajusta a la realidad social. 

Y en ese sentido, la semana pasada se organizó en el Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante una reunión intensiva con cuatro mesas redondas: Interrupción de embarazo, Proyecto brazos vacíos, Vivencias de duelo perinatal, Despedida del bebé ¿y después qué? 

Porque todo esfuerzo es poco para la humanización de la atención en la muerte perinatal (aquella que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 primeros días del bebé) y neonatal (muerte del bebé dentro del periodo que va desde el nacimiento hasta los 28 días después de este). Y sobre ello hace poco nuestras EIR (enfermeras internas residentes) realizaron una sesión formativa, pues vale la pena aprender el valor de formarse en este tema desde el principio. 

Y en este sentido cabe recordar que ya hay información relevante, como este Manual de acompañamiento en el duelo perinatal para profesionales, realizado por profesionales de varios hospitales de Barcelona.

 

Cine y Pediatría (723) “Sonido de libertad”, los niños de Dios no están en venta

 

Alejandro Monteverde es un director de cine mexicano que ya en su ópera prima, Bella (2006), se unió al actor mexicano, pero también productor y activista político conservador, Eduardo Verástegui para dejar esta película pro vida que abordó el aborto y la adopción, en lo que pretendió ser un poema de amistad y amor a una mujer y un canto a la vida y a la generosidad como forma de encontrar la paz con uno mismo. Años después, Monteverde abordó en su segundo largometraje, Little Boy (2015), un drama bélico repleto de sentimiento y valores, apología de la familia en esa historia de superación donde la fe y el amor permiten luchar siempre hasta el final. De nuevo Eduardo Verástegui estuvo a su lado como productor y actor. Y esa unión entre ambos se vuelve a dar en la tercera película de Monteverde, la recién estrenada Sonido de libertad (2023), una obra que ha tenido un gran sonido (más bien estruendo) a su alrededor.  

Porque Sonido de libertad ha sufrido una agresiva campaña mediática, boicoteada por las grandes plataformas digitales del mundo y los “majors” de Hollywood, donde la política y los discursos de odio se han apoderado de la conversación dejando al cine y a la propia película de lado, quizás porque molesta que se muestre esta historia basada en hechos reales y donde se expone que la infancia de muchos países sufre el secuestro y explotación sexual de niños y niñas. Una película que no deja indiferente y cuya polémica solo ha servido para convertirla en una de las más taquilleras del año, donde el boca a boca ha llevado a las salas de cine a los espectadores, pese a ser denunciada por los progresistas como una película conspiranoica y ensalzada por los conservadores como necesaria denuncia. 

Pero el caso es que la historia y el personaje, por nombre Tim Ballard (interpretado por Jim Caviezel), son reales. Un agente que renunció a su trabajo en el Departamento de Seguridad Nacional para localizar a un niño desaparecido que había sido secuestrado por traficantes sexuales. Su misión lo llevó a Colombia, donde, con la ayuda de la policía, salvó a numerosos niños de una red de tráfico, como se muestra en la película. Y en 2013, Tim Ballard fundó Operation Underground Railroad (OUR), una organización sin ánimo de lucro con sede en Estados Unidos que trabaja para acabar con el tráfico sexual infantil y, según el sitio web de la asociación OUR, ya ha salvado de la trata a más de 7.000 personas, ha estado involucrada en más de 6.500 detenciones en todo el mundo y ha llevado a cabo más de 4.000 operaciones. Pero tras el lanzamiento de Sonido de libertad y la campaña generada a su alrededor, la historia de Ballard se ha visto salpicada por varias polémicas: es acusado de haber falsificado la cantidad de niños que ha salvado, de tener unas prácticas poco éticas y al margen de la ley, así como que la mayor parte de la historia de Ballard es una invención; pero la polémica más reciente es que han acusado al propio Ballard de acoso sexual por parte de trabajadoras de OUR a las que pudo utilizar en su labor de rescatar a víctimas del tráfico sexual. Lo cierto es cada vez se vuelven más confusas las verdades y mentiras sobre su persona y su trabajo, y es fácil reconocer que todo esto no es para facilitarle el camino. Pero la realidad es otra, y una película que costó 15 millones dólares lleva ya recaudados más de 250 (y subiendo), situándose muy por delante de la última de Harrison Ford, Indiana Jones y el dial del destino (James Mangold, 2023) y de la última de Tom Cruise, Misión imposible: Sentencia mortal-parte 1 (Christopher McQuarrie, 2023). 

