Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
Continuamos compartiendo los protocolos clínico-asistenciales del Servicio de Pediatría del Departamento de Salud Alicante-Hospital General (HGUA), documentos esquemáticos, rigurosos desde el punto de vista científico, útiles desde el punto de vista práctico, y que describen la secuencia del proceso de atención a las principales patologías de atención sanitaria de la infancia y adolescencia.
Hemos trabajado estos protocolos desde las distintas áreas y secciones de especialidad de la Pediatría. Ya hemos compartido en este blog publicamos los protocolos de la sección de Neonatología y de la sección de Oncología y Hematología Pediátrica. Y hoy queremos reseñar los protocolos de la sección de PEDIATRÍA INTERNA HOSPITALARIA. En este enlace podéis revisar los 10 protocolos volcados desde el año 2015 hasta la actualidad.
Y sirva como ejemplo alguno de estos protocolos que se pueden revisar desde cada hiperenlace:
Como siempre, se han procurando realizar protocolos necesarios, bien por su frecuencia de utilización, bien por su especial dificultad, por su elevada variabilidad en la práctica clínica o por el amplio margen de mejora.
El maltrato infantil se define como cualquier situación o forma de abuso que afecta a un menor de 18 años, y que comprende todo tipo de maltrato físico o afectivo, abuso sexual o cualquier otra índole que pueda perjudicar la salud, el desarrollo o la dignidad del menor. Existen al menos cuatro tipos de maltrato infantil, cada uno con sus propias manifestaciones y consecuencias: el maltrato físico, el maltrato emocional (o psicológico), el maltrato sexual y el maltrato por negligencia (y este último es uno de los más frecuentes).
El maltrato infantil por negligencia (o abandono infantil) se define como la falta de atención de las necesidades básicas de los menores, como el cuidado de la salud, la educación, la supervisión, la protección frente a los peligros del medio ambiente, la satisfacción de las necesidades físicas básicas (por ejemplo, ropa y alimentos) y el apoyo emocional que puedan resultar en daño real o potencial; es decir, se refiere a la falta de satisfacción de las necesidades básicas de un menor, y que puede manifestarse con malnutrición, ausencias escolares frecuentes y condiciones de vida insalubres o inseguras.
Y algunas películas de Cine y Pediatría ya han abordado este tema. Y recordamos, por ejemplo, la película estadounidense Matilda (Danny DeVito, 1996), la japonesa Nadie sabe (Hirokazu Koreeda, 2004) y la británica Tideland (Terry Gilliam, 2005), tres visiones desde la visión de tres directores muy diferentes. Porque Matilda se fundamenta el cuento homónimo de Roald Dahl, donde esa inteligente niña de 6 años, recurrentemente abandonada en el hogar por unos padres desaprensivos y maltratada por la profesora Miss Trunchbull, busca refugio en los libros, en la lectura y en la imaginación. Mientras que Nadie sabe está basada en un hecho real que tuvo lugar en Tokio, la aventura de cuatro hermanos pequeños cuando la madre abandona el hogar, toda una prueba de supervivencia contada con la poesía visual habitual de su director y donde lo más terrible es tener la certeza de que el relato no es un cuento. Y Tideland se comporta como una revisión postmoderna del clásico de Lewis Carroll, "Alicia en el país de las Maravillas", aquí protagonizada por una niña de 9 años hija de drogodependientes, y quien sobrevive a la muerte por sobredosis de ambos progenitores con una mezcla de cruda realidad y alucinante imaginación.
Y hoy sumamos otra historia de maltrato por negligencia diferente, la que nos regala la película sueca Paradise is Burning (Mika Gustafson, 2023), alrededor de tres hermanas que viven solas en casa con la sombra de los servicios sociales a su alrededor, una oda a la rebeldía desde la libertad impuesta a estas niñas en un film que ha obtenido galardones en varios festivales, entre ellos el premio a la mejor dirección en la sección Orizzonti del Festival de Venecia. Y ya apreciamos que del maltrato infantil no se libra nadie, ni tan siquiera los países del primer mundo, como nos reflejan estos cuatro ejemplos desde Estados Unidos, Japón, Gran Bretaña y Suecia.
