Las guerras y la infancia, una denuncia "de cine"

 

En el pasado mes de julio tuve la oportunidad de participar como ponente en el 41 Congreso Nacional de Pediatría celebrado en México y lo hice con un tema siempre doloroso y siempre de actualidad, ahora más con la visibilidad que los telediarios dan a la guerra entre Rusia-Ucrania y entre Israel-Gaza (pero sin olvidar que hay más de una treintena de guerras activas en el mundo y acalladas).  El título fue "Las guerras y la infancia, una denuncia "de cine".

Porque la historia de la humanidad está asociada a sus guerras, quizás la mayor constatación del fracaso del ser humano. Y no debiéramos ser ajenos a su denuncia, también desde el séptimo arte. Este tema fue el motivo nuclear de presentación de nuestro último libro en “Cine y Pediatría”, el libro Cine y Pediatría 13 presentado el pasado mes de mayo de 2024 y dentro del XXI Festival Internacional de Cine de Alicante, y que, posteriormente, fue publicado como artículo en Revista de Pediatría de Atención Primaria.   

Y en esta ponencia recopilamos aquellas películas ya publicadas en el proyecto “Cine y Pediatría” que se centran en los conflictos bélicos y su repercusión en la infancia y adolescencia. Un conjunto de seis decenas de películas clasificadas en tres apartados: 

a) La infancia en la Guerra (y postguerra) Civil Española, con ejemplos como El espíritu de la colmena (Víctor Erice, 1973), La guerra de papá (Antonio Mercero, 1977), La lengua de las mariposas (José Luis Cuerda, 1999), Las 13 rosas (Emilio Martínez-Lázaro, 2007) o El maestro que prometió el mar (Patricia Font, 2023). 

b) La infancia en la Segunda Guerra Mundial, con ejemplos como Alemania, año cero (Germania, anno zero, Roberto Rossellini, 1948), La infancia de Iván (Ivanovo detstvo, Andrei Tarkovsky, 1962), El tambor de hojalata (Die Blechtrommel, Volker Schöndorff, 1979), La vida es bella (La vita è bella, Roberto Benigni, 1997) o El niño con el pijama de rayas (The Boy in the Striped Pajamas, Mark Herman, 2008). 

c) La infancia y otras guerras, con ejemplos como Los juncos salvajes (Les roseaux sauvages, André Téchiné, 1994), Voces inocentes (Luis Mandoki, 2004), Nacido en Gaza (Hernán Zin, 2014), Pequeño país (Petit pays, Eric Barbier,2020) o Belfast (Kenneth Branagh, 2021). 

Historias de cine desde todas las filmografías que combinan realidad y ficción, pasado y presente, y que deben prescribirse en escuelas y familias (y, por qué no, también nuestras consultas pediátricas) para denunciar la continua violación de los derechos de la infancia en las guerras. 

Y de ello trata esta ponencia realizada para el 41 Congreso Nacional de Pediatría en México. Porque cabe no olvidar el pensamiento de Henry Miller: “Cada guerra es una destrucción del espíritu humano”. 

Os dejamos la presentación en este enlace y debajo el vídeo de la ponencia.

 

El camino a la inteligencia artificial (IA)

Hay un hecho que debemos conocer con claridad: la llamada Inteligencia Artificial (IA) no nos va a quitar el trabajo, pero si nos va a quitar el trabajo otra persona como nosotros pero que sí usa la IA en su vida diaria. Por eso, nos guste más o menos ahora, debemos incorporar la IA en nuestras vida, como ya lo hicimos con los ordenadores o con internet. 

No es fácil entender la IA y utilizar bien las herramientas en aspectos como la docencia o la investigación, cual es mi caso. Estoy realizando cursos y talleres sobre herramientas de IA para esas funciones y no es un camino de rosas. Pero el esfuerzo vale la pena… 

Y por ello vale la pena conocerlo. Y hoy quiero compartir algunas fechas y nombres importantes que han hecho posible este hito. Porque la IA no nació con el ChatGPT, aunque esta herramienta la haya popularizado. Su historia se remonta a la mitad del siglos XIX y ha sido un camino largo y sinuoso, aunque muy acelerado en la última década. Veamos algunas fechas y nombres clave. 

Se dice que fue en 1843 cuando la británica Ada Lovelace, matemática y escritora, escribió el primer programa informático y teorizó sobre lo que podrían hacer los ordenadores, asegurando que no podrían pensar. Ella conoció a otro matemático, Charles Babbage, quien estaba trabajando en una calculadora avanzada a la que llamó como “máquina diferencial”, pero luego se puso a trabajar en una “máquina analítica” que se podía reprogramar.  

Tuvo que pasar un siglo para que otro genio británico, Alan Turing, quien creía que los ordenadores podrían pensar, diseñase en 1950 el Test de Turing para comprobarlo (lo llamó “the imitation game” y constaba de dos personas y una máquina) y que tardó más de siete décadas en superarse (con ChatGPT y otros). Su vida se ha llevado a la literatura y al cine, con Descifrando Enigma (The Imitation Game, Morten Tyldum, 2014) como más significativa. Para llegar allí cabe citar su artículo de 1936 “On Computable Numbers” para comenzar a hablar de la arquitectura de los ordenadores binarios que funcionan hasta el día de hoy, y que se le llamó la Máquina de Turing.  