Pero centrémonos en la película y dejemos por ahora la polémica de lado. Una película sobre el sórdido submundo del tráfico sexual en Latinoamérica, cuya historia nos pasea por Tegucigalpa (Honduras), Calexico (California, USA), San Diego (California, USA), Cartagena de Indias (Colombia), Tijuana (México), Bogotá (Colombia) y la provincia colombiana de Nariño. Las imágenes iniciales de grabaciones reales de vídeo robando niños y niñas en la calle nos introducen en el tema. Y la historia se centra en los hermanos Aguilar, Rocío de 11 años y Miguel, de 7, quienes son engañados con una audición fotográfica para ser secuestrados. En breve conocemos a Tim Ballard y su compañero Paul (Eduardo Verástegui), agentes policiales en busca de pederastas y la conversación entre ellos no deja duda: “Es un mundo jodido. He visto muchos escenarios del crimen. Pero esta mierda es muy diferente”, “Nuestro trabajo es capturar pedófilos… pero el problema es encontrar a los niños”. 

Tras conocer el caso de estos hermanos desaparecidos, Tim pide a sus superiores un tiempo para poder infiltrarse en la red de pederastia, y es apoyado por su esposa (y 7 hijos). La pregunta que le hace el padre de Rocío y Miguel no le deja indiferente: “¿Podrías dormir sabiendo que una cama de tus hijos está vacía?”… Y Tim acaba renunciando a su trabajo por seguir con esta misión que se ha propuesto, y a la pregunta de sus superiores de por qué lo hace, él responde: “Porque los niños de Dios no están en venta”. En ese momento pide ayuda a Paul y a un personaje conocido como Vampiro (Bill Camp), quien ha cambiado en su vida y ahora se rige por otros patrones: “Cuando Dios te dicta qué debes hacer, no debes vacilar”. 

Y esta película de cine independiente estadounidense funciona como un thriller, quizás con más defectos que virtudes, pero lo que ha llamado la atención no es el cómo (la técnica cinematográfica) sino el qué (se cuenta y denuncia). Y es así como logran rescatar de este secuestro a un buen número de niños y niñas, quienes en un momento juegan a tocar las palmas y entonces Tim comenta: “Oyes eso. Es el sonido de la libertad”. Y al finalizar suena la canción “Pienso en ti” de Shakira, mientras los espectadores podrán seguir pensando en esta historia, tan cruel como la vida misma. 

Terminada la película, un cartel conmina a los espectadores a permanecer en sus butacas durante los títulos de créditos. En ese momento, el propio actor Jim Caviezel se dirige a la audiencia con un mensaje muy directo, sin tapujos, describiendo cómo esta película ha tardado cinco años en poder se emitida dadas las dificultades puestas a su estreno y en la que nos invita a recomendar la película y hacer que Sonido de libertad se convierta en similar a lo que fue la novela “La cabaña del tío Tom” frente a la esclavitud (y en este caso también frente a la pederastia). Y con el eslogan "Los chicos de dios no están en venta" suena la canción “Sound of Freedom” de Justin Jesso. 

El nombre de tres católicos practicantes, el director Alejandro Monteverde, el actor y productor Eduardo Verástegui, y el actor Jim Caviezel (que a nadie dejó indiferente a partir de interpretar a Jesucristo en La pasión de Cristo de Mel Gibson, y ahora por su supuesta cercanía a las teorías QAnon, que denuncian la existencia de una red pedófila formada por famosos y políticos a lo largo y ancho del globo) se unen en esta película y esta historia que ha provocado un estruendo. Pero ya saben el dicho: ¡ladran, luego cabalgamos!. 