Estamos en un caluroso verano sueco, donde conocemos a estas tres hermanas: Laura (Bianca Delbravo), de 16, Mira (Dilvin Asaad), de 13, y Steffi (Safira Mossberg), de 7 años. Viven en un piso sin la tutela de ningún adulto, sus padres no aparecen por ningún lado. Las tres van al colegio y más o menos están atendidas con el apoyo entre ellas, se buscan la vida para conseguir algo de dinero o comida, lo que incluye robar en supermercados o colarse en casas ajenas. Todo lo que hacen estas tres hermanas viviendo solas, tanto en casa como en el colegio, es pura supervivencia, pero también se divierten con su grupo de amistades, muchos de ellos con dificultades también, entre las que vemos alguna adolescente embarazada. Y fuman, beben y bailan al son de la conocida bachata “Obsesión” de la agrupación musical Aventura. Pero su aventura es sobrevivir. Y entonces llega una llamada de teléfono: “Llamo de los Servicios Sociales, ¿está tu madre en casa?”.
Tras esa llamada buscan a una tía que es feriante: “¿No habrás hablado últimamente con mamá?”. Pues no quieren que los Servicios Sociales descubran que viven solas y se les envíe a un centro de menores. Y Laura, que es la mayor y cuida de sus hermanas, busca a alguien que quiera hacerse pasar por su madre. Y de ahí surge una especial amistad entre Laura y Hannah (Ida Engvoll), una vecina, quien le pide que le enseñe a entrar en las casas y se pasean por ellas, disfrutando de todo, sin robar, en lo que es una extraña relación.
Las interpretaciones de las tres hermanas son brillantes, sobre todo la mayor, quien logra adoptar el rol de madre protectora de sus dos hermanas, combinando la adolescencia alegre con la madurez. Y tiene que hacerse fuerte delante de ellas y protegerlas. Y es así que la directora Mika Gustafson dibuja un retrato social sobre el abandono parental y la sororidad fraternal. Y donde cada una de las tres hermanas buscan esos referentes paternales que no tienen en el exterior e intenta encontrarse a sí misma más allá de la cruda realidad que les ha tocado vivir: Laura en Hannah, Mira en un adulto al que le gusta el karaoke, y a la pequeña Steffi en los perros y esa amiguita que encuentra.
Y esta película inconclusa finaliza con el baile de las tres hermanas al son de la canción “Sabali (Paciencia)” del grupo de Mali, Amaodou & Mariam. Un final esperanzador para este particular coming of age sobre las retos de la infancia y adolescencia en la que tres hermanas afrontan su dura realidadcon mucha imaginación y no pocas dificultades. Porque el paraíso de la infancia y adolescencia arde y se destruye cuando el maltrato por negligencia aparece al desaparecer las figuras de los progenitores, esos padres y madres tan necesarios.
Hace ya más de dos décadas que se constituyó lo que es el actual Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Y fue en el año 2005 cuando nació nuestro producto estrella, la revista Evidencias en Pediatría, la primera revista exclusivamente electrónica de España y la única que pervive con el objetivo exclusivo de la Medicina basada en pruebas, más conocida como Medicina basada en la Evidencia (MBE).
Un largo recorrido de artículos valorados críticamente, fundamentos en MBE, revisiones sistemáticas y metanálisis, guías de práctica clínica, documentos de consenso, congresos nacionales e internacionales, y reuniones de grupo y formación. Y fue en el año 2012 cuando comenzamos a pensar en la posibilidad de elaborar un libro alrededor de la MBE, con todo lo aprendido y lo elaborado de cosecha propia en el camino, y ello se fundamentaba en varios puntos: 1) porque la MBE es una realidad en la cultura médica del siglo XXI, cuya correcta aplicación se relaciona con un mayor rigor en la metodología de investigación y en una práctica clínica más efectiva, eficiente, segura y con una reducción de la variabilidad injustificada de la misma; 2) porque la MBE es una necesidad, cuya metodología de trabajo es un paradigma apoyado desde instituciones docentes y gubernamentales; y 3) porque aunque existe algún libro de MBE clásico, existe un margen para actualizar temas bajo nuestra experiencia de dos décadas, con fundamentos teóricos, pero con una perspectiva eminentemente práctica.