En 1956 es la primera vez que se usa el término Inteligencia Artificial, y se debe al pionero informático estadounidense John McCarthy en un conferencia en el Darmouth College a sus colegas. Además creó el lenguaje LISP (familia de lenguajes de programación de computadora de tipo multiparadigma) para desarrollar IA e impulsó su desarrollo. Y, por todo ello, fue reconocido con el Premio Turing en 1971 y tiempo después funda el Departamento de IA de la Universidad de Standford.  

Aquí comenzó la primera carrera por la IA. Y en 1958, el psicólogo estadounidense Frank Rosenblatt creó la primera neurona artificial (computadora conocida como perceptrón), el cual es un modelo matemático que recrea el funcionamiento de una neurona biológica. En ese mismo año, Alex Bernstein creó el primer programa de ordenador capaz de jugar al ajedrez (pero en la demo, tras la primera jugada del humano el ordenador dijo “me rindo”, lo que hablaba de que había mucho que mejorar). Y en 1966, el profesor de informática de origen alemán Joseph Weizenbaum creó el primer chatbot de la historia llamado ELIZA y que se comportaba como un terapeuta psicólogo. Pero no era IA, sino una lista de parámetros para responder.   

Luego llegan las décadas de los 70 y 80 que vienen a definirse como el “invierno de la IA”, pues después de un inicio eufórico, la IA se detuvo y e incluso aparecieron opositores. Las promesas eran muchas, el coste elevado, así que los gobiernos cerraron el presupuesto en este campo y ello con el Informe Lighthill del año 1973. En ese espacio Geoffrey Hinton define el concepto de redes neuronales profundas (o multicapa) en 1986, de manera que cada capa resuelve una tarea específica y, al juntarlas, podían resolver tareas complejas. 

Hay un despunte en 1997 con Deep Blus, la primera computadora (de IBM) que derrotó a un campeón del mundo de ajedrez como Gary Kasparov (aunque no era totalmente IA y realmente había una persona detrás que apoyaba a la máquina). Pero lo cierto es que entre 1986 y 2006 llega el "segundo invierno de la IA", pues atenazaba el problea del "desvanecimiento de gradicente" y hubo d esperar dos dácadas para resolverse. 

En 2006 resurge la IA cuando Geoffrey Hinton y su equipo ese "desvanecimiento de gradiente" y es así que saltamos al 2011, cuando aparece Watson, otra supercomputadora creada por IBM que fue capaz de vencer en el juego Jeopardy, y eso implicaba entender dobles sentidos y juegos de palabras.  Y todo esto nos lleva al boom de la IA. Y que comienza con Siri en 2011, el primer asistente con IA con voz que Apple lanza dentro de los iPhone y que enciende la alarma de sus competidores, por lo que en 2012 sale Google Now y en 2014 Alexa. Pero la IA de estos asistentes de voz era muy básico. Tras ese pistoletazo de salida, Google (que tiene Android) entró en pánico y como respuesta en 2014 hace su inversión más importante en IA y compra Deepmind (que se suma al Google Brain que ya tenían) para posicionarse como líder mundial de la IA. 

En 2015, el magnate sudafricano Elon Musk (ahora ya en el nuevo gobierno de Donald Trump) y el programador y bloguero estadounidense Sam Altman fundan OpenAI como respuesta a Google. En realidad es un laboratorio de investigación de inteligencia artificial que lo crean con la intención de entregar la IA al beneficio de la humanidad y sin fines de lucro. Y aquí comienzan a reclutar a los mejores, que habitualmente estaban en Google, para lo que Musk tuvo que desembolsar mucho dinero para traerse a genios como el informático israelí-canadiense, nacido en Rusia, Ilya Sustkever. Pero lo cierto es que los avances no fueron inicialmente los deseados…    

Fue en 2017 cuando ingenieros de Google publican el artículo “Attention is all you need”, que viene a decir que lo que necesitan mejorar los científicos de IA no es la memoria, sino la atención, por lo que se introduce la arquitectura Transformer, algo revolucionario y gracias a la cual tenemos la IA generativa. Y es cuando los de OpenAI aprovechan la enseñanza del artículo y crean GPT (Generative Pre-trained Transformer) en su primera versión (GPT-1). Ahí es cuando Elon Musk vio margen de negocio y quisó fusionar OpenAI con Tesla, pero aquello acabó como el rosario de la aurora con Sam Altman. Así que Musk se fue y se llevó el dinero, pero Altman recurre entonces a Miscrosoft, quien invierte 1000 millones de dólares luego de que Musk les dejara sin fondos, y crearon GPT-2 y GPT-3.  

Ya en el año 2021 es cuando Google presenta LaMDA (Language Model for Dialogue Applications), un modelo de lenguaje que puede conversar e inventar historias, por lo que el ingeniero Blake Leomine llegó a decir que tenía vida y conciencia. Pero nunca lo sacó al público. Y de aquí llegamos al punto crítico, ese 30 de noviembre de 2022 (se van a cumplir ahora solo dos años) en el que OpenAI lanza un chatbot experimental basado en GPT 3.5 sin estar seguros de qué pasaría. Y lo que pasó es que el mundo cambió para siempre con ChatGPT…y el test de Alan Turing había sido superado con creces y para siempre. Decir que ya se había desarrolla antes el chatbol Claude, pero no se lanzó en su momento como ChatGPT, que no esperó a su versión 4 y lanzó la 3.5. 