Y, sí, el tema de abusos a menores es incómodo, pero no hablar de ello no es la solución, pues se trata del segundo negocio criminal más lucrativo, solo por detrás del tráfico de drogas. Porque de los 40 millones de personas que son víctimas de la trata, el 25%, es decir, 10 millones, son menores de edad, quienes padecen desde matrimonios forzados a trabajos forzados, participación en grupos armados, vinculación a la pornografía, turismo sexual y abuso sexual, etc. Unos datos de UNICEF que tienen poco de conspiranoicos…

 

La seguridad y eventos adversos de los anticuerpos monoclonales

 

El descubrimiento y caracterización de los anticuerpos tiene una larga historia, que es la de la propia inmunología, y se remonta a finales del siglo XIX. Y una gran revolución en el mundo de los anticuerpos ocurre en 1975 cuando Milstein y Köhler descubren en Cambridge los anticuerpos (Ac) monoclonales. Estos autores investigaban los mecanismos moleculares de la generación de diversidad de los anticuerpos y necesitaban producir una célula B inmortal con especificidad conocida, para así poder analizar en detalle las mutaciones de los genes de las inmunoglobulinas. Para ello fusionaron una línea de células de mieloma murino, sensible a ciertos fármacos, con células de bazo de un animal inmunizado. Mediante este procedimiento consiguieron seleccionar solamente las células híbridas y los clones con especificidad conocida. Su trabajo fue publicado en Nature en 1975 y nueve años más tarde recibieron el premio Nobel por este descubrimiento. Su trascendencia fue enorme, ya que por primera vez era posible disponer de cantidades ilimitadas de anticuerpos con especificidades precisas. 

El primer uso en terapia humana fue en 1982 para el tratamiento de un linfoma. Pronto se vio que el uso de monoclonales murinos arrastraba el problema de la tolerancia con producción de anticuerpos humanos antimurinos que disminuían su eficacia. Para solventar estas dificultades se exploraron diversas alternativas, de las que las más importantes son la quimerización y la humanización. Por quimerización se entiende la producción de Ac monoclonales en los que solamente la región variable es de origen murino, y el resto de las cadenas pesadas y ligeras es de origen humano. En los Ac humanizados sólo son murinas las regiones hipervariables de las cadenas ligeras y pesadas. Otra alternativa son los monoclonales humanos que se producen en animales transgénicos portadores de genes de inmunoglobulinas humanas, y donde los transgenes incluyen fragmentos de las regiones variables en línea germinal, lo que les facilita la capacidad recombinatoria de los Ac humanos. Los monoclonales humanos son más ventajosos por su menor antigenicidad y mejor tolerancia, y por su mayor tiempo en circulación en relación con los quiméricos. 

Por tanto, hay cuatro maneras diferentes en que se pueden producir Ac monoclonales y se nombran en función de lo que están compuestos: 

- Murino: estos están hechos de proteínas de ratón y los nombres de los tratamientos terminan en -omab. 

- Quimérico: estas proteínas son una combinación de parte ratón y parte humano y los nombres de los tratamientos terminan en -ximab. 

- Humanizado: estos están hechos de pequeñas partes de proteínas de ratón unidas a proteínas humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -zumab 

- Humano: estos están hechos de proteínas totalmente humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -umab. 

La utilidad y aplicación en patología humana de los Ac monoclonales es muy diversa y creciente, y se reconocen tres grandes grupos: 

- La oncología es, sin duda, el área de aplicación terapéutica más importante; son de amplia utilización los Ac dirigidos contra HER2 en cáncer de mama, o contra el factor de crecimiento epidérmico (EGF) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en varios tipos de tumores, o los anti CD20 o anti CD52 para linfomas/leucemias. Algunos ejemplos son: Alemtuzumab, Bevacizumab, Cetuximab, Ofatumumab, Rituximab, Trastuzumab,… 

- Las enfermedades autoinmunes son el grupo siguiente de patología humana en el que más se han empleado estos productos y, fundamentalmente, en artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, así como en el rechazo de trasplantes y enfermedad de injerto contra el huésped. Los más utilizados han sido anticuerpos contra citocinas, sobre todo TNF-α y anti VLA4, pero también anti CD20 y anti CD25, entre otros. Algunos ejemplos son: Adalimumab, Alemtuzumab, Basiliximab, Clenoliximab, Daclizumab, Infliximab,… 

- Los Ac monoclonales se han empleado también con otras finalidades, como el tratamiento de la septicemia, asma grave, dermatitis atópica, o la prevención de de enfermedades virales (ej. bronquiolitis): Dupilumab, Nirsevimab, Omalizumab, Palivizumab,… 

Así pues, los Ac monoclonales son inmunoglobulinas diseñadas específicamente para actuar frente a dianas concretas, de forma que su administración interrumpa un proceso patogénico concreto, estimule una acción celular determinada o desvíe un mecanismo celular hacia una vía de interés. Su producción se basa en el establecimiento de linfocitos B inmortales modificados para producir una inmunoglobulina específica. Y como ocurre con toda intervención sanitaria, también en los Ac monoclonlaes debemos ponderar el triángulo beneficios (eficacia y efectvidad)-riesgos (seguridad)-costes (eficiencia), y con gran énfasis por ser un recurso novedoso, costoso y en continua innovación. 