Un reto importante que volvimos a retomar en el año 2022 y que, tras dos intensos años de trabajo, ya ha sido una realidad.Pues ayer, 5 de noviembre, la AEP y AEPap acaban de lanzar la edición del libro electrónico titulado “Medicina Basada en la Evidencia” y bajo el subtítulo de “Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”.
Un libro editado con la habitual destreza y buen gusto por Lúa Ediciones 3.0 y que en sus 780 páginas nos devuelve un total de 72 capítulos divididos en siete secciones:
1.- Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia: 7 capítulos.
2.- Diseños metodológicos: 16 capítulos.
3.- Medidas epidemiológicas: 7 capítulos.
4.- Guías para la elaboración y herramientas de valoración de documentos científicos: 10 capítulos.
5.- Lectura crítica de documentos científicos: 10 capítulos.
6.- Estadística básica: 18 capítulos.
7.- Herramientas y calculadoras epidemiológicas: 4 capítulos.
Cada capítulo incluye tres preguntas de autoevaluación (que se desarrollan al final del texto). Y también incorpora un Glosario de términos (y abreviaturas) y un Índice analítico.
En la reciente reunión anual de Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia pudimos revisar el recorrido de elaboración de este proyecto que, para los que comenzamos este camino conjunto, allá en los inicios del siglo XXI, es un legado. Un legado que las nuevas generaciones actualizaran en los siguientes años. Y no será tarde, pues en breve habrá que incorporar el lugar que la inteligencia artificial (IA) va a ocupar en la investigación biomédica. Os dejamos abajo esta presentación.
Pero lo más importante, en este enlace os dejamos el acceso al libro "Medicina Basada en la Evidencia. Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. Esperamos que sea de utilidad para mejorar la práctica clínica (de pediatras o de cualquier profesional sanitario).
También podéis encontrar el libro en la web de la AEP, AEPap y de la propia revista Evidencias en Pediatría.
Es un placer repetir anualmente la reunión anual del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). De ello hemos dado cuenta en años anteriores (2023, 2022, etc.) y, como siempre, se organiza con dos partes claras: en la tarde del viernes sesiones de carácter formativo y docente para el equipo, en la mañana del sábado sesiones de gestión del grupo y de la revista Evidencias en Pediatría, el medio de difusión principal del trabajo de este CT-PBE.
Una reunión que este año tenía un valor muy especial por la pérdida en los últimos tres meses de tres compañeros y amigos que han tenido una relación más o menos importante con nuestro CT-PBE y con la revista Evidencias en Pediatría: el Dr. Alfredo García-Alix, neurólogo neonatal casi universal, colaborador y quien siempre nos mostró su afectó como grupo de trabajo, el Dr. Julios Ramos Lizana, neuropediatra en Almería, y el Dr. Leo Perdikidis, pediatra de atención primaria en Madrid, quien estuvo a nuestro lado en todo momento. Y por él y por sus raíces griegas, la cena de confraternidad del CT-PBE en la noche del viernes fue en un restaurante griego de la capital.
a) Sesiones formativas.
Dos temas acapararon las sesiones: 1) sin duda, la parte esencial es la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en el proceso búsqueda de información, valoración crítica de documentos e investigación, y profundizando en el uso eficiente de Chat GPT; 2) aspectos prácticos de la Medicina basada en la evidencia, en este caso sobre la importancia clínica de los resultados de investigación.
b) Sesiones de gestión, donde se han analizado todos los aspectos importantes alrededor del CT-PBE:
- De la revista Evidencias en Pediatría se comentaron aspectos como la revisión por pares, los nuevos temas a desarrollar en la sección Fundamentos en MBE (de nuevo con la IA como estrella en el futuro), las estadísticas de visibilidad y difusión de la revista y la colaboración con otras sociedades (principalmente AEP y AEPap), comités (con la reciente colaboración con Continuum) y revistas (principalmente con RPAP y FAPap, y actualmente con el próximo monográfico en Anales de Pediatría). Clave ha sido también el valor de los nuevos y jóvenes integrantes del CT-PBE, verdaderos artífices de la continuidad de este Comité que ha cumplido ya las dos décadas y donde los que comenzamos el camino deberemos ir dejando paso a las nuevas generaciones.