Y lo que ha pasado en estos dos años ya lo conocemos mejor, con esa lucha de posicionamiento entre Google (Gemini), Facebook (MetaAI) y Apple (Apple Intelligence), donde todos dicen superar a los demás. Y ahí se anda en la carrera a la AGI (Artificial General Intelligence) y sus intereses comerciales. 

Destacar que el Premio de Física 2024 se ha concedido al físico estadounidense John Hopfield y al científico computacional británico Geoffrey Hinton por poner las bases de la inteligencia artificial, “padrinos” del aprendizaje de máquinas con redes neuronales artificiales. Un premio que desató la polémica entre los científicos, pues para muchos la IA no es física, más bien una cuestión matemática o  de ingeniería. Pero esa es otra batalla… 

Cine y Pediatría (776) “Àma Gloria”, la madre sustituta

La sensibilidad, delicadeza, buen gusto y tacto del cine francés para abordar las múltiples aristas de la infancia y adolescencia reaparece de forma preciosa y precisa con la película Àma Gloria (Marie Amachoukeli-Barsacq, 2023), ópera prima de esta directora de cine y guionista francesa de ascendencia georgiana. Y las señas de identidad aparecen pronto, desde esos títulos de crédito rodeados de imágenes animadas de un mundo infantil y de color, y esa primera escena de la revisión en el oculista, donde Cléo, esa niña rizosa de 6 años en pleno cambio de incisivos, está en la sala acompañada de un mujer de color que descubrimos que es su niñera. Y enseguida comprobamos esa complicidad entre ambas, llena de juegos, risas y ternura. 

Cléo (Louise Mauroy Panzani) vive con su padre en París y los cuidados habituales corren a cargo de Gloria (Ilça Moreno), una mujer oriunda de Cabo Verde, allí donde ha dejado a sus verdaderos hijos y a su familia, en ese archipiélago en el Atlántico que fuera colonia portuguesa y que es un pequeño país que reconocemos por tener géneros musicales propios como la morna (donde Cesária Évora es la cantante caboverdiana más conocida internacionalmente) y el zouk (donde destaca Suzanna Lubrano). Y confirmamos que Cléo y Gloria, niña y niñera, están constantemente juntas debido a la frecuente ausencia del padre, lo que crea entre ambas un vínculo intenso, similar al que existe entre una hija y su madre (de quien no nos da pistas de su ausencia). 

Pero Gloria recibe la noticia de la muerte de su madre y le comunica a Cléo que tiene que volver a su país a enterrarla: “Tengo que volver a mi casa, a la isla”. A partir de ahí se nota su ausencia y, aunque el padre intenta cubrir el hueco, su hija está triste: “Echo de menos a Gloria”. En su día a día, el padre intenta cuidar a su hija y hasta bailan al son de la canción “Mes yeux dans ton regard” de Nilda Fernandez. Y por ello, cuando llega el verano, el padre le deja que vaya a pasar un temporada con Gloria en Cabo Verde, allí donde se integra con su familia en una casa pequeña llena de recuerdos. Y Cléo le confiesa: “Para mí es raro. Porque solo tengo recuerdos contigo”. Y allí la pequeña se sumerge en la vida de esa familia y esa isla, con sus costumbres, sus juegos, sus fiestas,… y todo ello lo ve a través de sus gafas y sus rizos. Y también participa en el embarazo, parto y bautizo del nieto de Gloria, donde Cléo musita: “Espíritus malos, ¿me oís? Si me oís, haced que el bebé muera. Y que Gloria vuelva a casa. Por favor”. Pero Gloria ya tenía otros planes desde hace tiempo, y su deseo era regresar a su pueblo, abrir un negocio con el dinero ahorrado y recuperar el cariño de sus verdaderos hijos, quienes casi la ven como una extraña, tras pasar tanto tiempo fuera del hogar. 

Y todas estas vivencias se van mezclando con las imágenes oníricas animadas para representar aquellas fantasías, emociones y sentimientos de la niña y que viene a recordarnos que en la primera infancia la realidad y la ficción se mezclan en un colorido mundo de fantasía. Dibujos de marcados colores que reaparecen a lo largo de la historia, y que nos evocan quizás ese paraíso de Cabo Verde. Muy original, donde se conjuga ficción y realidad en las vivencias de una niña que teme que no vuelva a tener a su lado a Gloria, su madre sustituta. Y eso lo intuye Cléo y es entonces cuando nos confiesa por fin: “Mi mamá también murió de cáncer. Pero ya estoy bien”, aunque a continuación la pequeña se pone a llorar desconsoladamente. 

Y en la despedida Gloria le regala un colgante y le dice: “Ahora tenemos que despedirnos y ser felices”. Pero tras la despedida a quien más se le rompe el corazón es a Gloria. Y así termina esta historia que mezcla cine y animación, llena de sentido y sensibilidad gracias a la interpretación de dos debutantes. Curiosamente, Àma Gloria contiene numerosos elementos autobiográficos, porque Marie Amachoukeli-Barsacq también tuvo una especie de niñera (la conserje del edificio de apartamentos donde vivía de niña) que cuidaba de ella, y, de hecho, la película está dedicada a ella al final, por nombre Laurinda Pereira Correia. 