Respecto a los efectos secundarios de los Ac monoclonales se han descrito varios tipos, y cabe revisar en profundidad algunos artículos ya publicados hace tiempo (1, 2, 3):    

- Reacción a la infusión, derivados de la administración de una proteína: síndrome de liberación de citocinas/reacción aguda a la infusión, reacción alérgica/hipersensibilidad. Desde la incorporación del primer Ac monoclonal para tratar el rechazo primario de trasplantes, se observó que generaba una grave reacción de hipersensibilidad, por lo que se han desarrollado técnicas para minimizar este efecto. Y aunque la humanización de Ac monoclonal ha minimizado la respuesta anti-anti-Ac monoclonal, todavía se comunican hasta un 9% de respuestas anafilácticas. 

- Efectos secundarios por la alteración del sistema inmune: infecciones adquiridas en la comunidad (bacterias encapsuladas, virus, hongos,…), infecciones oportunistas, desarrollo de neoplasias (tema controvertido), desarrollo de respuestas inmunológicas paradójicas (purpura trombótica idiopática, tiroiditis autoinmune, síndrome esclerosis múltiple «like»,…), 

- Desarrollo de Ac neutralizantes frente a Ac monoclonales (AcN) 

- Otros efectos secundarios: fiebre, cefalea, sangrado, cardiotoxicidad, hepatitis, endoftalmitis, reacciones cutáneas,… 

La gran mayoría de los Ac monoclonales se utilizan como tratamiento de enfermedades (oncológicas, reumatológicas, autoinmunes, etc.) y en la gran mayoría de las situaciones como un tratamiento de escalón elevado cuando otros tratamientos han fracasado o son insuficientes. En un número destacado de Ac monoclonales su uso viene valorado por un comité multidisciplinar, una vez valorado el caso clínico y los tratamientos previos aplicados, y la relación beneficio-riesgo-costes. Un caso diferente y muy particular es cuando se usa como medida preventiva, cuál ha sido la utilización del palivizumab en lactantes de riesgo de padecer bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). Pero es que desde este año, y tras la aparición de un nuevo Ac monoclonal (nirsevimab), su uso ha pasado de prevención en pacientes con factores de riesgo a una inmunización universal a todos los recién nacidos. 

Y es que, siendo clave la seguridad de cualquier medicamento o intervención sanitaria, esta es nuclear cuando se utiliza en población sana para prevenir una potencial infección vírica mayoritariamente leve y de curación con cuidados domiciliarios, cual es la bronquiolitis aguda (BA). Porque si la tasa de ingresos por VRS es 15,9 por cada 1000 lactantes año (datos del capítulo 43 del Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP 2023), implica que 984 lactantes de cada 1000 recibirán la inmunización sin ningún beneficio significativo. Y cabe tener en cuenta que la mortalidad es prácticamente anecdótica en países del primer mundo. 

Manejando datos propios de ingresos por BA del estudio multihospitalario ECEALHBA (en 16 hospitales de las Comunidades Autónomas Valenciana y Castilla-La Mancha) en las últimos nueve años (epidemias del 2014-15 hasta 2022-23), la media anual de ingresos totales por BA es de 740 sobre una población de lactantes ≤ 12 meses y en hospitales que suman alrededor de 15.000 nacimientos al año. Esto implica que una inmunización generalizada con nirsevimab puede beneficiar a ese 5% que ingresan (variable GRADE intermedia), dado que no se ha constatado ninguna muerte por BA (variable GRADE importante) en los 9 años de estudio y sobre un total de 6.680 ingresos. Dicho de otra forma, alrededor del 95% de los lactantes que se van a inmunizar no van a obtener ningún beneficio. 