- Se dedicó un capítulo especial a lo que ha sido el gran reto de este CT-PBE durante los dos últimos años y que ya es una realidad: el libro “Medicina Basada en la Evidencia (lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento)”, un texto con siete secciones, 72 capítulos y casi 800 páginas donde se condensa la esencia de nuestro bagaje como grupo interesado en la investigación fundamentada en las mejores pruebas científicas y su aplicabilidad a la práctica clínica durante todos estos años de trabajo conjunto entre pediatras de España e Hispanoamérica. Pero en su inauguración oficial tendremos oportunidad de profundizar en este reto conseguido, un verdadero legado del CT-PBE para las nuevas generaciones.
Evidentemente el CT-PBE sigue adelante… y con la fuerza del conjunto, de los que seguimos, de los que se incorporan y, también, de los que ya no están con nosotros. Pero que no olvidaremos con esa fórmula que creamos hace muchos años,mucho más que unas siglas. Allí donde la MBE (medicina basada en la Evidencia) se ha visto muy bien acompañada de la MBA (medicina basada en la Amistad), la MBI (medicina basada en la Ilusión por los retos), de la MBO (medicina basada en el Orgullo por el trabajo bien hecho) y la MBU (medicina basada en la Unidad, pese a la diversidad de entornos profesionales y de países).
Una reunión que ha condensado el pasado, presente y futuro del CT-PBE.
“Esta película contiene escenas de control del comportamiento relacionado con trastornos alimenticios que pueden herir la sensibilidad de algunos espectadores”. Con este cartel al inicio del film se nos avisa de lo que se deviene en este reciente film austriaco que no dejará indiferente: Club Zero (Jessica Hausner, 2023). Y en la primera escena aparece un grupo de siete alumnos adolescentes sentados en círculo con un uniforme similar (jersey amarillo, pantalón corto caqui y calcetines azules) y que hablan de sus experiencias frente a esta profesora, Miss Novak (Mia Wasikowska), la nueva profesora de nutrición de un internado de élite: “Mis padres hacen una dieta paleo. Dicen que es muy sana. Y me gustaría hacer algo así”, “Proteger el medio ambientes es muy importante para mí. La alimentación consciente contribuiría a reducir el calentamiento global limitando el consumo de carne, por ejemplo”, “Quiero reducir mi grasa corporal para mejorar mi forma física. Hago deporte, por eso necesito cuidar mi cuerpo”, “Para mí, este curso trata sobre el autocontrol. Los países ricos como el nuestro sufren un exceso de oferta de alimentos, así que debemos controlar lo que comemos”, “Yo vi un vídeo sobre la reducción de estrés basada en el mindfulness y creo que la alimentación consciente es algo similar”, “Una alimentación sana es esencial para un estilo de vida sostenible. Y para mí es algo importante”, “Elegí esta clase para subir mi nota media y poder conseguir la beca”. Y tras esta ronda, el propio comentario de Miss Novak: “Bueno, apuntaros a esta clase ha sido una buena decisión. La alimentación consciente os ayudará a conseguir lo que mencionáis. Os permitirá contribuir a salvar el planeta, mejoraréis vuestra forma física, optimizaréis el autocontrol y podréis subir vuestra nota media. Veamos, ¿cómo creéis que adquirimos conciencia comiéndonos una tableta de chocolate? Vamos, quien quiere empezar…” Y ahí empieza todo en este internado de élite y en sus familias bien acomodadas que viven en casas de diseño en idílicos lugares. Un guion aderezado con una banda sonora con toques tan inquietantes como la propia historia, en una película que optó a la Palma de Oro en Cannes y en otros festivales.
De esos siete alumnos, cinco tienen especial protagonismo: Ragna, gimnasta; Fred, bailarín de danza y diabético; Elsa, buena pianista y bulímica; Ben, el más preocupado por sus notas y su beca, el único que no es de familia acomodada y el que más dudas tiene sobre lo que acaece; y Helen. Y a partir de ahí prosiguen las reuniones en grupo circular contando sus experiencias y las preguntas de la profesora: “¿Alguna otra razón por la que deberíamos comer menos?”Y les explica cómo la alimentación consciente activa el mecanismo de autofagia y limpieza del cuerpo, además de explicarles la maravilla de que puede curar enfermedades y alargar la vida entre 10 y 20 años… Comienzan los retos, como comenzar con la monodieta basada en plantas, es decir, comer un solo alimento en cada ocasión, a ser posible solo verduras; y junto a ello los movimientos de inspiración y expiración al comer, las posturas yoguis de concentración y los nuevos mensajes: ”Cuanto más despacio comes, menos comida necesitas”.