Y es que la directora Marie Amachoukeli-Barsacq, quien ganó anteriormente, también con actores aficionados, la Cámara de Oro en Cannes en 2014 por Mil noches, una boda, vuelve a emocionarnos en esta ocasión con esta historia. Y ello en un film que nos recuerda a todas esas personas que han emigrado de su país y han cuidado a nuestros hijos, nuestros nietos, nuestros mayores,… y lo han hecho con el cariño y el poso que esta historia nos regala. Personas que hacen de su trabajo algo más que un oficio para salir delante de una vida difícil, y que con su vinculo emocional van más allá de los límites de su profesión. Esta es la clave principal de la trama de Àma Gloria. Un homenaje y agradecimiento a todas estas personas que en España (y en casi toda Europa) son cuidadoras de nuestros hijos, nietos y personas mayores. 

Porque la realidad de nuestra sociedad, con la incorporación de las madres al trabajo, la dificultad de conciliación y el alejamiento de los núcleos familiares (esos abuelos tan importantes y no siempre cercanos), hace necesario recurrir a la contratación de personas ajenas a la familia en el papel de niñeras a tiempo parcial o completo. Y la elección de estas personas que van a cuidar a los más pequeños es un aspecto clave, donde la capacitación y el afecto hacia ellos es lo más estimado. Y cuando aparece una Gloria en estas familias, la felicidad no se instala solo en los hijos, sino también en  los padres.

Cuidar el sueño en la infancia y adolescencia es invertir en salud

El sábado 9 de noviembre tuvo lugar la Reunión de la Asociación de Pediatría Extrahospitalaria de la Provincia de Alicante (APEPA) alrededor del tema del SUEÑO EN LA INFANCIA. Y se llevó a cabo con un triple visión: desde el punto de vista de la Pediatría (con el Dr. Gonzalo Pin, uno de los mayores expertos nacionales en el tema), de la Enfermería Pediátrica (con Mª Pilar Rasero Bellmunt, especialista en sueño infantil) y de la Neurofisiología (con la Dra. Teresa Canet, responsable de la Unidad del Sueño del Hospital General Universitario Dr. Balmis en Alicante). 

Muchos fueron los aspectos tratados, pero vale la pena revisar algunos tips de interés. 

- El sueño sufre cambios madurativos en las primeras dos décadas de la vida en el que influyen cuatro sistemas (ritmo circadiano, homeostasis, sistema motor y vínculo) alrededor de cuatro neuroreceptores principales (serotonina, melatonina, dopamina, histamina) y tres reguladores externos: microsistema (características del niño: prematuridad, temperamento, reflujo gastroesofágico, alergia,…), mesosistema (familia, hogar, centro educativo,…) y macrosistema (cultura, horarios sociales,…). Y todo ello para intentar cimentar un ritmo vigilia-sueño adecuado y maduro. 

- En el sueño influyen una serie de procesos exógenos y endógenos. Entre los procesos exógenos consideraos tres aspectos: tiempo ambiental (luz/oscuridad, exterior/interior), tiempo social (escolaridad, cuidados, tiempo lúdico, actividad física) y tiempo metabólico (crononutrición y horario de comidas). Entre los procesos internos está el tiempo interno (cortisol, temperatur, sistema nervioso autónomo). 

- Es importante preguntar en las consultas por el sueño, y no siempre lo hacemos con el mismo énfasis que la alimentación, vacunación, etc. en los controles de salud. Es cierto que el tiempo de consulta marca las prioridades, pero cabe conocer que preguntar y mejorar el sueño en la infancia y adolescencia es invertir en salud, tanto en los hijos como en el resto de la familia. Por ello hay que incorporar el sueño como un elemento a no olvidar en los controles de salud. 

- Queremos destacar el uso de algoritmos para acercarse al insomnio infantojuvenil, y en este aspecto vale la pena destacar la utilidad del algoritmo de la AEPap que os dejamos en este enlace.  

- Es importante conocer el abordaje integral del insomino infantojuvenil con tres fases: 1) Hábito de vida saludables las 24 hs del día: incluye valorar el vínculo-apego y los estilos de crianza parental (democrático, autoritario, permisivo y negligente), homeostasis melatonina, , reguladores circadianos externos y crononutrición; 2) Terapia personalizada, con cuestionarios de sueño (BISQ para menores de 2,5 años y BEARS para mayores de esa edad); 3) Terapia farmacológica: principalmente con melatonina (pero conociendo bien a quién, cuándo, cómo y cuánto tiempo) y con escasa evidencia en otros productos valorados (triptófano, hierro, antihistamínicos,…). 

- La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño de la ICSD-3 define los tipos de patología: insomnio, alteraciones respiratorias, parasomnias, somnolencia excesiva diurna, alteraciones del ritmo circadiano, alteraciones del movimiento relacionadas con el sueño y otras. 

- El estudio del sueño se puede realizar por distintos medios (diarios de sueño, polisomnografía, poligrafía, actigrafía,...) y cada uno tiene sus indicaciones y sus características que cabe conocer para definir bien a quién y cómo, y cuáles son las ventajas de cada prueba complementaria. Y muy interesante fue conocer las dificultades intrínsecas para realizar la polisomnografía en los más pequeños, donde el papel de la enfermería es crucial y se definió con ese útil acrónimo PATIENCE (Passionate-apasionada, Approachable-accesible, Trustworthy-confiable, Imaginative-imaginativa, Equiped-preparada, Non-judgemente-no juzga, Caring-cariñosa y Effective-efectiva), sin duda, útil para cualquier acto sanitario. 

Formarse bien en sueño es importante, y por ello esa mañana estuvimos en la reunión pediatras de todas las generaciones, con la importancia que los residentes en formación lo conozcan bien desde el inicio.