En este contexto, la seguridad de un producto como un Ac monoclonal inyectado de forma masiva es clave, pues no es lo mismo el uso de un Ac monoclonal para el tratamiento de un número concreto de pacientes enfermos (enfermedades oncológicas, reumatológicas, inmunológicas, etc. y como segunda o tercera línea de tratamiento, y muchas veces tras acuerdo de un comité multidisciplinar) que el uso generalizado en lactantes sanos (la mayoría, solo un pequeño porcentaje tendrán factores de riesgo como los que antes recibían palivizumab). 

Como hemos analizado en la revista Evidencias en Pediatría, toda la seguridad del Ac monoclonal nirsevimab se deriva del estudio de NEJM (en dos publicaciones, con resultados parciales y completos), en el que se aleatorizan 2009 lactantes a recibir nirsevimab y 1003 a placebo (suero salino), y donde no se encontraron diferencias significativas entre grupos en la frecuencia de efectos adversos (83,7% vs. 81,8%) ni de efectos adversos graves (6,3% vs. 7,4%), pero con cuatro fallecimientos en el grupo tratado (ninguno en el grupo control) durante los primeros 360 días de seguimiento, que no fueron relacionados con el tratamiento. En este análisis ya exponíamos lo siguiente: “Balance riesgo-beneficio: se requiere más información sobre el riesgo de efectos adversos graves. Aunque no se han encontrado diferencias significativas sorprenden las muertes observadas en el grupo experimental. Por la información disponible no parecen asociadas al tratamiento, pero llama la atención el número de fallecimientos observados a los 360 días (4/1998 vs. 0/966), especialmente si lo comparamos con el número de eventos del estudio (9 y 20 ingresos)”. 

Aún así, las CC.AA. han aprobado con gran celeridad la aplicación de ese Ac monoclonal a todos los recién nacidos desde el pasado mes de octubre de 2023, donde habrá que vigilar estrechamente la seguridad del producto. Y con ello, desde el Comité de Trabajo de PBE, seguimos apoyando la argumentación final del trabajo previo: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las BA encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones”. Y no ha sido así… por lo que en esta ocasión un valor fundamental en ciencia y sanidad, el principio de prudencia, ha quedado en un lugar no prioritario. 

Creo que como pediatras estamos en un buen momento para reflexionar sobre la seguridad y eventos adversos de los anticuerpos monoclonales. En la ficha técnica de Beyfortus (nombre comercial de nirsevimab) en su punto 4 indica "Al igual que todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas lo sufran.... Si su hijo experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico, farmacéutico o enfermero, incluso si se trata de posibles efectos adversos que no aparecen en este prospecto. También puede comunicarse directamente a través del Sistema Nacional de Notificación. Mediante la comunicación de efectos adversos ustede puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad del medicamento". Apuesto a que los padres desearían tener antes esa mayor información... Principio de prudencia. 

Cabe indicar que en el documento de 97 páginas "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024" elaborado por el Ministerio de Sanidad solo hay tres párrafos dedicados a la seguridad del nirsevimab (pág 31), pese a que termina con este enunciado: "La evidencia disponible hasta el momento indica que nirsevimab es un fármaco, en general, bien tolerado y seguro. Si bien los datos de seguimiento de seguridad más allá de 360 días son limitados" (y esos buenos perfiles de seguridad y eficacia cabe considerarlas en las condiciones de uso ensayadas).

Cribado auditivo neonatal universal: problemas clínicos y preguntas frecuentes

 

FIAPAS (Confederación Española de Familias y Personas Sordas) y CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia) acaban de divulgar dos folletos a nivel de diferentes centros sanitarios que implican un aspecto positivo respecto a seguir avanzando en el programa de cribado de hipoacusia y las potenciales lagunas de un cribado universal que se estableció en España hace casi dos décadas. 

Y así consta en el resumen del artículo sobre las recomendaciones CODEPEH 2022: 

“La calidad y efectividad de los programas de cribado neonatal de la hipoacusia ha mejorado considerablemente desde su implantación hace casi dos décadas, incorporando avances tecnológicos y progresando en el conocimiento sobre el proceso de cribado, el diagnóstico y la intervención precoz. Pero existen lagunas sobre diferentes aspectos y falta formación sobre las causas de hipoacusia congénita y los itinerarios y destinos de derivación de los casos que no superan el cribado. 