Rápidamente, Miss Novak establece un estrecho vínculo con varios de sus alumnos, sin que el resto de sus profesores ni sus propios padres se dén cuenta de lo que está ocurriendo. Y consigue convencerles a que pasen de la monodieta a un segundo nivel y evitar comer con autodisciplina. Y Elsa comenta: ”Estoy feliz. Si no como, no tengo que vomitar”, y Fred les dice: “Yo ya no tengo que pincharme insulina”, hasta que llega a la cetoacidosis y su ingreso inconsciente en la unidad de cuidados intensivos.
Y en el último tercio de la película se producen las contradicciones y tensiones con las familias, que comienzan a sentir que están manipulando a sus hijos, en los que ven sus cambios físicos y de comportamiento, junto a las ideas infundidas sobre los riesgos en la salud, sociales y ecológicos de la comida actual. Y en el camino algunas escenas no fáciles de ver, tal como se nos advirtió al inicio del film. Y cuando Miss Novak es expulsada del colegio, la reacción de esos alumnos aún es más paradójica, hasta integrarse en el Club Zero de la profesora. Y esa nota escrita en la propia celebración de Navidad, bajo los acordes de una canción navideña: “Y por favor, no os sintáis culpables. Ahora estoy mucho mejor. Estoy en un lugar mejor. En un mundo mejor. Hasta siempre. No es culpa vuestra”. Y con esa imagen final para el recuerdo, una última cena muy particular,... porque algo final es una cuestión de fe. Como la fe con la que abordar la filmografía de esta directora austriaca, que ya nos ha dejado obras como Lovely Rita (2001), Lourdes (2009), Amour Fou (2014) y Little Joe (2019).
¿Pero es Club Zero ficción o realidad? Lo que es realidad es que existe la alimentación consciente (también conocida como mindful eating), que consiste en aplicar la atención plena o mindfulness al acto de comer, poniendo atención e intención a la experiencia de pensamientos, emociones, sensaciones físicas y conductas que tienen lugar antes, durante y después del acto de comer. Y esta información se encuentra en internet: “En nuestra historia de aprendizaje, incorporamos patrones disfuncionales de relación con la comida, otorgando al comer el poder de cubrir necesidades ajenas al hambre. Cualquiera puede identificar experiencias en las que haya comido por aburrimiento, por soledad, por insistencia del entorno, o, sencillamente, porque hay comida en el plato. Los estilos de ingesta, que son disparadores de la conducta de comer y que no tienen relación con las señales interoceptivas de hambre y saciedad, están detrás de gran parte de las conductas relacionadas con el acto de comer. Hay tres estilos de ingesta: el restrictivo, relacionado con la mentalidad de dieta, de prohibición, de escasez y que es insostenible a medio y largo plazo, ya que la restricción de algunos tipos de alimentos suscita el deseo de consumirlos; el emocional, que consiste en tratar de gestionar las emociones a través de la ingesta de alimentos; y el comer externo, que se da cuando el deseo de comer se dispara por señales que están fuera de nosotros mismos, tales como la presencia de alimentos, olores, colores, etc. Los estilos de ingesta no son un problema en sí mismos, la verdadera cuestión es la gran desatención y desconexión con las señales del propio cuerpo. La Alimentación Consciente propone un modelo desde el que la relación con la comida esté basada en la atención a las propias señales internas, equilibrando tres fuerzas fundamentales: la satisfacción, entendida como el placer y el bienestar, el cuidado, entendido como la atención a las propias necesidades físicas, psicológicas, emocionales y sociales, y la salud”.
Por tanto, Club Zero no es una distopía, es una realidad ficcionada. Y es mucho más que una película que versa sobre la docencia y la relación profesores y alumnos. Porque cualquier tema sobre los trastornos de la conducta alimentaria es un argumento importante. Sea de forma inconsciente o consciente.