Protocolos de la sección de Pediatría Interna Hospitalaria del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante

Continuamos compartiendo los protocolos clínico-asistenciales del Servicio de Pediatría del Departamento de Salud Alicante-Hospital General (HGUA), documentos esquemáticos, rigurosos desde el punto de vista científico, útiles desde el punto de vista práctico, y que describen la secuencia del proceso de atención a las principales patologías de atención sanitaria de la infancia y adolescencia.

Hemos trabajado estos protocolos desde las distintas áreas y secciones de especialidad de la Pediatría. Ya hemos compartido en este blog publicamos los protocolos de la sección de Neonatología y de la sección de Oncología y Hematología Pediátrica. Y hoy queremos reseñar los protocolos de la sección de PEDIATRÍA INTERNA HOSPITALARIA. En este enlace podéis revisar los 10 protocolos volcados desde el año 2015 hasta la actualidad.   

Y sirva como ejemplo alguno de estos protocolos que se pueden revisar desde cada hiperenlace: 

- Fluidoterapia de mantenimiento en el paciente pediátrico hospitalizado 

- Tratamiento de la deshidratación y alteraciones electrolíticas en Pediatría 

- Enfermedad de Kawasaki  

- Episodio aparentemente letal  

Como siempre, se han procurando realizar protocolos necesarios, bien por su frecuencia de utilización, bien por su especial dificultad, por su elevada variabilidad en la práctica clínica o por el amplio margen de mejora.

Cine y Pediatría (775) “Paradise is Burning” cuando aparece el maltrato por negligencia

El maltrato infantil se define como cualquier situación o forma de abuso que afecta a un menor de 18 años, y que comprende todo tipo de maltrato físico o afectivo, abuso sexual o cualquier otra índole que pueda perjudicar la salud, el desarrollo o la dignidad del menor. Existen al menos cuatro tipos de maltrato infantil, cada uno con sus propias manifestaciones y consecuencias: el maltrato físico, el maltrato emocional (o psicológico), el maltrato sexual y el maltrato por negligencia (y este último es uno de los más frecuentes). 

El maltrato infantil por negligencia (o abandono infantil) se define como la falta de atención de las necesidades básicas de los menores, como el cuidado de la salud, la educación, la supervisión, la protección frente a los peligros del medio ambiente, la satisfacción de las necesidades físicas básicas (por ejemplo, ropa y alimentos) y el apoyo emocional que puedan resultar en daño real o potencial; es decir, se refiere a la falta de satisfacción de las necesidades básicas de un menor, y que puede manifestarse con malnutrición, ausencias escolares frecuentes y condiciones de vida insalubres o inseguras. 

Y algunas películas de Cine y Pediatría ya han abordado este tema. Y recordamos, por ejemplo, la película estadounidense Matilda (Danny DeVito, 1996), la japonesa Nadie sabe (Hirokazu Koreeda, 2004) y la británica Tideland (Terry Gilliam, 2005), tres visiones desde la visión de tres directores muy diferentes. Porque Matilda se fundamenta el cuento homónimo de Roald Dahl, donde esa inteligente niña de 6 años,  recurrentemente abandonada en el hogar por unos padres desaprensivos y maltratada por la profesora Miss Trunchbull, busca refugio en los libros, en la lectura y en la imaginación. Mientras que Nadie sabe está basada en un hecho real que tuvo lugar en Tokio, la aventura de cuatro hermanos pequeños cuando la madre abandona el hogar, toda una prueba de supervivencia contada con la poesía visual habitual de su director y donde lo más terrible es tener la certeza de que el relato no es un cuento. Y Tideland se comporta como una revisión postmoderna del clásico de Lewis Carroll, "Alicia en el país de las Maravillas", aquí protagonizada por una niña de 9 años hija de drogodependientes, y quien sobrevive a la muerte por sobredosis de ambos progenitores con una mezcla de cruda realidad y alucinante imaginación.   

Y hoy sumamos otra historia de maltrato por negligencia diferente, la que nos regala la película sueca Paradise is Burning (Mika Gustafson, 2023), alrededor de tres hermanas que viven solas en casa con la sombra de los servicios sociales a su alrededor, una oda a la rebeldía desde la libertad impuesta a estas niñas en un film que ha obtenido galardones en varios festivales, entre ellos el premio a la mejor dirección en la sección Orizzonti del Festival de Venecia. Y ya apreciamos que del maltrato infantil no se libra nadie, ni tan siquiera los países del primer mundo, como nos reflejan estos cuatro ejemplos desde Estados Unidos, Japón, Gran Bretaña y Suecia. 

Estamos en un caluroso verano sueco, donde conocemos a estas tres hermanas: Laura (Bianca Delbravo), de 16, Mira (Dilvin Asaad), de 13, y Steffi (Safira Mossberg), de 7 años. Viven en un piso sin la tutela de ningún adulto, sus padres no aparecen por ningún lado. Las tres van al colegio y más o menos están atendidas con el apoyo entre ellas, se buscan la vida para conseguir algo de dinero o comida, lo que incluye robar en supermercados o colarse en casas ajenas. Todo lo que hacen estas tres hermanas viviendo solas, tanto en casa como en el colegio, es pura supervivencia, pero también se divierten con su grupo de amistades, muchos de ellos con dificultades también, entre las que vemos alguna adolescente embarazada. Y fuman, beben y bailan al son de la conocida bachata “Obsesión” de la agrupación musical Aventura. Pero su aventura es sobrevivir. Y entonces llega una llamada de teléfono: “Llamo de los Servicios Sociales, ¿está tu madre en casa?”. 