Este documento de la CODEPEH analiza y pretende dar respuesta, desde la evidencia científica más reciente, a cómo efectuar la captación de los recién nacidos para su inclusión en el proceso de cribado, qué información proporcionar a la familia previa a la prueba, cómo mejorar las competencias y funcionamiento del equipo adscrito al programa, además de revisar ventajas, inconvenientes y limitaciones de las tecnologías disponibles para realizar la prueba. Se detalla el desarrollo del cribado, incluyendo cómo documentar y comunicar los resultados a las familias. Asimismo, se aborda la pérdida de casos en el proceso y cómo paliarla, y se resalta la importancia de un sistema de información bien estructurado para evaluar la calidad y efectividad del programa”.

Y asimismo, divulgan un tríptico con la respuesta a una serie de preguntas en tres momentos clave: 

a) Proceso de cribado: ¿Quién debe realizar las pruebas de cribado?, ¿cuál es el momento más adecuado para llevar a cabo las pruebas de cribado?, ¿dónde ha de realizarse el cribado?, ¿con qué técnica se ha de llevar a cabo el cribado?, ¿cómo se asegura que los equipos de cribado se encuentran en condiciones óptimas?, ¿cuántas veces se realiza el cribado?, ¿cómo controlar que todo recién nacido ha sido cribado?

b) Después del cribado: ¿cómo se ha gestionado el seguimiento de los casos que no han superado el cribado o no han acudido para la realización de las pruebas?, ¿cómo se ha de proceder cuando se identifiquen factores de riesgo de hipoacusia que requieran seguimiento?, ¿qué acciones pueden disminuir la tasa de casos perdidos en el proceso (cribado, recribado o confirmación diagnóstica)?, ¿con qué técnica se han de recribar niños sanos?, ¿por qué es necesario un sistema de información? 

c) Información a las familias: ¿qué información se debe ofrecer a las familias previa a la realización del cribado?, ¿cuándo y dónde se da la información acerca del cribado auditivo?, ¿qué información se debe dar si el neonato “no pasa” el cribado? 

Fue en el año 2005 (es decir, dos años después de la implantación del cribado universal en España) cuando publicamos en Anales de Pediatría el artículo “Evaluación del programa de detección precoz universal de la hipoacusia en el recién nacido” y en el que se intentaba responder a una serie de preguntas clave planteadas por la USPSTF (US Preventive Service Task Force). Y fue en el año 2014 cuando publicamos, en sintonía con lo anterior, y junto con miembros del Comité de Bioética de la AEP, el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético” y en el que planteábamos una serie de preguntas que deberían estar respondidas desde antes de implementar un programa de cribado universal: 

- ¿Dónde situamos los distintos tipos de actividades preventivas en la historia natural de la enfermedad? 

- ¿Qué valor tiene el “punto crítico de irreversibilidad” de una enfermedad, así como el “tiempo de adelanto diagnóstico”? 

- ¿Cuáles son los sesgos de las pruebas diagnósticas y de las pruebas de cribado? 

- ¿Qué peso damos a los falsos positivos y al fenómeno de etiquetado en la evaluación de un programa de cribado? 

- ¿Qué papel juega el efecto cascada en el entorno de la detección precoz de enfermedades? 

Después de dos décadas de cribado universal de hipoacusia (con valor añadido sobre el cribado en recién nacidos con factores de riesgo) debe continuarse el esfuerzo en responder a estas preguntas, y tener datos claros respecto a las variables de importancia clínica como son ¿qué grado de mejora produce el cribado - y un tratamiento precoz -en las habilidades de lenguaje y comunicación? y ¿en qué grado se traduce en mejoría de la función psicosocial y cognitiva, rendimiento escolar y ocupacional a lo largo de la vida? 

Las preguntas y respuestas actuales expuestas por FIAPAS y CODEPEH son de interés operacional, pero a buen seguro los profesionales sanitarios y la población agradeceremos en el futuro que se incluyan preguntas y respuestas sobre indicadores de resultado para conocer cuánto beneficio en salud proporciona.