Tras esa llamada buscan a una tía que es feriante: “¿No habrás hablado últimamente con mamá?”. Pues no quieren que los Servicios Sociales descubran que viven solas y se les envíe a un centro de menores. Y Laura, que es la mayor y cuida de sus hermanas, busca a alguien que quiera hacerse pasar por su madre. Y de ahí surge una especial amistad entre Laura y Hannah (Ida Engvoll), una vecina, quien le pide que le enseñe a entrar en las casas y se pasean por ellas, disfrutando de todo, sin robar, en lo que es una extraña relación. 

Las interpretaciones de las tres hermanas son brillantes, sobre todo la mayor, quien logra adoptar el rol de madre protectora de sus dos hermanas, combinando la adolescencia alegre con la madurez. Y tiene que hacerse fuerte delante de ellas y protegerlas. Y es así que la directora Mika Gustafson dibuja un retrato social sobre el abandono parental y la sororidad fraternal. Y donde cada una de las tres hermanas buscan esos referentes paternales que no tienen en el exterior e intenta encontrarse a sí misma más allá de la cruda realidad que les ha tocado vivir: Laura en Hannah, Mira en un adulto al que le gusta el karaoke, y a la pequeña Steffi en los perros y esa amiguita que encuentra. 

Y esta película inconclusa finaliza con el baile de las tres hermanas al son de la canción “Sabali (Paciencia)” del grupo de Mali, Amaodou & Mariam. Un final esperanzador para este particular coming of age sobre las retos de la infancia y adolescencia en la que tres hermanas afrontan su dura realidad con mucha imaginación y no pocas dificultades. Porque el paraíso de la infancia y adolescencia arde y se destruye cuando el maltrato por negligencia aparece al desaparecer las figuras de los progenitores, esos padres y madres tan necesarios.

 

Libro "Medicina Basada en la Evidencia", nuestro legado

Hace ya más de dos décadas que se constituyó lo que es el actual Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Y fue en el año 2005 cuando nació nuestro producto estrella, la revista Evidencias en Pediatría, la primera revista exclusivamente electrónica de España y la única que pervive con el objetivo exclusivo de la Medicina basada en pruebas, más conocida como Medicina basada en la Evidencia (MBE). 

Un largo recorrido de artículos valorados críticamente, fundamentos en MBE, revisiones sistemáticas y metanálisis, guías de práctica clínica, documentos de consenso, congresos nacionales e internacionales, y reuniones de grupo y formación. Y fue en el año 2012 cuando comenzamos a pensar en la posibilidad de elaborar un libro alrededor de la MBE, con todo lo aprendido y lo elaborado de cosecha propia en el camino, y ello se fundamentaba en varios puntos: 1) porque la MBE es una realidad en la cultura médica del siglo XXI, cuya correcta aplicación se relaciona con un mayor rigor en la metodología de  investigación y en una práctica clínica más efectiva, eficiente, segura y con una reducción de la variabilidad injustificada de la misma; 2) porque la MBE es una necesidad, cuya metodología de trabajo es un paradigma apoyado desde instituciones docentes y gubernamentales; y 3) porque aunque existe algún libro de MBE clásico, existe un margen para actualizar temas bajo nuestra experiencia de dos décadas, con fundamentos teóricos, pero con una perspectiva eminentemente práctica. 

Un reto importante que volvimos a retomar en el año 2022 y que, tras dos intensos años de trabajo, ya ha sido una realidad. Pues ayer, 5 de noviembre, la AEP y AEPap acaban de lanzar la edición del libro electrónico titulado “Medicina Basada en la Evidencia” y bajo el subtítulo de “Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. 

Un libro editado con la habitual destreza y buen gusto por Lúa Ediciones 3.0 y que en sus 780 páginas nos devuelve un total de 72 capítulos divididos en siete secciones: 

1.- Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia: 7 capítulos. 

2.- Diseños metodológicos: 16 capítulos. 

3.- Medidas epidemiológicas: 7 capítulos. 

4.- Guías para la elaboración y herramientas de valoración de documentos científicos: 10 capítulos. 

5.- Lectura crítica de documentos científicos: 10 capítulos. 

6.- Estadística básica: 18 capítulos. 

7.- Herramientas y calculadoras epidemiológicas: 4 capítulos. 

Cada capítulo incluye tres preguntas de autoevaluación (que se desarrollan al final del texto). Y también incorpora un Glosario de términos (y abreviaturas) y un Índice analítico. 

En la reciente reunión anual de Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia pudimos revisar el recorrido de elaboración de este proyecto que, para los que comenzamos este camino conjunto, allá en los inicios del siglo XXI, es un legado. Un legado que las nuevas generaciones actualizaran en los siguientes años. Y no será tarde, pues en breve habrá que incorporar el lugar que la inteligencia artificial (IA) va a ocupar en la investigación biomédica. Os dejamos abajo esta presentación. 

Pero lo más importante, en este enlace os dejamos el acceso al libro "Medicina Basada en la Evidencia. Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. Esperamos que sea de utilidad para mejorar la práctica clínica (de pediatras o de cualquier profesional sanitario).

También podéis encontrar el libro en la web de la AEP, AEPap y de la propia revista Evidencias en Pediatría.