Cine y Pediatría (722) “Softie” y la pequeña naturaleza que busca acomodo

 

El actor francés Samuel Theis nos regala en su ópera prima individual un coming of age especial y alejado de cualquier tópico, Softie (2021), bajo el título original de Petit nature, y ganadora a mejor película del Atlàntida Mallorca Film Fest. Sí es cierto que se inició en esta materia unos años antes codirigiendo con otras dos directoras la película Party Girl (2014), pero es ahora cuando nos sorprende con esta delicada, profunda y arriesgada historia de iniciación, un pequeño milagro con ese joven actor novel de pelo largo y rubio, casi apolíneo, en una historia que se nos antoja una simbiosis entre la historia de La Caza (Thomas Vinterberg, 2012) con la sensibilidad y conciencia de Céline Sciamma, esta directora que no conoce de sexos en películas como Lirios de agua (2007) o Tomboy (2011).   

En la primera escena una madre abandona el hogar y a su esposo, llevándose consigo a sus tres hijos, el perro husky y los pocos enseres. Estamos en un pequeño pueblo del norte de Francia y allí conocemos al hijo intermedio, Johny (asombroso Aliocha Reinert) quien, en su nueva casa, coloca con delicadeza a sus peces de la bolsa de agua en la pecera. Luego ya reconocemos que funciona en esa familia disfuncional como un preadolescente de 10 años casi autónomo, quien acepta con madurez la ausencia de la figura paterna, la afición a la bebida de su madre y el pasotismo de su hermano mayor, solo interesado por su novia y su pandilla de yonquis; y todo ello no le resulta un obstáculo para ayudar en la casa, cuidar de su hermana pequeña y ser aplicado en la escuela. “¿Qué es Dios para ti?”, le pregunta a su madre, y ella responde: “Para mi Dios es el amor, compartir, los hijos preciosos que me ha dado. Un angelito como tú. Dios son muchos besos, muchos abrazos”. Una madre aún y atractiva, pero sin formación y que apenas sabe escribir y leer, una madre que le incita a defenderse en el barrio y que cuando pierde los papeles con la bebida, a veces le castiga. Pero que él la defiende, y responde que está enferma ante los demás. 

Y con las dificultades y limitaciones de este contexto familiar y social en el que crece, encuentra en la nueva escuela a un profesor, Jean (Antoine Reinartz), quien le inspira por sus lecciones académicas y vitales, pero por el que siente algo que le abre la puerta de los secretos, las dificultades y los sueños de la vida adulta, con sus luces y sus sombras. El profesor comprueba por la forma de recitar, de hablar y de ser de Johny que es un chico especialmente sensible y su acercamiento se hace más patente a través de su novia, pues le toman cariño y más cuando perciben el contexto social en el que se desenvuelve, con la sospecha de maltrato infantil. E incluso le invitan a la visita nocturna del museo de arte contemporáneo en la cercana ciudad de Metz, como una manera de motivarle en su ingenio y capacidades, aunque Jean tiene claro que “¡No puedo ser un salvador para todos los alumnos!”. 

Está claro que todo esto se convierte en un contexto para Johny totalmente diferente de su día a día. Y que hace brotar en el menor algo que presumimos cuando le vemos espiar la casa de su maestro y esa atracción pone al adulto en una situación muy incómoda. Un enamoramiento de un alumno por su profesor que deja al adulto en una situación límite con su deber, y por ello la novia de Jean le recrimina: “¿Qué te imaginabas que pasaría? Tienes 10 años. No se hace eso con 10 años. Eres un niño. Jean podría perder su trabajo, Vete a casa. No vuelvas aquí”. Y a partir de ahí, Johny saca toda su rabia contra su propia familia…y contra sí mismo, hasta llegar a intentar lanzarse por la ventana del aula. 

Pero todo se tergiversa y aparecen las sospechas de la madre, con palabras así: “No sé qué ideas le has metido en la cabeza. Pero mi hijo ha cambiado. Nunca lo he visto así. Trabaja como un loco. Nunca se divierte. De lo único que habla es de ti. Todo lo que hace es por ti ¿Le metes las ideas en la cabeza y ahora lo abandonas?”. Y la madre sospecha en posible pedofilia contra su hijo, cosa que no ha ocurrido, pero esta situación no es la primera vez que el séptimo arte nos ha reflejado. Y que, quizás, convierte la relación entre alumnos y profesores en una fina línea que cabe medir a cada paso. 