 

Pasado, presente y futuro de la “evidencia” en Pediatría

Es un placer repetir anualmente la reunión anual del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). De ello hemos dado cuenta en años anteriores (2023, 2022, etc.) y, como siempre, se organiza con dos partes claras: en la tarde del viernes sesiones de carácter formativo y docente para el equipo, en la mañana del sábado sesiones de gestión del grupo y de la revista Evidencias en Pediatría, el medio de difusión principal del trabajo de este CT-PBE.   

Una reunión que este año tenía un valor muy especial por la pérdida en los últimos tres meses de tres compañeros y amigos que han tenido una relación más o menos importante con nuestro CT-PBE y con la revista Evidencias en Pediatría: el Dr. Alfredo García-Alix, neurólogo neonatal casi universal, colaborador y quien siempre nos mostró su afectó como grupo de trabajo, el Dr. Julios Ramos Lizana, neuropediatra en Almería, y el Dr. Leo Perdikidis, pediatra de atención primaria en Madrid, quien estuvo a nuestro lado en todo momento. Y por él y por sus raíces griegas, la cena de confraternidad del CT-PBE en la noche del viernes fue en un restaurante griego de la capital.   

a) Sesiones formativas. 

Dos temas acapararon las sesiones: 1) sin duda, la parte esencial es la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en el proceso búsqueda de información, valoración crítica de documentos e investigación, y profundizando en el uso eficiente de Chat GPT; 2) aspectos prácticos de la Medicina basada en la evidencia, en este caso sobre la importancia clínica de los resultados de investigación. 

b) Sesiones de gestión, donde se han analizado todos los aspectos importantes alrededor del CT-PBE: 

- De la revista Evidencias en Pediatría se comentaron aspectos como la revisión por pares, los nuevos temas a desarrollar en la sección Fundamentos en MBE (de nuevo con la IA como estrella en el futuro), las estadísticas de visibilidad y difusión de la revista y la colaboración con otras sociedades (principalmente AEP y AEPap), comités (con la reciente colaboración con Continuum) y revistas (principalmente con RPAP y FAPap, y actualmente con el próximo monográfico en Anales de Pediatría). Clave ha sido también el valor de los nuevos y jóvenes integrantes del CT-PBE, verdaderos artífices de la continuidad de este Comité que ha cumplido ya las dos décadas y donde los que comenzamos el camino deberemos ir dejando paso a las nuevas generaciones. 

- Se dedicó un capítulo especial a lo que ha sido el gran reto de este CT-PBE durante los dos últimos años y que ya es una realidad: el libro “Medicina Basada en la Evidencia (lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento)”, un texto con siete secciones, 72 capítulos y casi 800 páginas donde se condensa la esencia de nuestro bagaje como grupo interesado en la investigación fundamentada en las mejores pruebas científicas y su aplicabilidad a la práctica clínica durante todos estos años de trabajo conjunto entre pediatras de España e Hispanoamérica. Pero en su inauguración oficial tendremos oportunidad de profundizar en este reto conseguido, un verdadero legado del CT-PBE para las nuevas generaciones. 

Evidentemente el CT-PBE sigue adelante… y con la fuerza del conjunto, de los que seguimos, de los que se incorporan y, también, de los que ya no están con nosotros. Pero que no olvidaremos con esa fórmula que creamos hace muchos años, mucho más que unas siglas. Allí donde la MBE (medicina basada en la Evidencia) se ha visto muy bien acompañada de la MBA (medicina basada en la Amistad), la MBI (medicina basada en la Ilusión por los retos), de la MBO (medicina basada en el Orgullo por el trabajo bien hecho) y la MBU (medicina basada en la Unidad, pese a la diversidad de entornos profesionales y de países). 

Una reunión que ha condensado el pasado, presente y futuro del CT-PBE. 

Cine y Pediatría (774) “Club Zero” y su alimentación consciente

“Esta película contiene escenas de control del comportamiento relacionado con trastornos alimenticios que pueden herir la sensibilidad de algunos espectadores”. Con este cartel al inicio del film se nos avisa de lo que se deviene en este reciente film austriaco que no dejará indiferente: Club Zero (Jessica Hausner, 2023). Y en la primera escena aparece un grupo de siete alumnos adolescentes sentados en círculo con un uniforme similar (jersey amarillo, pantalón corto caqui y calcetines azules) y que hablan de sus experiencias frente a esta profesora, Miss Novak (Mia Wasikowska), la nueva profesora de nutrición de un internado de élite: “Mis padres hacen una dieta paleo. Dicen que es muy sana. Y me gustaría hacer algo así”, “Proteger el medio ambientes es muy importante para mí. La alimentación consciente contribuiría a reducir el calentamiento global limitando el consumo de carne, por ejemplo”, “Quiero reducir mi grasa corporal para mejorar mi forma física. Hago deporte, por eso necesito cuidar mi cuerpo”, “Para mí, este curso trata sobre el autocontrol. Los países ricos como el nuestro sufren un exceso de oferta de alimentos, así que debemos controlar lo que comemos”, “Yo vi un vídeo sobre la reducción de estrés basada en el mindfulness y creo que la alimentación consciente es algo similar”, “Una alimentación sana es esencial para un estilo de vida sostenible. Y para mí es algo importante”, “Elegí esta clase para subir mi nota media y poder conseguir la beca”. Y tras esta ronda, el propio comentario de Miss Novak: “Bueno, apuntaros a esta clase ha sido una buena decisión. La alimentación consciente os ayudará a conseguir lo que mencionáis. Os permitirá contribuir a salvar el planeta, mejoraréis vuestra forma física, optimizaréis el autocontrol y podréis subir vuestra nota media. Veamos, ¿cómo creéis que adquirimos conciencia comiéndonos una tableta de chocolate? Vamos, quien quiere empezar…” Y ahí empieza todo en este internado de élite y en sus familias bien acomodadas que viven en casas de diseño en idílicos lugares. Un guion aderezado con una banda sonora con toques tan inquietantes como la propia historia, en una película que optó a la Palma de Oro en Cannes y en otros festivales. 