Este círculo vicioso lo rompe Johny, tras una mala experiencia en su comunión, cuando decide que quiere irse a un internado a estudiar y poder volar fuera de este ambiente. Y con el fondo musical de la canción “Child In Time” de Deed Purple, Johny baila desenfrenadamente frente a un espejo. Una forma de dejar en los espectadores el mensaje de que no siempre es fácil que la naturaleza de los más pequeños busque acomodo. Una naturaleza que se simplifica en amar y ser amado, pero esta simplicidad es casi siempre complicada. Y Softie es un tránsito por el deseo, la decepción y la búsqueda de identidad de un niño-adulto empujado por las circunstancias y tal vez nos deja en la emancipación un leve rayo de esperanza.

 

Simulación clínica en Pediatría, una realidad para el siglo XXI

 

La simulación clínica es una situación o un escenario creado para permitir que las personas experimenten la representación de un acontecimiento real con el fin de practicar, aprender, evaluar, probar o adquirir conocimientos de sistemas o de actuaciones humanas. La simulación clínica nos permite entrenar situaciones reales en un entorno simulado con el objetivo de mejorar la seguridad clínica y la calidad de los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes. 

La simulación clínica permite estrategias de aprendizaje centradas en los problemas, donde se apuesta más por el “Learning” que el “Teaching”, poniendo énfasis en el alumno (y no en el profesor). Y para ello la simulación clínica se suele dividir en las conocidas tres fases: Breafing, Simulación y Debriefing. 

La simulación clínica conviene que se realice en el área de trabajo habitual con el objetivo de, en un entorno de seguridad, mejorar la competencias técnicas y no técnicas de los profesionales sanitarios. Y un entorno donde estas competencias deben estar continuamente vivas y actualizadas es el de los servicios de emergencias, en nuestro caso las urgencias que se deriven en cualquier entorno, desde los paritorios a las urgencias de Pediatría, pasando por las zonas de hospitalización. 

Porque todo centro hospitalario debe estar preparado situaciones de emergencia vital en sus distintos ámbitos de trabajo. Además de disponer de los medios materiales adecuados, el personal debe conocerlos, utilizarlos correctamente, en coordinación con los demás miembros del equipo y de forma rápida: el primer profesional en llegar tiene que tomar decisiones inmediatas que condicionarán el éxito o fracaso del resto de actuaciones. 

Con el paso de los años y gracias al apoyo del Laboratorio de Simulación Clínica e Innovación del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante, por nombre simIA Lab, hemos podido ir desarrollando la simulación en Pediatría. Y hoy reviso dos experiencias, producto del liderazgo de compañeros pediatras conocedores y entusiastas en esta metodología docente: 

1) Talleres de simulación de reanimación neonatal, con dos fases: inicial para R1 y R2; avanzada para R3 y R4. 

2) Primeros tres minutos en emergencias intrahospitalarias pediátricas, ¿preparados? 

En ambos casos el objetivo general es mejorar la seguridad y la calidad de la atención de las emergencias intrahospitalarias gracias al trabajo en equipo y la toma de decisiones mediante el uso de la simulación pediátrica. 

Y con varios objetivos específicos y comunes, como son: promover el aprendizaje en un entorno seguro, controlado mediante recursos didácticos y la simulación pediátrica; desarrollar habilidades para la identificación precoz, activación de sistema de alerta, e inicio de las primeras actuaciones por parte de los profesionales; mejorar el conocimiento del entorno y recursos disponibles por parte de todos los profesionales sanitarios que pueden enfrentarse a una emergencia intrahospitalaria; mejorar el trabajo interdisciplinar y desarrollo de habilidades de comunicación para la gestión de liderazgos y equipos; mejorar la seguridad del paciente y de los propios profesionales durante la atención de esas emergencias; etc. 

Porque la simulación tiene en cuenta las necesidades de los alumnos y plantea objetivos SMART: acrónimo en inglés de sensible, medible, alcanzable, relevante y oportuno. Y por ello crea un alta satisfacción entre todos, docentes y dicentes, profesores y alumnos. 

Y por ello la simulación clínica es una realidad de la que sentimos gran satisfacción en nuestro Servicio de Pediatría.