De esos siete alumnos, cinco tienen especial protagonismo: Ragna, gimnasta; Fred, bailarín de danza y diabético; Elsa, buena pianista y bulímica; Ben, el más preocupado por sus notas y su beca, el único que no es de familia acomodada y el que más dudas tiene sobre lo que acaece; y Helen. Y a partir de ahí prosiguen las reuniones en grupo circular contando sus experiencias y las preguntas de la profesora: “¿Alguna otra razón por la que deberíamos comer menos?” Y les explica cómo la alimentación consciente activa el mecanismo de autofagia y limpieza del cuerpo, además de explicarles la maravilla de que puede curar enfermedades y alargar la vida entre 10 y 20 años… Comienzan los retos, como comenzar con la monodieta basada en plantas, es decir, comer un solo alimento en cada ocasión, a ser posible solo verduras; y junto a ello los movimientos de inspiración y expiración al comer, las posturas yoguis de concentración y los nuevos mensajes: ”Cuanto más despacio comes, menos comida necesitas”. 

Rápidamente, Miss Novak establece un estrecho vínculo con varios de sus alumnos, sin que el resto de sus profesores ni sus propios padres se dén cuenta de lo que está ocurriendo. Y consigue convencerles a que pasen de la monodieta a un segundo nivel y evitar comer con autodisciplina. Y Elsa comenta: ”Estoy feliz. Si no como, no tengo que vomitar”, y Fred les dice: “Yo ya no tengo que pincharme insulina”, hasta que llega a la cetoacidosis y su ingreso inconsciente en la unidad de cuidados intensivos. 

Y en el último tercio de la película se producen las contradicciones y tensiones con las familias, que comienzan a sentir que están manipulando a sus hijos, en los que ven sus cambios físicos y de comportamiento, junto a las ideas infundidas sobre los riesgos en la salud, sociales y ecológicos de la comida actual. Y en el camino algunas escenas no fáciles de ver, tal como se nos advirtió al inicio del film. Y cuando Miss Novak es expulsada del colegio, la reacción de esos alumnos aún es más paradójica, hasta integrarse en el Club Zero de la profesora. Y esa nota escrita en la propia celebración de Navidad, bajo los acordes de una canción navideña: “Y por favor, no os sintáis culpables. Ahora estoy mucho mejor. Estoy en un lugar mejor. En un mundo mejor. Hasta siempre. No es culpa vuestra”. Y con esa imagen final para el recuerdo, una última cena muy particular,... porque algo final es una cuestión de fe. Como la fe con la que abordar la filmografía de esta directora austriaca, que ya nos ha dejado obras como Lovely Rita (2001), Lourdes (2009), Amour Fou (2014) y Little Joe (2019). 

¿Pero es Club Zero ficción o realidad? Lo que es realidad es que existe la alimentación consciente (también conocida como mindful eating), que consiste en aplicar la atención plena o mindfulness al acto de comer, poniendo atención e intención a la experiencia de pensamientos, emociones, sensaciones físicas y conductas que tienen lugar antes, durante y después del acto de comer. Y esta información se encuentra en internet: “En nuestra historia de aprendizaje, incorporamos patrones disfuncionales de relación con la comida, otorgando al comer el poder de cubrir necesidades ajenas al hambre. Cualquiera puede identificar experiencias en las que haya comido por aburrimiento, por soledad, por insistencia del entorno, o, sencillamente, porque hay comida en el plato. Los estilos de ingesta, que son disparadores de la conducta de comer y que no tienen relación con las señales interoceptivas de hambre y saciedad, están detrás de gran parte de las conductas relacionadas con el acto de comer. Hay tres estilos de ingesta: el restrictivo, relacionado con la mentalidad de dieta, de prohibición, de escasez y que es insostenible a medio y largo plazo, ya que la restricción de algunos tipos de alimentos suscita el deseo de consumirlos; el emocional, que consiste en tratar de gestionar las emociones a través de la ingesta de alimentos; y el comer externo, que se da cuando el deseo de comer se dispara por señales que están fuera de nosotros mismos, tales como la presencia de alimentos, olores, colores, etc. Los estilos de ingesta no son un problema en sí mismos, la verdadera cuestión es la gran desatención y desconexión con las señales del propio cuerpo. La Alimentación Consciente propone un modelo desde el que la relación con la comida esté basada en la atención a las propias señales internas, equilibrando tres fuerzas fundamentales: la satisfacción, entendida como el placer y el bienestar, el cuidado, entendido como la atención a las propias necesidades físicas, psicológicas, emocionales y sociales, y la salud”. 

Por tanto, Club Zero no es una distopía, es una realidad ficcionada. Y es mucho más que una película que versa sobre la docencia y la relación profesores y alumnos. Porque cualquier tema sobre los trastornos de la conducta alimentaria es un argumento importante. Sea de forma inconsciente o consciente.